淺議循經(jīng)取穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛

景苗苗 蘭 穎 孫睿睿 梁繁榮 曾 芳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都，610000)

淺議循經(jīng)取穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛

景苗苗 蘭 穎 孫睿睿 梁繁榮 曾 芳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都，610000)

循經(jīng)取穴是針灸臨床最基本的取穴方法，慢性穩(wěn)定型心絞痛是危害人類健康的常見病之一，循經(jīng)取穴分為：循本經(jīng)取穴、循他經(jīng)取穴、循多經(jīng)取穴，作者在古代文獻(xiàn)記載和現(xiàn)代研究報道的基礎(chǔ)上，主要從循本經(jīng)穴針刺治療慢性穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行初步探討。

循經(jīng)取穴;慢性穩(wěn)定型心絞痛;心包經(jīng);內(nèi)關(guān)

針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，為人類的健康作出了巨大貢獻(xiàn)，而根據(jù)不同的臟腑疾病，治療時選擇所屬經(jīng)脈之經(jīng)穴，是針刺取得療效的關(guān)鍵所在，古今醫(yī)家對此均有論述，而國際上對循經(jīng)針刺的研究近年來也日益增多，慢性穩(wěn)定型心絞痛是危害人類健康的重大疾病之一，明確其歸經(jīng)及循經(jīng)針刺方法對發(fā)展針灸臨床治病具有重要意義。

1 循經(jīng)取穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的意義

1.1 循經(jīng)取穴是針灸臨床中重要的取穴方法 針灸的治療作用具有“經(jīng)脈所過，主治所及”這一最基本規(guī)律，即某一經(jīng)脈上的穴位可治療該條經(jīng)脈所過部位的疾病。我國古代醫(yī)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)“求穴在乎按經(jīng)”，選穴治療“寧失其穴，勿失其經(jīng)”，認(rèn)為臨床“變證雖多，但依經(jīng)用法，件件皆除也?！辈⒁葬t(yī)者是否掌握經(jīng)絡(luò)理論來評價其醫(yī)術(shù)水平，即“得之則為良醫(yī)，失之則為粗工?！薄鹅`樞·始終》記載的“從腰以上者，手太陰陽明皆主之；從腰一下這，足太陰陽明皆主之”以及《四總穴歌》記載的“肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷手”，都闡明了針灸治療的基本原則是循經(jīng)取穴，據(jù)統(tǒng)計，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所記載的400余首針灸處方中運(yùn)用循經(jīng)取穴的處方多達(dá)356首，占處方總數(shù)的86.4%。而現(xiàn)代研究也證實針灸臨床最重要的治療原則是循經(jīng)取穴?，F(xiàn)代研究分別從臨床試驗與動物試驗對循經(jīng)取穴的療效及作用機(jī)制進(jìn)行了探討，大量的臨床研究證實，循經(jīng)取穴療效顯著。如與非循經(jīng)取穴治療相比，循經(jīng)選取足陽明胃經(jīng)的足三里穴治療功能性消化不良[1]，手少陽三焦經(jīng)外關(guān)穴等治療偏頭痛[2]，足太陰脾經(jīng)的三陰交治療痛經(jīng)[3]均有顯著療效。我們也在前期研究中發(fā)現(xiàn)，與非循經(jīng)取穴針刺相比，針刺后雙側(cè)顳葉腦區(qū)的代謝降低可能是循手少陽三焦經(jīng)外關(guān)穴治療偏頭痛的作用機(jī)制之一[2]。

1.2 慢性穩(wěn)定型心絞痛的循經(jīng)治療 循經(jīng)取穴包括：循本經(jīng)取穴，循他經(jīng)取穴，循多經(jīng)取穴。循本經(jīng)取穴在《難經(jīng)六十九難》中就如此記載：“經(jīng)言以經(jīng)取之者，是正經(jīng)自生病不中他邪也，當(dāng)自取其經(jīng)，故言以經(jīng)取之”。如手厥陰心包經(jīng)經(jīng)穴均可治療心胃疾病等，手少陰心經(jīng)經(jīng)穴可治療心及神志等疾病，臨床選取多選用內(nèi)關(guān)穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛，即為循本經(jīng)取穴治療。

循他經(jīng)取穴包括表里經(jīng)取穴、子母經(jīng)取穴等。表里經(jīng)取穴是指某經(jīng)(臟)有病而兼具表里經(jīng)時，根據(jù)絡(luò)穴有溝通表里經(jīng)的作用來選取，慢性穩(wěn)定型心絞痛即可選用手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)來治療本病。循子母經(jīng)取穴是指由于經(jīng)脈絡(luò)屬臟腑，而臟腑之間存在克制關(guān)系，如慢性穩(wěn)定型心絞痛，癥見氣陰兩虛者，可選取脾經(jīng)三陰交、胃經(jīng)足三里來補(bǔ)氣養(yǎng)陰。

循多經(jīng)取穴是指隨著某種疾病的發(fā)展，侵犯累及至多經(jīng)發(fā)生病變，或某種疾病本身就屬于多晶疾病，如《素問陰陽別論》記載：“三陰三陽發(fā)病，為偏枯痿易，四肢不舉”，中風(fēng)半身不遂，屬中經(jīng)絡(luò)，取足陽明為主，輔以太陽、少陽經(jīng)穴。如慢性穩(wěn)定型心絞痛，癥見痰濁壅盛，可加足三里、豐隆穴。

2 慢性穩(wěn)定型心絞痛歸手厥陰心包經(jīng)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性穩(wěn)定型心絞痛與胸痹心痛相關(guān)，最早在《靈樞·五邪》篇提到：“邪在心，則病心痛”，又在《素問·臟氣法時論》中云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，……。是動則病手心熱，臂肘攣急，腋腫，甚則胸脅支滿，心中憺憺大動，面赤，目黃，喜笑不休。是主脈所生病者，煩心，心痛，掌中熱?！笔重赎幗?jīng)的經(jīng)氣發(fā)生異常變動就會出現(xiàn)掌心發(fā)熱，臂肘關(guān)節(jié)拘攣，腋下腫脹等癥狀，更嚴(yán)重的還會出現(xiàn)胸部脅肋部支撐滿悶，心中驚恐不安以致心臟聚類跳動，面色發(fā)紅，眼睛發(fā)黃，喜笑不休?？梢灾委熝}所病，心中煩躁，心痛，掌中發(fā)熱?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，……，是動則病嗌干，心痛，渴而欲飲，是為臂厥。是主心所生病者，目黃，脅痛，臑臂內(nèi)后廉痛厥，掌中熱痛?！笔稚訇幮慕?jīng)之經(jīng)氣發(fā)生異常變動，就會出現(xiàn)咽喉干燥，頭痛，口渴想要喝水等癥狀。主心所生病，眼睛發(fā)黃，脅肋疼痛，上臂下臂內(nèi)側(cè)后緣處疼痛，厥冷，掌心發(fā)熱、疼痛?？梢钥闯鍪稚訇幮慕?jīng)及手厥陰心包經(jīng)都可以主治心、胸和本經(jīng)循行部位病癥等。二經(jīng)主治重點是與心有關(guān)的內(nèi)臟病變，故有“心主二經(jīng)”之說[4]。

但古代醫(yī)家在臨床應(yīng)用時則主取心包經(jīng)穴以治“心”。究其原因《靈樞·邪客》中是這樣回答的：“少陰，心脈也。心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也，容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”。心臟是五臟六腑的之首，是人體生命活動的主宰，主管人體的精神、意識、思維活動，不能受邪，故心包衛(wèi)外，抵御外邪對心的侵襲，《類經(jīng)治裁》：“心痛，心包絡(luò)病，實不在心也，心為君主，不受邪”。

古人認(rèn)為如果心真的受邪，猶如國之無主，必然危殆，故外邪侵襲于心，首先心包絡(luò)受病。心與心包，其氣相通，心發(fā)生疾病時，則首先由心包受邪。晉·王叔和《脈經(jīng)·卷六》中在提出五臟病證的四時針灸方法時指出：“心病，其色赤、心痛、氣短、手掌煩熱,或啼笑罵黃，悲思愁慮，面赤身熱，其脈實大而數(shù)，此為可治。春當(dāng)刺中沖，夏刺勞宮，季夏刺大陵，皆補(bǔ)之；秋刺間使，冬刺曲澤，皆瀉之?！敝袥_、勞宮、大陵、間使、曲澤均為手厥陰心包經(jīng)之穴，故而將慢性穩(wěn)定型心絞痛歸屬于手厥陰心包經(jīng)。

3 循心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴針刺治療慢性穩(wěn)定型心絞痛

3.1 循心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛古今文獻(xiàn)研究現(xiàn)狀

1)內(nèi)關(guān)治療心痛的古代文獻(xiàn)記載。內(nèi)關(guān)穴是治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的經(jīng)典穴和首選穴，“心胸內(nèi)關(guān)謀”，內(nèi)關(guān)可以治療心胸部位的疾病，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，可治療表里兩經(jīng)病變，且內(nèi)關(guān)聯(lián)系三焦，通于任脈，交會陰維，有益心安神、行氣活血、疏通心脈、寬胸降逆等功效，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“心系實則心痛，虛則為煩心，取之兩筋間；心憚憚而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之。”《千金方》曰：“凡心實者則心中暴痛，虛則心煩，惕然不能動，失智，內(nèi)關(guān)主之。”《攔江賦》曰：“胸中之病內(nèi)關(guān)擔(dān)。”曲澤主治心悸、心痛等，如《外臺秘要方》曰：“主心痛，卒咳逆，心下澹然喜驚”，《針灸大成》曰：“主心痛，善驚，身熱，煩渴口千，逆氣嘔涎血，心下澹?！薄?/p>

2)循心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的現(xiàn)代研究。我們在前期研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)穴單穴治療疾病中冠心病占據(jù)首位，占總疾病比例的53.33%[5]，冠心病在內(nèi)關(guān)針刺病譜中位居第二，體現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)治療冠心病臨床運(yùn)用廣泛，超過半數(shù)的冠心病采用針刺單穴內(nèi)關(guān)進(jìn)行治療，揭示了單穴內(nèi)關(guān)在治療冠心病方面可能優(yōu)于多穴配伍，具有潛在優(yōu)勢。針刺單穴內(nèi)關(guān)治療冠心病可能具有高度的針對性和巨大的潛在優(yōu)勢。而在冠心病心絞痛的腧穴使用頻次中，使用頻率最高的是內(nèi)關(guān)穴[6]。而冠心病心絞痛解剖學(xué)上為冠脈疾病，從心臟解剖結(jié)構(gòu)上可以看出，心臟的供血主要與冠脈相關(guān)。故而心包絡(luò)可以理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管，也就是現(xiàn)代解剖學(xué)中的冠狀動脈。內(nèi)關(guān)穴屬心包經(jīng)，故而內(nèi)關(guān)穴可以治療冠心病心絞痛。

現(xiàn)代研究也為內(nèi)關(guān)穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛提供了證據(jù)，宋書昌等[7]發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)心肌酶的釋放，調(diào)節(jié)細(xì)胞基因表達(dá)，改善能量代謝。有研究報道：針刺內(nèi)關(guān)穴可直接提高交感神經(jīng)的興奮性，電針致血壓上升可能與交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)有關(guān)，交感神經(jīng)是針刺抗心肌缺血的外周傳出途徑，而適當(dāng)提高交感神經(jīng)興奮性對心肌缺血具有保護(hù)作用[8]。楊碩等[9]發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴位埋針可能通過上調(diào)VEGF基因和蛋白表達(dá)，增加毛細(xì)血管密度，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，增加缺血心肌血流，促使缺血心肌損傷修復(fù)。林連枝[10]認(rèn)為指針內(nèi)關(guān)穴包括了針刺和按摩，兩者的刺激作用于內(nèi)關(guān)穴，起到調(diào)整和改善心臟功能與病變組織的病理狀態(tài)，使體內(nèi)的氣血暢通，陰陽調(diào)和，從而達(dá)到防治冠心病心絞痛。黃潔[11]等采用電針內(nèi)關(guān)穴和口服復(fù)方丹參滴丸比較，研究結(jié)果表明電針內(nèi)關(guān)穴在緩解心絞痛癥狀，改善心電圖缺血型改變、降低心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油片用量等方面均優(yōu)于復(fù)方丹參滴丸組，且電針組經(jīng)治療后，無不良反應(yīng)出現(xiàn)。刁利紅[12]等認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合對心肌缺血患者的治療具有協(xié)同作用，采用電針內(nèi)關(guān)穴配合中藥治療穩(wěn)定型心絞痛患者30例，收到較好療效，能使缺血ST段在一定程度上回升，改善倒置V波，且與電針內(nèi)關(guān)穴組和口服復(fù)方丹參滴丸組相比，針?biāo)幗M對心電圖改善情況最明顯。馬忠等[13]采用針氧療法治療穩(wěn)定性心絞痛患者，主穴取內(nèi)關(guān)、列缺、神門，隨證加減：心血瘀阻加太沖、三陰交、足三里;痰濁壅滯加豐隆;陰寒凝滯加關(guān)元、巨闕。針法：心血瘀阻、痰濁壅滯以瀉法為主，陰寒凝滯用平補(bǔ)平瀉法，并在針刺的基礎(chǔ)上吸氧30 min，流量1.5 L/min結(jié)果總有效率93.3%，針氧組療效優(yōu)于單純針刺組和藥物組。

實驗研究中，針刺手厥陰心包經(jīng)穴內(nèi)關(guān)、郄門穴可提高心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)三磷酸腺普酶Ca2+-ATPase的活性，促進(jìn)Ca2+-ATPasen1RNA基因的表達(dá)，減輕缺血再灌注損傷的程度，增強(qiáng)心肌的功能[14]。電針“內(nèi)關(guān)”對心臟有一定的調(diào)整作用，在一定程度上可改善急性心肌缺血家兔的心肌收縮力[15]。電針“內(nèi)關(guān)-間使”可顯著改善缺血家兔心臟的功能活動，其作用具有相對特異性，可改善缺血性心肌損傷ECG-ST、LVP、dp/dtmax和MAP的恢復(fù)[16]。針刺內(nèi)關(guān)或郄門穴可以改變家兔心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，抑制心肌缺血/再灌注過程中細(xì)胞內(nèi)的鈣超載，可有效保護(hù)心肌，減輕缺血/再灌注所引起的損傷。[17]針刺內(nèi)關(guān)、郄門穴能增強(qiáng)心肌細(xì)胞清除自由基能力，抑制力竭運(yùn)動時心肌脂質(zhì)過氧化反應(yīng)而起到保護(hù)心肌的作用[18]。針刺大陵，內(nèi)關(guān)穴能誘導(dǎo)急性心肌缺血家兔心肌細(xì)胞VEGF的表達(dá)，有助于促進(jìn)多種血管活性物質(zhì)合成，促進(jìn)血管舒張，抑制血栓形成，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖[19]。

3.2 以內(nèi)關(guān)穴為主，治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的配伍方法 臨床常見的穴位配伍方法治療慢性穩(wěn)定型心絞痛主要包括俞募配穴法，局部配穴法，上下配穴法，三部配穴法，本經(jīng)配穴法。本經(jīng)配穴法：選用手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)、郄門相配。俞募配穴法：心俞配巨闕，厥陰俞配膻中。局部配穴法:選取乳根、步廊、食竇等胸腔區(qū)腧穴。上下配穴法：選用身體上部的內(nèi)關(guān)、心俞、神門與身體下部的三陰交、足三里、太沖相配。三部配穴法：選用局部的膻中，鄰近的心俞、膈俞、厥陰俞及遠(yuǎn)端的內(nèi)關(guān)、郄門相配。

臨床常見的根據(jù)病情辨證選穴的配伍方法，內(nèi)關(guān)穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛理論依據(jù)充分、療效確切，故首選內(nèi)關(guān)穴針刺治療慢性穩(wěn)定型心絞痛，選穴多特定穴，膻中、心俞、厥陰俞、神門、巨闕、郄門為特定穴，配穴[15]主要通過辨證分型來取穴，心絞痛的證型主要分為7類：心血瘀阻型、氣滯心胸型、痰濁閉阻型、寒凝心脈型、氣陰兩虛型、心腎陰虛型、心腎陽虛型。心血瘀阻型最常選用膈俞、血海、地機(jī)，氣滯心胸型選用肝俞、太沖，痰濁壅盛型主要選用豐隆、足三里及陰陵泉，氣陰兩虛型最常選用的腧穴為氣海、三陰交、足三里，心腎陰虛型選用腎俞、關(guān)元、太溪，心腎陽虛型則選用關(guān)元、氣海、足三里，膈俞是八會穴之一，為血會，血海、地機(jī)屬脾經(jīng)，脾統(tǒng)血，可主治一切血疾，三者均能活血化瘀止痛，肝主疏泄，為氣機(jī)升降之樞紐，肝俞為肝之背俞穴，太沖為原穴，故能行氣導(dǎo)滯以止痛，豐隆是治療痰濕的經(jīng)驗要穴，痰濁壅盛常配以豐隆蠲化痰濁，亦可用足三里、三陰交健脾運(yùn)脾除濕，氣陰兩虛加用氣海益氣助陽，配足三里、脾俞補(bǔ)脾胃后天之本，三陰交滋補(bǔ)脾、肝、腎三臟之陰，心腎虛時，選用關(guān)元培補(bǔ)元?dú)?，心俞、巨闕、腎俞等對證治療。

綜上所述，循經(jīng)取穴是針灸取穴的重要取穴方法，循經(jīng)取穴分類多樣，包括循本經(jīng)取穴、循他經(jīng)取穴、循多經(jīng)取穴等，循本經(jīng)取穴針刺治療對心臟疾病的特異性治療作用在臨床研究和實驗研究中已經(jīng)得到充分肯定，心絞痛屬心包經(jīng)，心包經(jīng)腧穴與心臟的相關(guān)性正在進(jìn)行廣泛和深入的研究，以揭示循經(jīng)取穴的作用機(jī)理。循經(jīng)取穴絕大多數(shù)的作用機(jī)理正處在積極探索研究的過程中，但熟練掌握這一理論對提高針灸療效、發(fā)展針灸臨床具有重要意義。今后，可以采用諸如神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)、代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)技術(shù)等，深入探討“循經(jīng)取穴”理論的科學(xué)內(nèi)涵，為循經(jīng)取穴的臨床運(yùn)用科學(xué)的實驗依據(jù)。

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(2015-03-02收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Taking Accupoints along the Meridians to treat Angina Pectoris

Jing Miaomiao, Lan Ying, Sun Ruirui, Liang Fanrong, Zeng Fang

(TraditionalChineseMedicineofChengduUniversity,Chengdu610000，China)

Taking acupoint along the meridians is the most basic acupoint selection method, it can be further classified as: taking acupoints belonging to same meridian, taking acupoints belonging to different meridians, taking acupoints belong to multiple meridians. Chronic stable angina is one of the most common human health hazard nowadays, the author discussed acupuncture treatment for chronic stable angina on the basis of ancient literature and modern researches.

Taking acupoints along meridians; Angina pectoris; Pericardium meridian; Neiguan acupoint

景苗苗(1990—)，女，山西洪洞人，2013級碩士研究生，學(xué)士學(xué)位，主要從事針灸治療心血管系統(tǒng)疾病的機(jī)理研究工作，E-mail:shaoshanhuo@163.com

曾芳(1979—)，女，云南昭通人，教授，博士學(xué)位，主要從事針刺效應(yīng)的中樞機(jī)制研究工作，E-mail：zeng_fang@126.com

R245-0；R256.2

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.005