低分子肝素致血小板減少一例

張 晨，齊宏亮

·短篇報(bào)道·

低分子肝素致血小板減少一例

張 晨*，齊宏亮

1 病例資料

患者，女，77歲。因“胸痛3 h，呼吸困難2 h”于2014年4月27日入院。門診ECG:竇性心律，胸導(dǎo)聯(lián)V1-4導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.2～0.3 mV。入院診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ級(jí)(KILIIP分級(jí))，高血壓病。既往高血壓病史10余年，口服硝苯地平緩釋片控制血壓，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院急查心肌酶譜:CK-MB 67 U/L(0～25 U/L)，血常規(guī)Plt 257×109/L，凝血功能正常。確診:急性ST段抬高型心肌梗死。入院后擬行急診PCI或溶栓治療，患者及家屬拒絕，給予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀調(diào)脂、硝酸甘油擴(kuò)冠等保守治療。4月28日至5月6日，患者病情穩(wěn)定，胸痛癥狀緩解，偶有胸悶氣短。5月7日晨查房，患者前胸、后背、雙上肢見(jiàn)散在出血點(diǎn)。急查血常規(guī)2次：Plt 57.4×109/L、67.7×109/L(患者正常服用阿司匹林和氯吡格雷，低分子肝素已停用3 d)，急查凝血功能正常。次日復(fù)查血常規(guī)2次Plt分別為68.7×109/L、69.4×109/L，5月9日復(fù)查血常規(guī)Plt為97.7×109/L。5月10日復(fù)查血常規(guī)Plt為117×109/L，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。2014年5月12日復(fù)查血常規(guī)Plt為157×109/L?，F(xiàn)患者無(wú)胸痛發(fā)作，口腔、牙齦、皮膚粘膜無(wú)出血表現(xiàn)，于2014年5月17日出院。

2 討論

該患者使用的阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素均能引起血小板減少，但所致血小板減少時(shí)間和程度各異。首先，患者有間斷服用阿司匹林的用藥史，期間血常規(guī)檢查正常，基本可以排除。其次，氯吡格雷致血小板減少的發(fā)生率為0.2%，且多在服藥2～3個(gè)月左右發(fā)生，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是血栓性血小板減少性紫癜[1]，也可以基本排除。最后，考慮肝素誘發(fā)的血小板減少癥(Heparin induced thrombocytopenia，HIT)。HIT分為兩型[2]：Ⅰ型是非免疫介導(dǎo)的血小板輕度減少，多發(fā)生于肝素應(yīng)用后1～3 d，且血小板計(jì)數(shù)的降低程度較輕，一般仍在正常范圍內(nèi)，無(wú)論停用肝素與否都能迅速恢復(fù)正常；Ⅱ型是免疫介導(dǎo)的血小板減少，血小板計(jì)數(shù)減少程度嚴(yán)重且易伴發(fā)血栓形成，但是發(fā)生較晚，多發(fā)生于肝素應(yīng)用后1～2 d或初次接觸肝素后的4～14 d，低分子肝素介導(dǎo)的血小板減少往往使血小板計(jì)數(shù)較基礎(chǔ)水平下降30%～50%，血小板多維持在15～150×109/L[3]。結(jié)合該患血小板減少發(fā)生的時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)下降水平，考慮為低分子肝素所致。通過(guò)該例藥源性血小板減少癥的分析，提醒臨床醫(yī)生和藥師，常用抗血小板和抗凝藥均能引起血小板減少，特別是對(duì)于應(yīng)用雙聯(lián)抗小血板(阿司匹林+氯吡格雷)聯(lián)合抗凝(低分子肝素)的患者，要密切觀察患者口腔、牙齦、皮膚黏膜有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以求盡早發(fā)現(xiàn)。如發(fā)生血小板減少，根據(jù)發(fā)生時(shí)間和血小板減少程度，迅速、準(zhǔn)確判斷哪種藥物導(dǎo)致血小板減少，對(duì)不能準(zhǔn)確判定哪種藥物所致血小板減少，應(yīng)權(quán)衡利弊，果斷停藥，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。

[1] Balamuthusamy S,Arora R.Hematologic adverse effects of clopidogrel[J].Am J Ther,2007,14(1):106-112.

[2] 呂樹(shù)錚.心血管介入治療后血小板減少癥的診治[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥內(nèi)科雜志,2010,30(7):598-601.

[3] 李賢峰,王兆君.替羅非班介導(dǎo)的極重度血小板減少1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(15):3768.

2014-09-05

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 鞍山 114012

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201501035