前循環(huán)動脈瘤的顯微手術(shù)處置策略

前循環(huán)動脈瘤的顯微手術(shù)處置策略

秦洪, 程誠, 王鴻生, 齊文濤, 王慶豐, 武永康

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 揚州, 225000)

關(guān)鍵詞:前循環(huán)動脈瘤; 顯微手術(shù); 處置策略

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科疾病中高致死率、高致殘率的疾病，治療措施主要有顯微手術(shù)和介入治療。對于寬頸動脈瘤、血泡樣動脈瘤、漏斗樣動脈瘤，介入治療往往難度較大，治療費用較高，臨床仍以手術(shù)治療為主[1]。寬頸動脈瘤一般指瘤頸大于4 mm或瘤頸/瘤體橫徑大于1/2的動脈瘤。寬頸動脈瘤顯微手術(shù)相對難度較大，極易夾閉不全或頸部撕裂出血或術(shù)后載瘤動脈狹窄，特別是不規(guī)則寬頸合并瘤頸部血泡樣隆起的動脈瘤，術(shù)中夾閉時極易破裂出血，術(shù)后易復(fù)發(fā)。Sharma BS等[2]報道，寬頸巨大動脈瘤瘤腔通常存在血栓和瘤壁的鈣化，手術(shù)時并不能完全消滅瘤腔，存在高并發(fā)率。本文回顧性分析和總結(jié)本院手術(shù)治療的75例前循環(huán)頸動脈瘤的臨床資料和體會，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

2009年1月—2012年12月本院共有75例前循環(huán)動脈瘤患者接受手術(shù)治療，其中男32例，女43例；年齡22～76歲，平均年齡49歲；病程6 h～20 d; 根據(jù)Hunt-Hess分級法：0級2例，Ⅰ～Ⅱ級46例, Ⅲ級21例, Ⅳ級6例。

所有患者入院后檢查頭顱CT，除2例未破動脈瘤患者外，其他均有蛛網(wǎng)膜下腔出血(其中5例合并顱內(nèi)血腫)。術(shù)前均行頭顱DSA提示前循環(huán)動脈瘤，其中前交通動脈瘤33個，大腦前動脈瘤2個，大腦中動脈瘤23個，后交通動脈瘤19個，脈絡(luò)膜前動脈瘤1個，眼動脈動脈瘤1個，共計79個動脈瘤；一般動脈瘤50個，瘤頸大于4 mm者20個，最大11 mm; 瘤頸/瘤體橫徑大于1/2的動脈瘤5個，2例水泡樣動脈瘤，漏斗樣動脈瘤2個。動脈瘤內(nèi)有血栓者2個，動脈粥樣硬化者5個；單側(cè)單個動脈瘤70例，單側(cè)兩個動脈瘤2例，鏡像動脈瘤2例，雙側(cè)五個動脈瘤1例 。影像學(xué)提示寬頸動脈瘤，介入治療困難，經(jīng)家屬考慮，選擇顯微手術(shù)治療。

所有患者的手術(shù)方式均采用翼點或擴大翼點入路。術(shù)中先暴露載瘤動脈再分離動脈瘤，臨時阻斷載瘤動脈近端，使用不同的方法夾閉動脈瘤。前循環(huán)動脈瘤75例：行單純動脈瘤夾閉者55例，動脈瘤頸部電凝塑形+夾閉者10例，動脈瘤切開取栓+夾閉者2例，球囊輔助動脈瘤夾閉術(shù)1例，動脈瘤載瘤動脈塑形者2例，行動脈瘤電凝+包裹者4例，行動脈瘤切除者1例。

2結(jié)果

75例患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間6～24月，平均13.5月。痊愈者60例，GOS評分15分；輕-中殘者8例，GOS評分9～14分，其中言語障礙者5例，肢體偏癱者3例，經(jīng)康復(fù)半年后完全好轉(zhuǎn)；重殘者4例，GOS評分3～8分，自動出院后，術(shù)后顱內(nèi)感染死亡1例，6個月后2例因多器官功能衰竭死亡，死亡共計3例。8例動脈瘤手術(shù)后出現(xiàn)腦積水，行腦室腹腔分流術(shù)后治愈。

3討論

寬頸動脈瘤患者中，少部分患者可以行單純動脈瘤夾閉而治愈，但術(shù)中要選擇非常合適的動脈瘤夾，對顯微手術(shù)技術(shù)要求高，防止動脈瘤夾閉不全[3-4]; 動脈瘤頸部電凝塑形+夾閉術(shù)是動脈瘤手術(shù)中常用的技術(shù)，適用于頸部較寬，而且頸部合并小泡者，直接夾閉易導(dǎo)致動脈瘤頸部撕裂出血，先行動脈瘤頸部電凝塑形，電凝塑形是手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，此方法針對血泡要特別小心，術(shù)中先臨時阻斷載瘤動脈，低電流電凝動脈瘤頸部，使其緩慢皺縮，待頸部縮窄成型后再予夾閉。

動脈瘤切開取栓+夾閉術(shù)適用于動脈瘤較大、頸部較寬而且囊內(nèi)有血栓的患者，如果直接夾閉動脈瘤，可因為血栓的影響，導(dǎo)致載瘤動脈狹窄或動脈瘤夾閉不全，術(shù)中先阻斷載瘤動脈，切開動脈瘤取栓后再行夾閉，或先臨時夾閉動脈瘤，再切開動脈瘤取栓，最后調(diào)整動脈瘤夾，也可達到完全夾閉動脈瘤而不影響載瘤動脈。球囊輔助動脈瘤夾閉術(shù)(雜交手術(shù))適用于瘤頸部很寬巨大動脈瘤，預(yù)計早期暴露分離動脈瘤時，動脈瘤極易破裂，先預(yù)置球囊輔助，阻斷載瘤動脈，再行動脈瘤夾閉，可預(yù)防術(shù)中動脈瘤早期破裂。Sandro Rossitti[5-6]報道球囊輔助技術(shù)在夾閉時能夠起到預(yù)防瘤體擴張和破裂出血，尤其在大腦中動脈瘤時優(yōu)勢比較明顯。動脈瘤載瘤動脈塑型術(shù)適用于動脈瘤頸部很寬，載瘤動脈血管壁往往是動脈瘤的一部分，一般動脈瘤夾無法直接夾閉者，需選用跨血管夾進行載瘤動脈成型，或選用一個或多個合適動脈瘤夾平行于載瘤動脈進行載瘤動脈成型。動脈瘤電凝+包裹術(shù)適用于相對寬頸，動脈瘤較小，例如漏斗樣、錐形突起或小血泡樣動脈瘤，瘤壁有一定厚度，無法直接夾閉者，術(shù)中先阻斷載瘤動脈，低電流電凝動脈瘤頸部，使其緩慢皺縮，再用棉絲及止血紗布包裹，注意包裹的棉絲不可全覆蓋，要留有網(wǎng)眼，便于纖維絲刺激動脈瘤壁誘發(fā)增生。動脈瘤切除術(shù)適用于動脈末端動脈瘤，動脈瘤大而有明顯占位效應(yīng)，考慮切除動脈瘤后對腦組織血供無明顯影響者，可直接切除動脈瘤。顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)適用于巨大梭形復(fù)雜動脈瘤，無法采用以上方法夾閉者，只能行顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)。Eun Kyung Park, M.D等[7]報道15例高流量的復(fù)雜血泡樣動脈瘤，通過緊急采用搭橋術(shù)[7-8]。

絕大部分寬頸動脈瘤在分離和夾閉前均要先臨時阻斷載瘤動脈近端，待瘤內(nèi)壓力降低后再進行手術(shù)操作，作者的經(jīng)驗是阻斷時間5～15 min, 平均8 min, 在臨時阻斷前15 min用甘露醇250 mL+地塞米松10 mg+維C 2.0 g快速靜滴，以增加腦組織對缺血缺氧的耐受性。Hamit Zafer KARS等[9]研究證明，術(shù)中采用臨時載瘤動脈瘤阻斷能有效降低術(shù)中出血，便于瘤體夾閉。動脈瘤夾閉后用罌粟堿棉片濕敷載瘤動脈10 min, 或者用罌粟堿灌注，防止血管痙攣。Singla N等[10-11]報道對于罌粟堿的使用提出最佳罌粟堿灌注劑量和濃度分別為20 mL和0.4%。在血管阻斷的時間上，作者的阻斷時間平均為8 min, 后循環(huán)阻斷時間短于前循環(huán)，越靠近血管末端，阻斷的時間越短，次數(shù)越少。大腦中動脈因側(cè)支循環(huán)少，盡可能減少阻斷時間。左側(cè)大腦中動脈阻斷時間過長后，患者術(shù)后可引起嚴重的認知障礙。手術(shù)中盡可能保全回流靜脈和穿支動脈，回流靜脈損傷后可引起術(shù)后腦腫脹，穿支動脈損傷后可引起腦梗死，從而引起嚴重的并發(fā)癥。

對于顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的手術(shù)時機的選擇，首先考慮手術(shù)夾閉破裂動脈瘤，如果能不增加過多損傷的情況下，可考慮同期夾閉未破動脈瘤。鏡像動脈瘤一般要先處理破裂動脈瘤，分期處理未破裂動脈瘤。而顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫患者病情危重,早期夾閉動脈瘤,清除血腫,效果良好[12]。對于未破動脈瘤，大部分考慮觀察、隨診、定期復(fù)查，但是如果血管造影提示動脈瘤呈分葉狀、動脈瘤頂部不規(guī)則、動脈瘤體部或頂部有血泡樣改變，此時動脈瘤需要手術(shù)治療。

參考文獻

[1]Suzuki Sk, Kurata A, Yamada M, et al. Outcomes analysis of ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms treated by endosaccular embolization and surgical clipping[J]. Interventional Neuroradiology, 2011, 17: 49.

[2]Sharma B S, Gupta A, Ahmad F U, et al. Surgical management of giant intracranial aneurysms[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2008, 110: 674.

[3]許百男. 顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的手術(shù)治療[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2001, 3: 72.

[4]林軍, 魏學(xué)忠, 梁國標, 等. 129例顱內(nèi)大型和巨大型動脈瘤的顯微手術(shù)治療[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2011, 10: 53.

[5]Sandro Rossitti. Intra-Aneurysmal Balloon inflation as an Aid to Endovascular Wide-Necked Cerebral Aneurysm Coiling[J]. J Clin Neuroradiol, 2007, 2: 127.

[6]Ishikawa T, Mutoh T, Nakayama N, et al. Universal external carotid artery to proximal middle cerebral artery bypass with interposed radial artery graft prior to approaching ruptured blood blister-like aneurysm of the internal carotid artery[J]. J Neurol Med Chir, 2009, 49: 553.

[7]Eun K P, Jae S A, Do H K, et al. Result of extacranial-intracranial bypass surgery in the treatment of complex intracranial aneurysms: outcome in 15 Case[J]. J Korean Neurosurg Soc,2008, 44: 228.

[8]佟小光. 顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤搭橋孤立術(shù)療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2012, 12: 26.

[9]Kars H Z, Gurelik M. Clipping of large and giant aneurysms of anterior circulation[J]. J Turkish Neurosurgery, 2011, 21: 53.

[10]Singla N, Mathuuriya S N, Mohindra S, et al. Severe hypotension with intracisternal application of papaverine after clipping of an intracranical aneurysm[J]. Surg Neurol, 2009, 72: 770.

[11]Pennings F A, Albrecht K W, Muizelaar P, et al. Abnomal responses of the human cerebral microcirculation to papaverin during aneurysm surgery[J]. Stroke, 2009, 40: 317.

[12]張清平, 陳建良, 馮文峰, 等. 前循環(huán)動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫的顯微手術(shù)治療[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2014, 2: 118.

通信作者:武永康, E-mail: yzwyk@163.com

收稿日期:2015-08-05

中圖分類號:R 543

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-084-02DOI: 10.7619/jcmp.201521023