成人細(xì)菌性肝膿腫的抗感染治療要點(diǎn)與進(jìn)展

虞勝鐳，翁心華

成人細(xì)菌性肝膿腫的抗感染治療要點(diǎn)與進(jìn)展

虞勝鐳，翁心華

作者單位：200040上海市復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染病科

【關(guān)鍵詞】細(xì)菌性肝膿腫；抗感染治療；進(jìn)展

Antimicrobial therapy in adult patients with bacterial liver abscess

Yu Shenglei，Weng Xinhua. Department

of Infectious Diseases，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040

【Key words】Bacterial liver abscess；Antimicrobial therapy；Perspective

細(xì)菌性肝膿腫（Bacterial liver abscess）是指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染灶。近年來流行病學(xué)調(diào)查顯示，肝膿腫的發(fā)病率有所上升，亞洲國家較西方國家高，約為每年11.99～17.59/100000人[1]，丹麥、加拿大、美國分別為1.0、2.3和2.7～4.1/100000 人[2～4]）。有效的抗生素治療及輔助介入手段已使得細(xì)菌性肝膿腫成為一種可治并可治愈的疾病。

1　細(xì)菌的入侵途徑和病原分布特點(diǎn)是經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)

1.1細(xì)菌入侵的途徑細(xì)菌性肝膿腫并不經(jīng)常發(fā)生。當(dāng)人體抵抗力減弱時(shí)，入侵的化膿性細(xì)菌會(huì)引起肝臟感染而形成膿腫。病原菌進(jìn)入肝臟，可經(jīng)由下列途徑：1，膽源性感染：是細(xì)菌性肝膿腫最常見及最重要的感染途徑。在有膽道阻塞和繼發(fā)感染的患者，細(xì)菌可沿膽道上行而形成肝膿腫；2，血流感染：體內(nèi)存在的任何部位的化膿性感染，如急性骨髓炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)菌血癥時(shí)，病原菌可由肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟；3，腹腔內(nèi)感染的直接蔓延：腹腔感染（如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等）、腸道感染（如潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾等）和痔核感染等可引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎，其膿毒性栓子脫落后可沿門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，引起肝膿腫。肝臟的鄰接部位如有化膿性病灶，如膽囊炎、膈下膿腫和胃、十二指腸穿孔等，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝臟；4，直接侵入：當(dāng)肝臟有開放性損傷時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)由創(chuàng)口直接侵入。有時(shí)肝臟的閉合性損傷形成肝臟的被膜下血腫后，肝臟內(nèi)原有的細(xì)菌可使血腫感染而轉(zhuǎn)化為膿腫；5，隱源性感染：不少肝膿腫并無明顯的原因可尋，稱為隱源性肝膿腫，可能系由原發(fā)病灶所致的并不明顯的菌血癥所致，也可能與肝內(nèi)已存在的隱匿病變有關(guān)，此類患者中約有25%伴有糖尿病。

1.2常見病原的分布動(dòng)態(tài)變化近30年來，從細(xì)菌性肝膿腫的形成來源可以發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌通常來源于腹腔內(nèi)或消化系統(tǒng)。因此，肝膿腫常見病原也就考慮其對應(yīng)的來源。常見的細(xì)菌有腸桿菌科的克雷伯菌屬和大腸埃希菌，以及擬桿菌（厭氧菌）和腸球菌，其他尚可見金黃色葡萄球菌等。

在過去的30年里，克雷伯菌屬已逐漸成為亞洲地區(qū)細(xì)菌性肝膿腫的主要病原體。在臺(tái)灣地區(qū)和新加坡，克雷伯菌屬感染甚至超過了80%[1，5～15]，中國大陸地區(qū)的數(shù)據(jù)與之類似[16]。相比之下，西方國家肝膿腫的病原仍以大腸埃希菌和鏈球菌為主[3，4]。值得重視的是，肺炎克雷伯桿菌肝膿腫尚可發(fā)生侵襲綜合征，包括眼內(nèi)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、壞死性筋膜炎等，這些肝外累及的感染已越來越多地引起臨床的重視[14]。有研究表明，K1、K2血清型肺炎克雷伯桿菌與侵襲綜合征的相關(guān)性最為密切。在中國大陸，K1型在克雷伯桿菌導(dǎo)致的肝膿腫中分離率為39.25～68.9%[7，16～18]。盡管有產(chǎn)ESBLs的腸桿菌導(dǎo)致肝膿腫的報(bào)道，但并不多見[19]。耐碳青酶烯類（包括產(chǎn)NDM-1酶）腸桿菌引起的肝膿腫治療困難，需高度重視并需予以特殊抗耐藥菌治療方案。

2　國際抗感染治療方案和中國經(jīng)驗(yàn)性治療方案對目前臨床治療具有指導(dǎo)意義

細(xì)菌性肝膿腫的治療原則是早期診斷，早期給予抗生素治療，加強(qiáng)全身支持療法，通暢引流或切除病灶，防治并發(fā)癥。有效的抗菌治療是治療的關(guān)鍵，在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，原則上需要覆蓋引起上述肝膿腫的常見致病菌。如符合穿刺生情況實(shí)際，可根據(jù)病情的危重程度，推薦適合我國情況的成人細(xì)菌性肝膿腫初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案：

2.1高危人群對于有發(fā)生侵襲綜合征風(fēng)險(xiǎn)的人群，特別是糖尿病患者和病情嚴(yán)重（有膿毒血癥發(fā)生或傾向）時(shí)，可選用碳青酶烯類藥物（亞胺培南0.5 q8h或美羅培南1.0 q8h）。

2.2低危人群或中、低程度感染可選用哌拉西林-他唑巴坦4.5 q8h+甲硝唑0.5 bid或頭孢哌酮-舒巴坦3.0 bid+甲硝唑0.5 bid或頭孢曲松2.0 qd+甲硝唑0.5 bid。

2.3侵襲綜合征的抗菌藥物治療方案當(dāng)肝膿腫發(fā)生侵襲綜合征累及中樞及眼內(nèi)時(shí)，治療相對較為困難。約85%以上的合并眼內(nèi)炎可發(fā)生終生視力受損[14]。若早期診斷，盡早應(yīng)用抗感染治療可改善預(yù)后[20]。眼內(nèi)炎可發(fā)生于肝膿腫形成及菌血癥的數(shù)天之后，需選擇抗生素靜脈應(yīng)用及眼球內(nèi)注射。靜脈聯(lián)合應(yīng)用頭孢他啶和阿米卡星是最常見的治療方案[21]。由于較少發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs酶的細(xì)菌，可選用第三代頭孢菌素治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（因其有很好的通過血腦屏障的能力），但需要增大給藥劑量。頭孢噻肟可增加劑量至2 g q4h，頭孢曲松增至2 g bid[22]。如懷疑有產(chǎn)ESBLs菌感染，則需應(yīng)用碳青酶烯類替代第三代頭孢菌素。

2.4療程治療肝膿腫時(shí)，首先選擇靜脈用藥。當(dāng)體溫控制正常，血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)下降后可改為口服給藥，總療程約為4～6周左右[23]。

3　應(yīng)準(zhǔn)確把握B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流或外科手術(shù)的時(shí)機(jī)

當(dāng)膿腫直徑<3 cm時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用抗感染治療即可充分治療肝膿腫[24]。但對大多數(shù)肝膿腫來說，充分引流協(xié)同抗感染治療可獲得更好的臨床結(jié)局。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前經(jīng)皮穿刺引流已廣泛開展。經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流術(shù)的指征為：（1）經(jīng)藥物治療后體溫不能被控制；（2）膿腫液化明顯，膿腫壁已形成；（3）當(dāng)膿腫>3 cm且直徑<5 cm時(shí)，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿即可獲得理想的療效。對于直徑≧5 cm，膿液多且不易抽凈，建議行置管引流。對于膿腔≧10 cm，有學(xué)者建議在B超引導(dǎo)下從不同部位向同一膿腔分別置入2根引流管，以便充分引流；（4）凝血功能正常，但全身情況差，不能耐受手術(shù)治療。禁忌證：肝門區(qū)、肝裸區(qū)的膿腫，伴有大量腹腔積液或有凝血功能障礙性疾病者[25]?；颊逜PACHE II（Acute physiology and chronic health evaluation II）評分在15分及以上時(shí)，意味著疾病嚴(yán)重，有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)推薦外科行部分肝臟切除[26]。

總之，細(xì)菌性肝膿腫患者的預(yù)后與患者的體質(zhì)、治療時(shí)機(jī)的掌握、治療的徹底性以及所選抗菌藥物的引流或抽膿指征，也可留取標(biāo)本送需氧和厭氧培養(yǎng)后再進(jìn)行抗感染治療。當(dāng)有膿毒癥等全身癥狀時(shí)，多次血培養(yǎng)易于獲得病原體。初始方案可選擇應(yīng)用能覆蓋G+和G-細(xì)菌的大劑量廣譜抗生素，并加用抗厭氧菌藥物。國際指南常見的推薦方案見表1。

綜合國際指南推薦的意見和中國較高的耐藥發(fā)

敏感性等有關(guān)。早期給予敏感抗菌藥物是治療的關(guān)鍵。一旦膿腫液化，則應(yīng)及時(shí)行有效的引流，則可顯著縮短病程，并能降低病死率。

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（收稿：2015-05-06）

（本文編輯：陳從新）

·實(shí)驗(yàn)性肝炎·

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.04.001

通訊作者：翁心華，E-mail: infect@inectcma.org.cn