論《傷寒論》柴胡劑臨床應(yīng)用

李 浩 王 琦 劉 璇

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

臨證體會(huì)

論《傷寒論》柴胡劑臨床應(yīng)用

李 浩1王 琦1劉 璇2

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

柴胡劑主要見(jiàn)于《傷寒論》少陽(yáng)病篇，是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯以及柴胡加龍骨牡蠣湯在內(nèi)的六首方劑。通過(guò)對(duì)《傷寒論》中的柴胡劑進(jìn)行歸納，論述各個(gè)方劑的方證研究及臨床應(yīng)用。由于少陽(yáng)居于半表半里，為三陰三陽(yáng)之樞機(jī)，故柴胡劑具有和解少陽(yáng)，疏通內(nèi)外，調(diào)暢全身氣機(jī)的作用，其臨床應(yīng)用十分廣泛。在臨床上辨證論治時(shí)，須審慎詳察其病機(jī)和主癥，切中病機(jī)，方能取得良好療效。

柴胡劑；小柴胡湯；傷寒論；少陽(yáng)??；臨床應(yīng)用

《傷寒論》中柴胡劑主要有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯以及柴胡加龍骨牡蠣湯共六首方劑，其中小柴胡湯是柴胡劑的代表，亦是諸方的基礎(chǔ)。由于少陽(yáng)位居半表半里，既是太陽(yáng)病傳入陽(yáng)明的樞機(jī)，又是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)，因此決定了少陽(yáng)病多有兼夾證，在小柴胡湯證的基礎(chǔ)上具有兼表兼里、兼實(shí)兼虛之不同。因此，柴胡劑也各具特點(diǎn)，隨著病機(jī)的不同而各有側(cè)重。筆者通過(guò)對(duì)《傷寒論》柴胡劑的相關(guān)論述進(jìn)行歸納分析，就柴胡劑的臨床應(yīng)用略抒己見(jiàn)。

1 小柴胡湯方證分析

小柴胡湯是和解少陽(yáng)之祖方，主要用于少陽(yáng)病證,見(jiàn)于《傷寒論》[1]第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”。后世醫(yī)家將本條所述癥狀與少陽(yáng)本證中的口苦、咽干、目眩合稱為“柴胡八證”。本證的產(chǎn)生，皆與病入少陽(yáng)，邪在半表半里，正邪相爭(zhēng)，經(jīng)氣不舒，樞機(jī)不利，膽逆犯胃等因素有關(guān)。本方由柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升、甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚共7味藥組成，是透達(dá)外邪、調(diào)理脾胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，治療邪在半表半里而偏于表的首選方。小柴胡湯治療外感表證，既可攻邪，又可扶正；從藥物組成中有收有散、有攻有補(bǔ)的作用看，本方亦是治療內(nèi)傷雜病不可多得的良方。舉凡表里失和，營(yíng)衛(wèi)不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽(yáng)不暢，陰陽(yáng)失衡，氣血不調(diào)等病機(jī)，所出現(xiàn)各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)。其臨證運(yùn)用可歸納如下。

1.1 和解退熱 小柴胡湯具有較強(qiáng)的退熱散邪作用，從《傷寒論》中的記載看，本方所治發(fā)熱包括四種情況：第一，寒熱往來(lái)的發(fā)熱。原文第96條“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱……小柴胡湯主之”，證候表現(xiàn)為寒熱交替而作，以小柴胡湯和解機(jī)樞，其熱則除。第二，三陽(yáng)俱病的身熱。第99條[1]：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”，此屬三陽(yáng)俱病，但太陽(yáng)之邪已經(jīng)衰微，陽(yáng)明里熱未盛，加之少陽(yáng)有汗、吐、下之禁，故宜從少陽(yáng)論治，用小柴胡湯和解少陽(yáng)，使表里調(diào)和，身熱亦清。第三，治潮熱。第229條[1]：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”，潮熱為病在陽(yáng)明，今雖見(jiàn)潮熱，但大便溏，小便自可，并有胸脅滿悶，說(shuō)明里無(wú)燥熱，腑實(shí)未成，因此本條實(shí)為少陽(yáng)兼陽(yáng)明病，故與小柴胡和解少陽(yáng)，以退潮熱。第四，清退余熱。第394條[1]：“傷寒瘥以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之”，說(shuō)明病后體虛余熱未盡又見(jiàn)發(fā)熱，應(yīng)遵祛邪不傷正、扶正不助邪的原則，宜小柴胡湯和之。

1.2 抑肝補(bǔ)脾 《傷寒論》第100條[1]：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。其中陽(yáng)脈澀是浮取澀滯，是氣血虧虛之象，脾胃虛寒而導(dǎo)致氣血生化不足；陰脈弦是沉取而弦，主病在少陽(yáng)。少陽(yáng)受病，脾胃又虛，木邪乘土，故有腹中拘急而痛的表現(xiàn)。其治先用小建中湯補(bǔ)益中州，緩急止痛，若服后仍不瘥者，再以小柴胡湯和解機(jī)樞、平伐肝膽之邪。此法乃遵扶土抑木之旨，先補(bǔ)脾虛，再疏泄肝膽氣郁，此屬一證兩法，治有先后。

1.3 疏肝降逆 《傷寒論》第379條[1]：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，此條文見(jiàn)于厥陰病篇，為厥陰轉(zhuǎn)出少陽(yáng)的證治。厥陰與少陽(yáng)相表里，少陽(yáng)病進(jìn)，可以入厥陰；厥陰病衰，可以轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，故有實(shí)則少陽(yáng)，虛則厥陰之說(shuō)。此以“嘔而發(fā)熱”為主證，是柴胡證的主證之一，據(jù)第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”之理，當(dāng)用小柴胡湯降逆止嘔。

1.4 清血室熱 熱入血室之證最早見(jiàn)于《傷寒論》，即月經(jīng)期間感受外邪所引起的病變。原文第144條[1]：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”。此證系婦人經(jīng)期，血室空虛，外邪乘盛而入，七八日后，月經(jīng)適斷而見(jiàn)寒熱發(fā)作有時(shí)，此系邪熱乘虛內(nèi)陷，與血相結(jié)，血室瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，正邪紛爭(zhēng)所致，故見(jiàn)往來(lái)寒熱，發(fā)如瘧狀，當(dāng)以小柴胡湯和解樞機(jī)，扶正祛邪。

2 柴胡劑群方證分析

柴胡劑群是指以小柴胡湯為主而進(jìn)行加減的一類方劑。其方劑特點(diǎn)是都以柴胡、黃芩為其主藥，都具有和解表里、舒肝解郁、調(diào)和陰陽(yáng)之功效。仲景描述小柴胡湯的功用為“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，那么柴胡劑的加減應(yīng)用則可疏通內(nèi)外，調(diào)暢全身之氣機(jī)，在臨床上應(yīng)用更為廣泛。

2.1 大柴胡湯 大柴胡湯出自《傷寒論》第103條[1]：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”；第165條[1]：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。本證既有邪犯少陽(yáng)之胸脅苦滿、往來(lái)寒熱、郁煩嘔吐等少陽(yáng)證，又見(jiàn)邪入陽(yáng)明之心下急迫、甚則痞滿硬痛、大便秘結(jié)；或因熱結(jié)于里、氣機(jī)不暢、升降失常，而見(jiàn)上逆而嘔、下迫而利、并且有滯而不爽、氣味惡臭等熱結(jié)于里的特點(diǎn)。因此采用和解與通下并行的治法，在和解少陽(yáng)的基礎(chǔ)上由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成，是取小承氣湯之下法而泄陽(yáng)明在里熱結(jié)，主要治療少陽(yáng)病兼陽(yáng)明里實(shí)證。本方臨床應(yīng)用廣泛且效果可靠，日本已開(kāi)發(fā)出大柴胡片劑，國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用也有悠久的歷史。經(jīng)大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，本方具有明顯的利膽、保護(hù)胃黏膜、護(hù)肝抗病毒計(jì)及改善糖代謝等藥理效應(yīng)。用于治療膽系急性感染、膽石癥、急性胰腺炎、胃及十二指腸穿孔、慢性肝炎、高血壓及腦血管意外，只要出現(xiàn)適應(yīng)此湯的證候，臨床應(yīng)用往往收效顯著[2]。

2.2 大柴胡加芒硝湯 大柴胡加芒硝湯出自《傷寒論》第104條[1]：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”。本證中胸脅滿而嘔，是少陽(yáng)病不解，日晡所潮熱乃陽(yáng)明燥實(shí)之象，故以柴胡加芒硝湯和解少陽(yáng)、瀉熱潤(rùn)燥。本方是取小柴胡湯之三分之一量以和解少陽(yáng)，暢達(dá)機(jī)樞，又加芒硝二兩瀉熱去實(shí)、軟堅(jiān)潤(rùn)燥而成。本證雖與大柴胡湯證相互銜接，但在臨癥應(yīng)用時(shí)又當(dāng)加以區(qū)別。因本證見(jiàn)于“傷寒十三日不解”又以“丸藥”誤下之后，胃氣已傷，燥結(jié)乃留，而里實(shí)又不甚，故取柴胡劑中之參、草以扶正補(bǔ)虛，芒硝咸寒軟堅(jiān)泄熱,《神農(nóng)本草經(jīng)》亦將其列為上品,稱其有“主百病,除寒熱邪氣,逐六腑積聚,結(jié)固留瘀”之效，而不取大黃、枳實(shí)蕩滌破滯，因此相較于大柴胡湯證而言，本方實(shí)為和解表里之輕劑，其攻下之力雖不及大柴胡湯，但祛燥熱、治潮熱的功效卻優(yōu)于大柴胡湯，所以更適于正氣已虛、燥熱尤甚之少陽(yáng)兼里實(shí)證。根據(jù)臨床實(shí)踐證明,柴胡加芒硝湯加減治療急慢性膽囊炎臨床效果較好[3]。

2.3 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝湯出自《傷寒論》[1]146條，“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。是小柴胡湯半量與桂枝湯之半量合劑而成，具和解少陽(yáng)、解表祛邪之功，為太少合病而設(shè)，古今醫(yī)家共識(shí)無(wú)疑。柴胡桂枝湯是中醫(yī)八法中和法與汗法相結(jié)合的代表方劑。小柴胡湯和解少陽(yáng)，疏利三焦，條達(dá)上下，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，桂枝湯解肌發(fā)汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。兩方相合，可橫貫表里，外解肌表，堅(jiān)調(diào)三焦，內(nèi)和臟腑，使表里氣血陰陽(yáng)，臟腑經(jīng)絡(luò)功能得以恢復(fù)而病除。因此，本方運(yùn)用廣泛，因機(jī)變通可拓展多個(gè)系統(tǒng)疾病的臨床治療。如：和解少陽(yáng)，解除表邪，可用于外感發(fā)熱，反復(fù)上呼吸道感染及肝膽病的發(fā)熱等；疏理氣機(jī)，通暢血痹，可用于痹證，神經(jīng)官能癥的治療；解除郁結(jié)，振奮陽(yáng)氣，可用于多種神經(jīng)精神類疾病治療，如臨床用于更年期綜合征、抑郁證治療每多湊效。通過(guò)臨床積累及大量的藥理學(xué)研究，現(xiàn)代醫(yī)家不泥于古而極大地拓展其臨床應(yīng)用范圍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)柴胡桂枝湯的運(yùn)用，遠(yuǎn)不止于外感，在雜病、神經(jīng)科、婦科病中皆有靈活應(yīng)用[4]。

2.4 柴胡桂枝干姜湯 柴胡桂枝干姜湯見(jiàn)于《傷寒論》第147條[1]：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。本證之重點(diǎn)在于少陽(yáng)氣機(jī)不和，旁及三焦不得，氣化失常、津液不布，又邪及少陰而膽熱脾寒。往來(lái)寒熱，胸脅滿微結(jié)，心煩乃少陽(yáng)郁熱之癥，渴，頭汗出乃三焦氣化不及[5]；此為和解少陽(yáng)兼治脾寒之方，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)形成鮮明對(duì)照。本方由柴胡半斤、黃芩三兩、桂枝三兩(去皮)、干姜二兩、瓜蔞根四兩、牡蠣二兩(熬)、甘草二兩(炙)組成，實(shí)屬小柴胡湯加減變化而來(lái)，如方中牡蠣乃小柴胡湯或然癥之“脅下痞硬者，去大棗，加牡蠣”，方中瓜蔞根乃小柴胡湯或然癥之“胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加瓜蔞實(shí)”，方中桂枝亦遵小柴胡湯加減中“外有微熱者，去人參、加桂枝、微汗出”。故《金鑒》謂此方為“小柴胡湯之變法也”。

古今對(duì)本方證詮釋頗多，盡管有少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)、少陽(yáng)病兼表邪未解、少陽(yáng)病兼津傷、汗下邪陷，陰陽(yáng)兩傷、邪陷少陽(yáng)、膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒等不同病機(jī)之說(shuō)。但筆者臨床體會(huì)遵傷寒大家劉渡舟之少陽(yáng)郁熱，少陰脾寒轉(zhuǎn)機(jī)之說(shuō)及少陽(yáng)旁及三焦不利的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為辨病機(jī)，抓主癥是臨床運(yùn)用之關(guān)建。少陽(yáng)郁熱是前提，兼有三焦不利或少陰脾寒用之效速。把握少陽(yáng)口苦、脅滿而痞之主癥及三焦氣化不利之渴、小便不利，太陰脾寒之便溏、腹瀉、惡冷食之主癥，臨證用之則無(wú)一偏離。因此，筆者臨床常用于肝膽、胃腸等多系統(tǒng)疾病。據(jù)臨床文獻(xiàn)報(bào)道，本方用于治療慢性肝病、肝硬化、糖尿病、慢性結(jié)腸炎、乳腺增生、肋軟骨炎、膽囊炎等[6]均用很好療效。

2.5 柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡加龍骨牡蠣湯見(jiàn)于《傷寒論》第107條[1]:“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”此證乃傷寒誤用了下法，正氣有所耗損，邪犯少陽(yáng)而致少陽(yáng)樞機(jī)不利，表里三焦之氣不和。具有和解泄熱、鎮(zhèn)驚安神的功效，用于治療少陽(yáng)病兼表里三焦俱病之證。本方是由半量小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹、大黃諸藥而成，方中取小柴胡湯劑量的一半以和解少陽(yáng)，清肝膽之熱，宣暢樞機(jī)，使陷里之邪得以樞轉(zhuǎn)而出；去甘草之滯膩，以防留邪；加桂枝通陽(yáng)透達(dá)，行陽(yáng)氣而解身重，并助小柴胡轉(zhuǎn)出里邪，加大黃少量，泄熱和胃，并可止譫語(yǔ)；鉛丹、龍牡重鎮(zhèn)安神，定驚止煩，更妙在茯苓一味，既可淡滲利水，疏通三焦，又能寧心安神，以止煩驚，如此攻補(bǔ)合用，使少陽(yáng)氣和，三焦通利，其邪得解。

臨床常將本方作為安神劑的代表方之一，因其立法巧妙、適用病癥廣泛，成為近代方藥研究的重點(diǎn)。矢數(shù)道明先生[7]認(rèn)為本方為治療實(shí)證的處方,其方證主治介于大、小柴胡湯方證之間,方證常表現(xiàn)為胸脅苦滿、心下部有抵抗或自覺(jué)膨滿、臍上動(dòng)悸，腹部上沖感，心悸；不眠煩悶，易驚，焦躁易怒，易動(dòng)感情，善太息，甚則出現(xiàn)狂亂、痙攣等；小便不利，大便偏秘；此外，還可表現(xiàn)為一身盡重，動(dòng)作不靈活，難以轉(zhuǎn)側(cè)，身動(dòng)乏力，水腫麻痹。筆者根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本方應(yīng)用的關(guān)鍵是抓住患者精神異常的癥狀，胸滿煩驚，伴見(jiàn)少陽(yáng)經(jīng)循行部位的不適，即可選用。故臨床上多應(yīng)用于各種精神紊亂的疾病中，如癲癇、精神分裂癥、神經(jīng)官能癥、抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥、血管神經(jīng)性頭痛、失眠、更年期綜合征等，并且取得了較好療效。另有報(bào)道，該方可用于治療男性不育、美尼爾綜合征、膽道功能紊亂、心臟血管神經(jīng)官能癥等[8]。

3 臨床醫(yī)案舉例

3.1 小柴胡湯治失眠驗(yàn)案 某，男，55歲，干部。2010年2月4日初診，因與家人生氣后不寐半月余，入睡困難，易醒，醒后難以入寐。胸悶善太息，心煩性急，時(shí)有心悸，不欲飲食，口干欲飲，睡前多汗，小便頻數(shù)，大便調(diào)，舌暗紅，有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦。辨為肝氣郁滯，少陽(yáng)樞機(jī)不利，治宜疏肝理氣，和解少陽(yáng)，方選小柴胡湯加減：柴胡18 g，黃芩12 g，黨參10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗6 g，炒梔子12 g，淡豆豉10 g，合歡花12 g，玫瑰花10 g，生龍牡(先煎)各30 g，靈磁石(先煎)30 g，夏枯草12 g，車前子(包煎)30 g，白芍12 g,7劑。二診患者自訴服藥后諸證悉減，夜間十一、二點(diǎn)左右上半身熱，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。效不更方，予上方加夜交藤30 g，14劑鞏固療效。后電話告知失眠痊愈。

按語(yǔ)：本例患者因情志不調(diào)，郁怒傷肝，引起肝氣郁滯，少陽(yáng)不利，肝喜條達(dá)而惡抑郁，故出現(xiàn)心煩、默默不欲飲食、胸脅苦滿、口渴、心悸、小便不利等典型小柴胡湯證的表現(xiàn)，根據(jù)仲景之義，“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！边x用小柴胡湯和解少陽(yáng)，方中重用柴胡升舉陽(yáng)氣，疏肝解郁，“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，加用合歡花、玫瑰花疏肝理氣，生龍牡、靈磁石鎮(zhèn)驚安神，夏枯草清泄肝火，白芍柔肝，車前子利小便，諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)，疏肝安神之效，異病同治，辨證準(zhǔn)確，切中病機(jī)，療效顯著，功顯經(jīng)方之神妙。

3.2 大柴胡湯治高血壓驗(yàn)案 某，男，57歲。2011年05月26日初診，患者血壓不穩(wěn)，近期收縮壓170～180 mmHg之間，頭暈，心煩氣急，脅下脹痛，大便干，舌淡，苔膩微黃，脈弦滑。辨為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，治以和解少陽(yáng)，攻下里實(shí)，佐以平肝降壓之法。方選大柴胡湯加減：柴胡15 g，大黃10 g，枳實(shí)10 g，黃芩10 g，清半夏12 g，白芍20 g，生姜10 g，大棗5枚，夏枯草40 g，延胡索10 g，桂枝12 g，全瓜蔞30 g，7劑：二診：患者服上藥7劑后血壓即恢復(fù)平穩(wěn)，諸癥緩解，繼服上方7劑鞏固療效。

按語(yǔ)：日本漢方醫(yī)名家矢數(shù)道明先生指出,運(yùn)用大柴胡湯的目標(biāo)為“實(shí)證癥狀甚劇,體質(zhì)肥胖或筋骨健壯,且多充實(shí)緊張者,壓迫季肋部常凹陷等,但自覺(jué)胸脅部緊張、痞塞、疼痛等,有便秘傾向,內(nèi)有氣塞,外有脹滿之勢(shì)”[9]。患者平素性急，肝陽(yáng)上亢，蒙蔽清竅，故見(jiàn)頭暈；形體肥胖，喜嗜煙酒，致濕熱內(nèi)生，熱灼津液，故大便干；少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝經(jīng)氣機(jī)運(yùn)行不暢，不通則痛，故見(jiàn)脅下脹痛；結(jié)合患者舌脈，治宜和解少陽(yáng)，攻下里實(shí)，選用大柴胡湯，原方加用夏枯草平肝降壓，延胡索舒肝止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，切中病機(jī)，療效顯著。

3.3 柴胡桂枝湯治不安腿綜合征案 某，女，55歲，退休。2010年10月28日初診，患者平素自覺(jué)雙下肢酸困，異常不適，無(wú)處可放，夜間及休息時(shí)加重，嚴(yán)重影響睡眠，每日必按摩小腿方可入睡，凌晨2點(diǎn)后稍緩解，雙腿夜間怕涼，項(xiàng)背不舒，惡風(fēng)，頭皮疼痛，動(dòng)輒汗出，口干口苦，喜飲，心煩，時(shí)有咽中不適，惡心欲吐，納可，大便干，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，根部略膩，脈弦細(xì)。辨為太少合病，營(yíng)衛(wèi)不和，治以和解少陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏以柴胡桂枝湯加減：柴胡12 g，桂枝8 g，黃芩10 g，竹茹10 g，黨參10 g，生姜10 g，大棗5枚，白芍10 g，川懷牛膝各20 g，宣木瓜30 g，小茴香10 g，薏苡仁25 g，陳皮12 g，制附子(先煎)12 g，肉桂4 g，7劑。二診：服藥后諸癥減輕，項(xiàng)背發(fā)涼明顯，惡風(fēng)，納可，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。仍以柴胡桂枝湯為主方，服上藥1月后復(fù)診，諸癥痊愈。

按語(yǔ)：不安腿綜合征是以雙下肢難以形容的感覺(jué)異常,患者被迫活動(dòng)雙下肢以減輕痛苦,常在夜間休息時(shí)加重[10]為臨床特征的疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“血痹”“痙病”“腿攣急”等病范疇。早在《靈樞》和《素問(wèn)》中就有“脛酸”“髓酸”的記載，《傷寒雜病論》中所描述的“血痹”“痙病”“腿攣急”等亦與本病的表現(xiàn)相似。明·薛己《內(nèi)科摘要》中“夜間少寐，足內(nèi)酸熱。若釀久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，展轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐”的論述，更酷似本病。本病的外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕諸邪客于經(jīng)脈，致隧道不利，氣血運(yùn)行不暢，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，內(nèi)因?yàn)檎龤獠蛔悖钊馐юB(yǎng)。本例患者由營(yíng)衛(wèi)氣虛引起，營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用。太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不和，日久傳入少陽(yáng)，但表邪留戀，正邪相爭(zhēng)，筋脈失于濡養(yǎng)，邪壅太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，故見(jiàn)雙下肢酸軟不適、項(xiàng)背不舒；營(yíng)衛(wèi)不和故汗出；少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱犯胃，胃氣上逆，故惡心欲吐。治以和解少陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方選柴胡桂枝湯加減。方中加用川懷牛膝強(qiáng)筋骨、木瓜舒筋活絡(luò)，如《本草經(jīng)疏》：“牛膝，走而能補(bǔ)，性善下行，主寒濕痿痹，四肢拘攣、膝痛不可屈伸者，”《本草正》中曰：木瓜，得木味之正，故尤專入肝益筋走血。此兩藥用于治療雙下肢不適有特效。附子、肉桂溫陽(yáng)，并引藥下行。諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，血脈合利，筋脈得養(yǎng)，諸癥盡消。

4 結(jié)語(yǔ)

少陽(yáng)處于半表半里之間，是表里傳變之樞，邪入少陽(yáng)多見(jiàn)寒熱往來(lái)之癥狀，因陰陽(yáng)進(jìn)退、邪正相爭(zhēng)，故少陽(yáng)病多寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼并，柴胡劑作為《傷寒論》中治療少陽(yáng)病的一組群劑，無(wú)論是和解少陽(yáng)的小柴胡湯、和而兼汗的柴胡桂枝湯、和而兼溫的柴胡桂枝干姜湯、和而鎮(zhèn)驚的柴胡加龍骨牡蠣湯，還是和而輕下、和而峻下的柴胡加芒硝湯以及大柴胡湯，其臨床應(yīng)用都非常廣泛。只要辨證準(zhǔn)確，在深入理解各個(gè)方劑的基礎(chǔ)上，師其法而不拘其治，即所謂的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，則可切中病機(jī)，效如桴鼓，彰顯經(jīng)方的神奇。

[1]聶惠民.傷寒論講義[M].北京:學(xué)苑出版社，1995：23-92.

[2]何錦麗，徐聲林.大柴胡湯的藥理作用和臨床研究[J].中草藥，1999，30(4)：附1-2.

[3]單小紅,朱永強(qiáng).柴胡加芒硝湯加減治療膽囊炎62例[J].湖南中醫(yī)雜志,2013,29(10)：125.

[4]黃希，翁旭亮.柴胡桂枝湯臨床應(yīng)用證治規(guī)律探析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20(1)：29-31.

[5]楊基建.試論柴胡桂枝干姜湯方證[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2007，6(3)：25-25.

[6]魏勇軍.論少陽(yáng)病與柴胡劑的臨床應(yīng)用[J].河北中醫(yī),2013,35(4)：64.

[7]矢數(shù)道明.臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1983:127-130.

[8]史俊仙.柴胡加龍骨牡蠣湯臨床新用[J].光明中醫(yī)，2010，25(3):365-367.

[9]矢數(shù)道明.臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)[M].北京:學(xué)苑出版社，2008：305.

[10]王珊珊,趙建國(guó).不安腿綜合癥中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2011,20(2):89.

(2014-09-03收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Study on Clinical Application of Bupleurum Decoction in

Li Hao1，Wang Qi2，Liu Xuan3

(1XiyuanHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China；2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Bupleurum is mainly used in the chapter of Shaoyang disease in the , and it is increased and decreased on the base of the minor Bupleurum decoction, including six decoction: minor Bupleurum decoction, major Bupleurum decoction, Radix Bupleuri decoction plus marabilite, Bupleurum decoction with Guizhi, Bupleurum guizhi decoction with dried ginger and Bupleurum Longgu oyster decoction. This article discusses each prescription and clinical application through summarizing the application of Bupleurum in the .Because Shaoyang meridian is the manifestations of half exterior and half interior, as the cardinal of three yin meridians and three yang meridians, Bupleurum decoction has the function of relieving Shaoyang, dredging and regulating activities of collaterals of the whole body, and its clinical application is very extensive. In the clinical syndrome differentiation and treatment, we should be careful when scrutinizing its pathogenesis and primary symptoms, grasp the pathogenesis to obtain good effect.

Bupleurum decoction, Minor Bupleurum decoction; Treatise on Febrile Diseases; Shaoyang disease; Clinical application

李浩(1965.6—)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，現(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院教育處處長(zhǎng)，研究方向：老年心腦血管疾病,Email：xyhplihao1965@126.com,地址：北京市海淀區(qū)西苑操場(chǎng)1號(hào)院中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，郵編：100091，Tel：(010)62835089

R222

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.017