TACE聯(lián)合熱消融治療中小肝癌24例

TACE聯(lián)合熱消融治療中小肝癌24例

王斌, 付守忠, 戴鋒, 王曉維, 丁葦, 沈建東

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 介入科, 江蘇 南通, 226001)

關(guān)鍵詞:肝癌; TACE; 射頻消融; 微波消融

原發(fā)性肝癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)是首選的非手術(shù)治療方法，但因單純TACE術(shù)有腫瘤壞死不完全、栓塞后刺激病灶邊緣腫瘤血管再生、栓塞易受肝功能影響以及少血供腫瘤治療效果不佳等局限性，必須聯(lián)合其他非手術(shù)治療方法。本研究回顧性分析2012年1月—2014年12月本院收治的24例中小肝癌患者的臨床資料，實(shí)施TACE聯(lián)合射頻(RFA)或微波(PMCT )消融治療，觀察治療效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

本組24例患者，男21例，女3例，年齡34～76歲，平均56.8歲。經(jīng)B超、CT或MRI明確病灶36枚，病灶直徑0.5～5.0 cm, 所有患者均經(jīng)至少一次TACE治療后行熱消融治療。納入本組研究的肝細(xì)胞性中小肝癌標(biāo)準(zhǔn): ① 患者有乙型肝炎肝硬化病史、血清甲胎蛋白(AFP)升高及2種以上影像學(xué)典型表現(xiàn)或經(jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)原發(fā)性肝癌患者; ② 單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm, 或多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，而且最大直徑≤3 cm, 無(wú)明顯大血管、膽管浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移; ③ 由于高齡、嚴(yán)重肝硬化、病灶位置或患方主觀拒絕等因素限制外科手術(shù)治療患者。

所有病例均先行肝動(dòng)脈造影，必要時(shí)加腸系膜上動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等造影，明確肝內(nèi)腫瘤數(shù)目、大小、血供情況等，使用微導(dǎo)管采用超選技術(shù)進(jìn)行化療栓塞治療(奧沙利鉑100～150 mg+吡喃阿霉素40～60 mg加入超液化碘油3～10 mL)。術(shù)后予護(hù)肝、保護(hù)胃黏膜及對(duì)癥、支持治療。后經(jīng)B超或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺肝癌RFA或PMCT術(shù)，結(jié)合CT平掃片根據(jù)病灶位置、形狀、毗鄰組織等，采用RITA射頻系統(tǒng)或VISON微波系統(tǒng)治療。具體方法：術(shù)前鹽酸嗎啡10 mg肌注，血凝酶1 U靜脈推注，連接心電監(jiān)護(hù)。仰臥或俯臥于檢查床上，B超或CT定位確認(rèn)進(jìn)針的方向、角度及深度。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因2～5 mL局部麻醉，經(jīng)皮經(jīng)肝將消融穿刺針穿刺入腫瘤內(nèi)部。根據(jù)腫瘤大小、病灶多少、腫瘤位置等因素確定消融參數(shù)，包括消融層面的選擇、消融的范圍、功率、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間等。治療結(jié)束后行針道消融預(yù)防針道轉(zhuǎn)移及出血。術(shù)后常規(guī)胸、腹部CT掃描，觀察病灶消融情況及有無(wú)氣胸、腹腔出血等并發(fā)癥。術(shù)后予止血、預(yù)防感染、護(hù)肝、支持、對(duì)癥治療。

患者出院后隨訪、療效評(píng)價(jià)及后續(xù)治療隨訪前3～6個(gè)月，每1個(gè)月至1個(gè)半月復(fù)查1次CT或MRI、肝功能、AFP等；病灶保持穩(wěn)定者，每3個(gè)月復(fù)查1次。采用CT或(和)MRI增強(qiáng)掃描，評(píng)價(jià)有無(wú)存在活動(dòng)病灶。對(duì)于CT或(和)MRI增強(qiáng)掃描未見(jiàn)異常強(qiáng)化但AFP持續(xù)增高者采用肝動(dòng)脈造影檢查。對(duì)于病灶內(nèi)部及周邊未見(jiàn)強(qiáng)化病灶，AFP逐步下降甚至恢復(fù)正常，視為病灶控制穩(wěn)定；對(duì)于病灶內(nèi)部或周邊出現(xiàn)不均勻或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，AFP增高者，考慮病灶殘留或復(fù)發(fā)；對(duì)于CT或(和)MRI 增強(qiáng)掃描肝臟非原病灶區(qū)域異常強(qiáng)化、AFP增高及肝動(dòng)脈造影檢查見(jiàn)腫瘤染色者，視為新發(fā)病灶；對(duì)于殘留、新發(fā)病灶根據(jù)病情酌情再次行TACE聯(lián)合RFA、PMCT等方法治療。

2結(jié)果

15例患者行TACE術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)碘油沉積欠佳，術(shù)后10 d左右聯(lián)合熱消融治療；3例患者CT或(和)MRI 隨訪發(fā)現(xiàn)仍有殘余活動(dòng)性病灶，再次行熱消融治療；9例患者術(shù)后1～3個(gè)月CT或(和)MRI復(fù)查病灶控制穩(wěn)定，聯(lián)合熱消融序貫治療。所有患者共治療36個(gè)病灶，18次射頻消融，10次微波消融，行TACE及RFA、PMCT治療成功率100%。24例患者AFP陰性者12例，治療后AFP明顯下降10例，AFP增高2例。

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，16例患者(66.7%)肝內(nèi)病灶經(jīng)TACE及消融治療后，隨訪期內(nèi)，肝內(nèi)未見(jiàn)殘留及復(fù)發(fā)，其中1例肝內(nèi)病灶控制良好，但出現(xiàn)腹腔及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，AFP持續(xù)增高至19 000 ng/mL; 7例患者(29.17%)出現(xiàn)肝臟新復(fù)發(fā)灶，其中4例再次行TACE及熱消融治療后病灶獲得穩(wěn)定，2例患者再次治療后肝內(nèi)病灶仍有活性，AFP>1 000 ng/mL; 另外1例患者出現(xiàn)散在多發(fā)復(fù)發(fā)灶，AFP升高至46 330.22 ng/mL, 經(jīng)TACE聯(lián)合口服索拉菲尼治療后病灶獲得控制，AFP降至正常；1例患者肝內(nèi)病灶經(jīng)TACE及消融治療后，原病灶邊緣出現(xiàn)復(fù)發(fā)，經(jīng)2次TACE及一次PMCT治療后肝內(nèi)病灶控制，但AFP持續(xù)增高，第二胸椎轉(zhuǎn)移瘤，后行胸椎轉(zhuǎn)移瘤放射性粒子植入術(shù)。至目前為止所有患者均生存，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

目前臨床上對(duì)于中晚期肝癌多采用TACE聯(lián)合各種局部消融技術(shù)治療[1-2]。

消融方法種類繁多，主要包括化學(xué)消融及物理消融2大類。射頻、微波是目前臨床上常用的物理消融方法。射頻消融侵襲性小、操作簡(jiǎn)單、療效肯定，為肝癌治療開(kāi)辟了新的途徑[3]。微波消融微創(chuàng)、安全、療效確定，現(xiàn)被越來(lái)越廣泛地用于治療肝癌[4]。有研究[5]報(bào)道, RFA和PMCT治療肝癌的局部和遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥比較無(wú)顯著差異，具有同等的臨床價(jià)值，在臨床應(yīng)用中均有良好的安全性和有效性。姚紅響等[6]報(bào)道59例中小肝癌患者共治療80枚病灶，行TACE和RFA序貫治療技術(shù)成功率100%，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，21例患者有病灶殘余，再次行RFA或序貫治療，3例再次聯(lián)合放射性125I粒子植入治療后，病灶控制良好。何文等[7]報(bào)道用微波消融配合TACE治療，可明顯提高腫瘤的壞死率，達(dá)到良好的治療效果。本研究選用射頻或微波的治療經(jīng)驗(yàn): ① 對(duì)于直徑>3 cm的腫瘤，因微波消融范圍較廣，一般選擇微波消融; ② 微波消融受血流灌注的影響較小，鄰近大血管的腫瘤選擇微波消融; ③ 射頻消融的適形性更好，消融鄰近危險(xiǎn)臟器的腫瘤時(shí)，選擇射頻消融。程洪濤等[8]分析TACE聯(lián)合消融治療肝癌療效的影響因素，發(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑是影響療效的重要因素，其他因素還包括腫瘤毗鄰肝臟臟面，腫瘤多發(fā)等。

為達(dá)到更好治療效果，使患者盡可能獲益，在TACE聯(lián)合熱消融的肝癌病例選擇上，本研究將腫瘤最大徑≤5 cm且腫瘤數(shù)目≤3個(gè)的病例納入選擇范圍。TACE治療過(guò)程中尋找可能的側(cè)枝血管，使用微導(dǎo)管對(duì)腫瘤病灶行超選擇栓塞。對(duì)于直徑在3 cm以下的腫瘤病灶單個(gè)位點(diǎn)消融，消融范圍超過(guò)腫瘤邊緣10 mm, 直徑在3～5 cm的病灶，行多位點(diǎn)重疊消融以完全覆蓋腫瘤，消融結(jié)束后針道消融預(yù)防轉(zhuǎn)移。本研究納入治療組24例患者，20例患者(83.33%)肝內(nèi)病灶經(jīng)TACE及消融治療后，隨訪期內(nèi)肝內(nèi)未見(jiàn)殘留及復(fù)發(fā)，4例出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)再次行TACE及熱消融治療后病灶獲得穩(wěn)定，1例患者經(jīng)聯(lián)合口服索拉菲尼治療后肝內(nèi)病灶獲得控制，AFP降至正常，總體治療效果滿意，腫瘤完全消融率比相關(guān)報(bào)道[8]略高，分析原因可能與嚴(yán)格選擇合適病例，盡可能充分栓塞及完全消融有關(guān)。治療過(guò)程中本研究亦注意到如果經(jīng)TACE及熱消融治療后肝癌病灶仍反復(fù)復(fù)發(fā)，必須考慮其他如口服靶向藥物索拉菲尼等其他治療手段[9-10]。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:2015-08-16

中圖分類號(hào):R 735.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-094-02DOI: 10.7619/jcmp.201521028