化療后嘔吐的腎腦胃論治探討

陳株生 由鳳鳴 肖 沖 嚴 然 蔡 懿 姚德蛟

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，成都，610072)

化療后嘔吐的腎腦胃論治探討

陳株生 由鳳鳴 肖 沖 嚴 然 蔡 懿 姚德蛟

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，成都，610072)

腎為胃之關(guān)，腎主氣化水液，胃的水液通過腎的氣化排出體外。如腎陽虛不能化氣行水、胃氣阻滯、胃氣上逆、發(fā)為嘔水。腎主髓、腦為髓海，腎與腦依賴督脈與足太陽膀胱經(jīng)為通道，督脈為陽脈之海、督脈的陽氣充于腦。胃的水谷與腎精加上命門之火構(gòu)成為髓、髓通過督脈充于腦，胃的水谷還補充足太陽膀胱經(jīng)的陽氣，足太陽膀胱經(jīng)的陽氣充于腦，腦為純陽。腎腦胃在生理上很有密切的關(guān)系，在病理上相互聯(lián)系。化療后脾胃受損、水谷不構(gòu)成髓、無補充足太陽旁胱經(jīng)的陽氣，腦的功能失調(diào)，腦的陽氣不能夠往下于腎，腎陽虧虛。

腦；胃；腎；嘔吐；化療

化學(xué)藥物治療癌癥后的不良反應(yīng)較多，其中惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)是化療常見的不良反應(yīng)之一，影響患者的情緒及進食，造成營養(yǎng)不良、代謝紊亂。也會影響患者的生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致其最終中斷化療或放棄治療。

劉亞嫻[1]主編的全國高校21世紀課程教材《中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學(xué)》將化療后嘔吐分為4個證型，分別是痰飲內(nèi)停證，肝氣犯胃證，脾胃虛寒證，胃陰不足證。但是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎為胃之關(guān)”，在這兩個臟腑的關(guān)系，因腎和胃兩者相互依賴，相互為用。所以腎有病變就會導(dǎo)致胃有病變?，F(xiàn)在有很多醫(yī)學(xué)家從腎論治嘔吐，療效顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為化療后嘔吐有中樞性機制和胃腸道機制兩方面：1)中樞性機制：主要包括嘔吐中樞和化學(xué)感覺器激發(fā)區(qū)(Chemoreceptor Trigger Zone，CTZ)嘔吐中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)側(cè)面，是嘔吐共同通路的起點。CTZ位于延髓的第四腦室兩側(cè)閂上方的最后區(qū)(Area Postrema，AP)，它在血腦屏障之外因而易于接受體液包括血液和腦脊液和化學(xué)刺激。因此血液及腦脊液中的化療藥以其原形或代謝產(chǎn)物能刺激催吐化學(xué)感受區(qū)，其興奮沖動傳導(dǎo)到嘔吐中樞引起嘔吐反射。2)胃腸道機制：化療藥物對胃腸道黏膜的直接損傷刺激胃腸道組織，引起胃腸道黏膜的迷走傳入神經(jīng)興奮，其興奮沖動經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)致嘔吐中樞引起嘔吐反射。

化療所致惡心嘔吐(CINV)在嘔吐發(fā)作期間，臨床常伴有中樞神經(jīng)的癥狀，如嘔吐發(fā)作前心動過速、嘔吐期間心動過緩、血壓下降、面色蒼白、乏力或眩暈、呼吸頻率加快及呼吸深大等表現(xiàn)。另外因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)由腦和脊髓的組成，所以中樞神經(jīng)跟腦很有密切地關(guān)系。那么除了腎為胃之關(guān)的關(guān)系會引起嘔吐，還應(yīng)考慮到腦跟腎與胃的關(guān)系會引起嘔吐。

1 腎腦胃之間的生理關(guān)系

1.1 腎與胃的關(guān)系 脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑因之得以灌溉，因此五臟六腑中皆有胃氣。

《素問·水熱穴論篇》曰:“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利,故聚水而從其類也”。說明腎對胃所受納之水液代謝的影響,腎氣不足可引起水液代謝障礙諸癥?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽明之脈…其支者,起于胃口,下循腹里,下至氣街中而合”；“腎足少陰之脈…其直者”，楊明會[2]認為從腎上經(jīng)幽門貫膈;任脈起于胞中,下出于會陰部與腎相關(guān),上過三脘繞口唇達目與胃經(jīng)相連;沖脈亦起于小腹內(nèi),下出于會陰部,與足陽明會于氣沖穴,又與足少陰經(jīng)相并而行，與胃和腎相聯(lián)系。所以腎和胃通過經(jīng)脈密切聯(lián)系在一起。

命門之火還能生土《醫(yī)貫》:“飲食入胃,猶水谷在釜中,非火不熟,脾能化食,全賴少陽相火之無形者在下焦腐熟,始能運化也”。因腎位于下焦,有腎陰腎陽，所為水火之臟，火者命門火是也，脾胃為中州之土，脾胃之腐化，《張聿青醫(yī)案》:“全賴腎中之一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成”。說明火生土者，乃指腎之命門火有溫養(yǎng)脾胃之土的作用。

姚德蛟[3]認為胃主受納水谷，腎主氣化水液，胃之水液皆有腎之氣化而轉(zhuǎn)輸膀胱而排出體外，因腎為牡藏，位于北方而主水液，又腎居于下焦，內(nèi)蘊真陰真陽，為命門所居之處。胃為水谷之海。主腐熟消磨水谷，其氣已降為順。如果腎的功能正常就能化胃的水液通過排出體外。

先天之腎賴后天之脾胃以充養(yǎng)，后天之脾胃亦賴先天之腎以生化。兩者相互依賴，相互為用，才能生生不息。故有“先天生后天，后天養(yǎng)先天”之說。正如《醫(yī)門棒喝》云:“脾胃之能生者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”

1.2 腎與腦的關(guān)系 因腎主髓，腦為髓海，腎精充于腦，腦雖無自己的經(jīng)脈，但有多條經(jīng)脈都通于腦。腦與腎通過督脈和足太陽膀胱經(jīng)相溝通。

腦髓是腦功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦的生長發(fā)育根于腎，髓是腎精賴命門之火溫養(yǎng)化生的產(chǎn)物，在陽氣的溫煦推動作用下沿督脈上輸而充于腦。因腎生精，精生髓，髓生骨，骨系著于脊骨第十四椎下,是為命門，為人脊最深之，即輸精入腦之所。所以腎與腦之間用督脈來聯(lián)系，腎出入督脈的門口是在命門穴。

督脈與腦直接相關(guān)?！峨y經(jīng)·二十八難》云:“督脈者……起于下極之腧,并于脊里，上至風府人屬于腦?！本驼f明腦出入督脈的第一門口是在風府穴。另外，《素問·骨空論》中還載有督脈的一條分支“上額交巔上，人絡(luò)腦”巔，即百會。就說明腦出入督脈的第二門口是在百會穴，《素問·骨空論》：“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥。”目內(nèi)眥，即睛明。目系位于目后，在睛明與腦之間，是一條經(jīng)脈入腦的通道。所以睛明是一個入腦的門戶，就是腦出入督脈的第三門口是在睛明穴。進一步說明督脈與腦的關(guān)系密切。督脈的分支“貫脊屬腎”“入循背，絡(luò)腎”。腎為命門所居之處，督脈也通過命門。

盧長龍[4]說督脈與腦關(guān)系最為密切：1)督脈沿頭部正中線包繞腦部，其上許多腧穴主治腦部疾病。2)督脈上有百會和風府2個入腦的門戶，其中百會是“百脈之會”，是最重要的門戶。3)督脈是奇經(jīng)八脈中部分經(jīng)脈間接入腦的橋梁。4)督脈經(jīng)百會、風府和睛明處入腦。總之，督脈與腦關(guān)系最為密切，對于構(gòu)建腦與經(jīng)脈的關(guān)系起關(guān)鍵作用，堪稱“腦脈”。

足太陽膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦，還出別下項，循肩髆內(nèi)，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱。膀胱經(jīng)在循行過程中“上額，交巔”，“其直者，從巔入絡(luò)腦”。就說明腦出入足太陽膀胱經(jīng)的第一門口是在百會穴?！镀娼?jīng)八脈考》：“督乃陽脈之海?！⒓估锷闲?。……上至風府，會足太陽、陽維，同入腦中”。就說明腦出入足太陽膀胱經(jīng)的第二門口是在風府穴體?！端貑枴す强照摗罚骸岸矫}者……與太陽起于目內(nèi)眥”。就是腦出入足太陽膀胱經(jīng)的第三門口是在睛明穴。督脈與足太陽膀胱經(jīng)都在風府穴、百會穴、睛明穴3個穴位出入于腦。臟腑也通過足太陽膀胱經(jīng)背腧穴受督脈經(jīng)氣的支配。足太陽膀胱經(jīng)跟督脈的關(guān)系是很密切。

《錦囊密錄》說“腦為元神之府，主持五神，以調(diào)節(jié)臟腑陰陽，四肢百骸之用?！睆默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，腦屬于神經(jīng)系統(tǒng)，人體器官、系統(tǒng)的功能活動均受神經(jīng)系統(tǒng)支配，從而維持各器官活動的協(xié)調(diào)一致，使人體成為一個有機的統(tǒng)一體。表示腦的功能活動跟五臟六腑有關(guān)系，整體調(diào)節(jié)的作用。

督脈總督諸陽，為陽脈之海，太陽為巨陽，乃陽氣最多之經(jīng)。二脈通腦，則腦為諸陽之會。孫思邈《備急千金要方》云：“頭者，身之元首，氣血精明，三百六十五絡(luò)，皆上歸于頭。頭者，諸陽之會也?！薄稄埵厢t(yī)通》亦云：“頭者，天之象，陽之分也，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆朝會于高巔。”再者，腦居頭顱之中，至高之巔，賴陽氣通達，才能“若天與日”。屬人體陽氣最集中之處而為純陽之臟。張沁園[5]認為督脈上連于腦，下通于腎，腦與腎由此而溝通，成為人體重要的生命線，腎精化髓生真氣得以沿督脈上達于腦;腦陽得以下達于腎。如此陰陽升降主宰著人體生命活動。就是腎和腦有督脈和足太陽膀胱經(jīng)相互溝通的。

1.3 胃與腦的關(guān)系 《靈樞·動輸》曰：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者,循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦”就說明胃氣也通過足陽明胃經(jīng)入于腦。《靈樞。五癃津液別》曰：“五谷之津液和合而為衰者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓?！逼⑽高\化的水谷精微是人體生命活動的主要物質(zhì)來源，均以水谷精氣為基礎(chǔ)，通過臟腑的不同功能活動而化生。髓作為人體一種物質(zhì)，亦不例外。《醫(yī)林改錯》云：“因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓。”宋·邵伯溫曰：“胃生髓，坎為髓?！笨舱?，水也，乃腎卦，邵伯溫將髓與先后天的關(guān)系表述為：胃中水谷為原料，腎中精氣制造為功能。就是除了腎精加上命門之火還要靠脾胃的水谷來構(gòu)成髓。腦靠后天水谷之精充養(yǎng)，脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運，氣血生化有源，脾氣升清，方得以養(yǎng)腦。

吳齊飛[6]認為督脈為“陽脈之?！笔顷枤馍舷鲁鋈氲闹匾獏^(qū)域、十二經(jīng)之綱領(lǐng)及動力，而且體腔內(nèi)的臟腑也通過足太陽膀胱經(jīng)背部的俞穴受督脈經(jīng)氣的支配。如與膈俞同水平的至陽穴能治療心絞痛[7]與腎俞穴同水平的命門穴能夠治療小兒遺尿[8]、陽痿[9]等。但對于T4-T12段的督脈在主治范圍存在兩種不同的意見。有些學(xué)者[10-11]認為這些穴位與同水平的背俞穴主治范圍一致，即T4-T7段的督脈穴主治與心有關(guān)的疾病，這與同水平上的心俞、膈俞主治一致；T7-T12段的督脈穴主治與肝、膽、脾、胃相關(guān)的疾病，這與同一區(qū)域內(nèi)的肝俞、膽俞、脾俞、胃俞主治一致。

關(guān)晨霞[12]說從西醫(yī)解剖上來看，各臟器都通過肌肉、管、神經(jīng)與脊柱相聯(lián)系，呈明顯的節(jié)段性，可以形象地理解為胸腹腔內(nèi)的臟器都是“掛”在脊柱上的，因此對脊柱各段的剌激可以影響到相應(yīng)位置的臟器和內(nèi)分秘組織。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“衛(wèi)出下焦”，“衛(wèi)出中焦”，“衛(wèi)出下焦”。就是太陽陽氣化生于下焦，補充于中焦，宣發(fā)于上焦。太陽陽氣補充于中焦、就是太陽陽氣在體表的不斷消耗，必須依賴中焦脾胃所攝入的水精微之氣不斷地補充能量。俗語說：“腹中有食身上暖，腹中無食身上寒”，正說明了中焦脾胃對太陽主表功能的影響。

2 腎腦胃的病理跟化療后嘔吐的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認為，毒物(化療藥物)有損傷及脾胃的功能導(dǎo)致脾胃的運化水谷功能障礙。脾胃的水谷就不能跟腎精和命門之火構(gòu)成為髓，髓就不能通過督脈來充于腦，腦髓是腦功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，如果腦髓虧虛就導(dǎo)致腦功能障礙，腦的陽氣就不能往下充于腎。導(dǎo)致腎陽虧虛，五臟六腑中互根互用，因腎為胃之關(guān)，姚德蛟[3]認為若腎失氣化，不能生氣化水，水液亦會上逆于胃，腎陽虛弱，命門火衰，腎氣無以化生，腎氣不足則不能化氣行水，而致水聚內(nèi)腑，胃在中焦，其氣主降，水聚于下焦，水道不利，胃氣阻滯不得其降，必挾腎之聚水而上逆于胃，發(fā)為嘔水。

楊明會[2]認為腎陽不足，溫煦無力，蒸化不行，關(guān)門不利，膀胱水濕不行，聚而為痰飲上逆犯胃，可出現(xiàn)胃脘冷痛、嘔吐、反胃等癥。《血證論》“不得命門火以生土，則土寒而不化，食少虛羸，土虛而不運，不能升達津液，以奉心化血，灌溉諸臟”。《雜癥會心錄》“雖然胃間受病，人所易知，肝木凌脾，人亦知曉，若男子肝腎虧，夾虛火而上逆，婦人沖任弱，夾肝陽而上升，多有胃脘作痛之癥，醫(yī)家不察病原，不識病情，非投辛溫耗元，即用清涼敗血，愈治愈甚，何其庸也…治法須填補真元以生津液，導(dǎo)引元陽,以補真元，如此治法，非膽大心小者，安能知此中之奧秘耶?腎為胃關(guān)，虛則精氣耗而累及中土”。

另外因太陽的陽氣補充于中焦，如果脾胃受毒物(化療藥物)導(dǎo)致脾胃的功能損傷，不能運化水谷精微來補充太陽經(jīng)，所以太陽的陽氣不夠充于腦，引起腦的陽氣不能夠從督脈往下充于腎，腎陽虧虛，因腎為胃之關(guān)，腎不能化氣行水，腎之聚水而上逆于胃，發(fā)為嘔水?？偨Y(jié)起來可以簡單地認為病理是脾胃兩虛，腎陽虧虛。

3 腎腦胃化療后嘔吐的治療原則

因病理是脾胃受毒物，脾胃的運化水谷功能障礙，最后導(dǎo)致腎陽虛。因腎為胃之關(guān)，胃的氣機阻滯，胃氣上逆，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐。治療原則應(yīng)健脾和胃，溫補腎陽為基礎(chǔ)。如姚德蛟[3]用香砂六君子湯合腎氣丸加減組成脾腎合劑來治療化療后嘔吐的癥狀。方由人參、茯苓、熟地黃、法半夏、炮姜、山茱萸、砂仁、木香、制附片、肉桂等組成。

因腎腦胃的關(guān)系都跟督脈和足太陽膀胱經(jīng)有很密切的關(guān)系，用藥時除了補脾益胃，理氣和胃，溫補腎陽之外，還應(yīng)加上歸這兩條經(jīng)脈的溫性藥。督脈沒有直接歸經(jīng)的藥，但是督脈和腎有密切的關(guān)系，溫補腎的藥同時也是有通督脈的作用，比如在姚德蛟的脾腎合劑的制附片、肉桂、砂仁、山茱萸、熟地黃。足太陽膀胱經(jīng)有直接歸經(jīng)的藥，黃兆勝主編的全國高校21世紀課程教材《中藥學(xué)》為藍本，收錄課本中466味中藥(不包括附藥)有歸膀胱經(jīng)的溫性藥共有9味是烏藥、蓽澄茄、威靈仙、獨活、藁本、羌活、防風、桂枝、麻黃。9味中分3組。第一組是烏藥、蓽澄茄有溫腎助陽而縮尿的功效，因有縮尿的功效就不該用。第二組是威靈仙、獨活、藁本、羌活、防風有溫經(jīng)散寒，逐膀胱經(jīng)絡(luò)之寒濕的功效，這些藥如果有適應(yīng)的癥狀都可以用。第三組是麻黃、桂枝有溫陽化氣，使水濕從下而解的功效，這兩味藥有溫陽化氣利水的功效是最適合用在方藥里。

所以化療后嘔吐應(yīng)運用健脾和胃，溫補腎陽為基礎(chǔ)加上有歸腎經(jīng)(督脈)和足太陽膀胱經(jīng)的溫性藥來治療。從腎腦胃的生理和病理總結(jié)是健脾和胃，益腎通腦為治療方法。

4 討論

一直以來化療后嘔吐的研究都在五臟六腑的理論為基礎(chǔ)。但是藏象學(xué)說還有奇恒之腑，其中就是腦。腎腦胃通過督脈和足太陽膀胱經(jīng)為通道，做化療時就直接損傷于胃、間接損傷于腦和腎，最后導(dǎo)致嘔吐?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的化療后嘔吐機制也和腦關(guān)系密切。按照腎腦胃跟化療后嘔吐的理論，就會提出用藥來治療諸癥的方法。除了補脾益胃、理氣和胃、溫補腎陽之外，還應(yīng)加上用歸腎經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)的溫性藥。歸腎經(jīng)的溫性藥有多種藥，但是歸足太陽膀胱經(jīng)的溫性藥才有9味藥，其中有2味藥最適合諸癥就是麻黃與桂枝。在中醫(yī)理論這2味藥有溫陽化氣，使水濕從下而解的功效。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究也發(fā)現(xiàn)這2味藥有直接或間接抗癌的作用比如Takara K等[13]用人宮頸癌細胞調(diào)查19味天然藥物是否能增加抗癌藥的靈敏性,發(fā)現(xiàn)麻黃等9味藥通過影響糖蛋白的運輸作用對于抗癌藥紫杉醇具有這種作用,而5-氟尿嘧啶無這種作用。黃敬群[14]發(fā)現(xiàn)桂枝中桂皮醛具有良好的體內(nèi)體外抗腫瘤效果，其機制主要涉及對腫瘤細胞的細胞毒作用和誘導(dǎo)腫瘤細胞產(chǎn)生凋亡。對體外培養(yǎng)的人皮膚黑色素瘤、乳腺癌、食管癌、宮頸癌、腎癌、肝細胞瘤細胞的增殖具有良好的抑制作用，在適當劑量范圍內(nèi)可以保護和恢復(fù)荷瘤小鼠的免疫功能;桂皮醛能有效對抗小鼠S180實體瘤，對人腫瘤細胞發(fā)揮細胞毒作用的同時，也能誘導(dǎo)其發(fā)生細胞凋亡，且在一定劑量范圍內(nèi)具有保護和恢復(fù)機體免疫功能的作用。黃敬群[15]發(fā)現(xiàn)桂皮醛對胃癌裸鼠移植瘤模型，以不同濃度腹腔注射并與卡鉑治療比較，結(jié)果顯示桂皮醛體內(nèi)抗腫瘤作用明顯，其機制與抑制腫瘤細胞增殖、誘導(dǎo)細胞凋亡有關(guān)。因此當治療化療后嘔吐也應(yīng)關(guān)注腦、胃、腎三者的關(guān)系。

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(2015-03-02收稿 責任編輯：洪志強)

Discuss Treatment theory of Kidney Brain and Gastric with Chemotherapy-induced Vomiting

Chen Zhusheng，You Fengming，Xiao Chong，Yan Ran，Cai Yi，Yao Dejiao

(DepartmentofOncology,TeachingHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu610072,China)

Kidney is the gate of stomach. Kidney enables main gasification of liquid water-gastric's liquid water excreted through the kidney gasification. If the kidney experiences yang deficiency, it cannot gasify water. As a result, gastric Qi is blocked, stomach Qi is inversed and results in vomitting water. Kidney is “in charge of” marrow and brain is the “sea of marrow”. Kidney and brain depends on the Du Meridian and Urinary Bladder Channel of Foot-Taiyang. Du Meridian is the “sea of yang meridians” and Du and Yang meridians fill the qi in the brain. Stomach's foodstuff and kidney essence plus the vital gate fire compose to marrow, marrow filled the brain by Du meridian, stomach's foodstuff also adds to Yang Qi of Urinary Bladder Channel of Foot-Taiyang and the Yang Qi of Urinary Bladder Channel of Foot-Taiyang filled in the brain, the brain is pure Yang. Kidney brain and stomach have very close relationship in physiology, relating to each other in the pathology. After chemotherapy, the spleen and stomach are damaged, thus food cannot constitute to marrow, and cannot fullfill Yang Qi in the Urinary Bladder Channel of Foot-Taiyang. Hence brain is dysfunctional, Yang Qi in the brain cannot go down into the kidney, causing kidney Yang deficiency.

Brain; Stomach; Kidney; Vomiting; Chemotherapy

國家自然科學(xué)基金項目(編號：30300444)

陳株生(1987—)，男，泰國人，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)藥防治腫瘤；E-mail:dib_153@hotmail.com

姚德蛟(1968—)，男，博士，碩士研究生導(dǎo)師，副主任中醫(yī)師,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科副主任，E-mail:dejiaoy@163.com

R273

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.009