13例急性腸系膜靜脈血栓臨床診治分析

孫力勇，王晨龍，朱金明

急性腸系膜靜脈血栓（AMVT）作為腸道缺血疾病的原因之一，發(fā)病率相對(duì)較低。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，AMVT約占腸系膜缺血性疾病的16%［1］。由于AMVT早期癥狀和體征不典型，因此其初步診斷較為困難，從而導(dǎo)致病情進(jìn)展、死亡率較高。為完善和提高AMVT的診治水平，本文回顧性分析了13例筆者所在科2000年1月—2014年12月收治的AMVT患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 共納入13例AMVT患者。其中男9例，女4例；年齡41～85歲，平均57歲。13例患者均以腹痛待查入院，疼痛性質(zhì)初起為間斷性隱痛或陣發(fā)性脹痛，呈進(jìn)行性加重，且伴有完全性或不全性腸梗阻表現(xiàn)。早期腹部體征不明顯，無(wú)腹膜炎體征，因此，存在癥狀與體征不符特點(diǎn)。此外，早期腹部穿刺檢查可為陰性。而疾病后期患者逐漸出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，腹穿可抽出血性腹水，同時(shí)可伴有血便。本次分析的13例患者中腹痛并便血4例，腹痛并嘔吐咖啡樣物3例，腹痛并完全性腸梗阻2例，腹痛并不完全性腸梗阻4例。

1．2 輔助檢查 13例患者中有4例行彩色多普勒超聲檢查，3例患者行腹部X線平片檢查，6例患者行腹部CT檢查。其中4例彩色多普勒超聲檢查中有3例（75．0%）發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈內(nèi)血栓形成、血流減少或消失；3例腹部X線平片檢查中，2例 （66．6%）可見(jiàn)腸管脹氣并液平；6例腹部CT檢查中5例可見(jiàn)（83．3%）可見(jiàn)腸系膜上靜脈內(nèi)充盈缺損、腸壁水腫、腹腔積液等表現(xiàn)。所納入的13例患者除輔助檢查外均行診斷性腹腔穿刺，其中6例（46．2%）腹水檢查結(jié)果呈陽(yáng)性。另外，13例患者中術(shù)前誤診為腫瘤并腸梗阻1例、誤診為急性闌尾炎并腹膜炎1例、消化道穿孔1例，最后均經(jīng)剖腹探查確診。

1．3 治療 13例患者中有3例患者予以尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝以及祛聚、改善微循環(huán)等保守治療。10例患者采用手術(shù)治療，其中有8例患者行剖腹探查，根據(jù)術(shù)中受累腸管范圍，做腸管部分切除、腸造口等術(shù)式；還有2例患者實(shí)施介入溶栓手術(shù)治療。所有術(shù)后患者均酌情分別進(jìn)行溶栓、抗凝、祛聚以及改善微循環(huán)等治療。

2 結(jié)果

13例AMVT患者經(jīng)保守或手術(shù)治療后，最終完全治愈10例，死亡3例。手術(shù)治療的10例患者中有4例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中1例術(shù)后并發(fā)短腸綜合征，1例出現(xiàn)淋巴管漏，腸瘺2例。3例死亡患者中，1例系術(shù)后，2例為保守治療患者，死因均為并發(fā)多臟器功能衰竭及感染性休克。

3 討論

作為急性腹痛的病因之一，AMVT在普通外科臨床上相對(duì)少見(jiàn)。AMVT主要累及腸系膜上靜脈，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性AMVT較為少見(jiàn)，主要與先天性凝血功能障礙相關(guān)；繼發(fā)性AMVT相對(duì)多見(jiàn)，主要與血液高凝狀態(tài)、肝硬化、惡性腫瘤、腹腔炎癥、口服避孕藥以及血液系統(tǒng)疾病等密切相關(guān)。AMVT臨床表現(xiàn)因人而異，主要與血栓形成速度及血管受累范圍有關(guān)，如僅累及腸黏膜局部，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹、腹瀉、肛門排便、排氣不暢；如果累及腸道全層，如透壁性缺血?jiǎng)t導(dǎo)致腸壞死，出現(xiàn)腸出血、腸穿孔及明顯腹膜炎體征。通過(guò)分析13例AMVT臨床資料，可見(jiàn)AMVT起病隱匿、發(fā)病率相對(duì)較低，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，故早期診斷、早期治療成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［2］。

AMVT的顯著臨床特征為患者主訴與臨床體征不相符，即主觀腹痛嚴(yán)重而體征相對(duì)較輕。通過(guò)分析，我們認(rèn)為出現(xiàn)以下情況可考慮AMVT：①既往有血栓性疾病病史；②無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)厭食、惡心；③主訴與腹部癥征不相符，且無(wú)固定壓痛點(diǎn)；④腹痛、腹脹呈進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)絞窄樣痛；⑤一般解痙止痛藥無(wú)效。關(guān)于輔助檢查：分析發(fā)現(xiàn)，腹部X線立位平片缺乏特異性，僅能提供非特異性腸梗阻表現(xiàn)，對(duì)AMVT診斷幫助不大。彩色多普勒超聲不僅可發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈擴(kuò)張、血流淤滯、血栓形成，同時(shí)還可以排除膽囊炎、胰腺炎等急腹癥，具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)。此外文獻(xiàn)報(bào)道［3］彩色多普勒超聲診斷準(zhǔn)確率為50%～80%，因此超聲可作為AMVT的初篩手段。本組患者術(shù)前超聲診斷率為75．0%，與文獻(xiàn)報(bào)道診斷率基本一致。腹部CT檢查具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、干擾因素少、圖像清晰、可進(jìn)行血管重建等特點(diǎn)，同時(shí)其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，因此應(yīng)作為AMVT檢查的首選［4］，本組診斷準(zhǔn)確率即達(dá)83．3%，較文獻(xiàn)報(bào)道稍低，分析可能與納入病例數(shù)較少有關(guān)，下一步會(huì)繼續(xù)搜集相關(guān)資料，以擴(kuò)大樣本量。

關(guān)于治療，對(duì)于僅有輕微消化道癥狀的患者可首選抗凝、溶栓、祛聚及改善微循環(huán)等保守治療，多數(shù)患者治療效果較為理想。同時(shí)目前研究發(fā)現(xiàn)［5］，對(duì)于無(wú)透壁性腸壞死或腹膜炎時(shí)，也可在嚴(yán)密觀察下行保守治療，但如果保守治療過(guò)程中臨床病癥出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)行性加重，則應(yīng)立即行剖腹探查。

術(shù)中正確判斷腸管是否存在缺血尤為重要，應(yīng)盡量保留有活力的腸管，此舉可減少短腸綜合征的發(fā)生及顯著改善患者預(yù)后［6］。對(duì)于合并門靜脈血栓的患者，在切除壞死腸管的同時(shí)可經(jīng)腸系膜靜脈斷端行Fogarty導(dǎo)管取栓，以降低門靜脈壓力、促進(jìn)靜脈回流，進(jìn)而減輕腸道缺血。AMVT治療失敗的主要原因是血栓復(fù)發(fā)，因此無(wú)論手術(shù)與否，AMVT診斷后均應(yīng)立即給予足量的抗凝治療。早期充分的抗凝治療可防止血栓蔓延，及時(shí)挽救可逆的缺血腸管。同時(shí)對(duì)于存在高危因素的患者，后續(xù)的抗凝治療在預(yù)防AMVT復(fù)發(fā)和降低死亡率中也同樣重要。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，抗凝療程至少應(yīng)達(dá)3～6個(gè)月。

總之，AMVT臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，對(duì)有致病危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)早期篩查、積極治療、及時(shí)手術(shù)，是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。

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