上腔靜脈起源房性心律失常導(dǎo)管射頻消融臨床分析＊

陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（咸陽(yáng)712000） 焦峰軍

心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation，AF）是臨床常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型。有研究表明，觸發(fā)AF的主要機(jī)制是起源于肺靜脈的房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速［1］，其他非肺靜脈起源的房早和房速，如冠狀靜脈竇口、界脊、房間隔及上腔靜脈等等，也可以觸發(fā)心房顫動(dòng)，其中以上腔靜脈起源是心房顫動(dòng)觸發(fā)灶的常見(jiàn)部位之一［2］。目前對(duì)于上腔靜脈起源房性心律失常的臨床報(bào)道較少。本研究對(duì)上腔靜脈起源房性心律失常進(jìn)行分析研究，并探討其導(dǎo)管射頻消融策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 我院2010年2月至2013年2月收治起源于上腔靜脈房性心律失?；颊?1例，其中男性35例，女性36例，年齡58.5±5.5歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)心電圖等臨床檢查結(jié)合臨床癥狀確診為房性心律失常。71例患者自訴有頭暈、心悸等不適癥狀，且心悸發(fā)作次數(shù)頻繁，聯(lián)合1～2種抗心律失常藥物治療無(wú)效，23例患者合并高血壓，22例患者合并糖尿病，2例患者合并甲狀腺功能異常。排除患者先天性心臟病、瓣膜性心臟病等器質(zhì)性心臟病史。

2 方 法 71例患者給予不同消融方法治療。射頻消融采用直徑8F、頂端電極4mm的溫控導(dǎo)管，消融儀為EP。溫度設(shè)定采用滴定法，起始溫度48℃，放電10s；無(wú)特殊情況向上提高2－3℃，最高至55℃。每一處放電消融點(diǎn)在溫度達(dá)到目標(biāo)值后維持60s，最大放電能量不超過(guò)30W。23例患者給予最早激動(dòng)標(biāo)測(cè)，即消融導(dǎo)管雙極標(biāo)測(cè)到局部電位最大提前體表心電圖P波時(shí)進(jìn)行消融。24例患者需解剖隔離上腔靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行消融治療，在上腔靜脈內(nèi)近心房端有一處心動(dòng)過(guò)速起源點(diǎn)作為消融點(diǎn)（大約是在由右心房進(jìn)入到上腔靜脈1.0cm處）。該處需進(jìn)行多個(gè)水平消融點(diǎn)，并且每個(gè)消融點(diǎn)之間需要0.5cm間隔，消融點(diǎn)需環(huán)繞該位置一周左右。24例患者用電隔離方式對(duì)上腔靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行消融治療，即使用“10極環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極”規(guī)格為7F且電極間距為4.5mm來(lái)標(biāo)測(cè)上腔靜脈近心房端處，并應(yīng)用存在尖峰電位處的局部標(biāo)測(cè)電極進(jìn)行消融，致使該電位消失和標(biāo)測(cè)環(huán)上下兩端完全形成電隔離。

3 療效判定 消融治療放電后空白狀態(tài)下不再出現(xiàn)房性心律失常，再用異丙腎上腺素（1～4μg／min）靜脈輸入，心率加快至120次／min或比原有心率加快30%，如果誘發(fā)中不能達(dá)到房性心律失?？蔀榧纯坛晒Γ?］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 體表心電圖P波形態(tài)分析 本次研究71例患者中進(jìn)行心電圖分析發(fā)現(xiàn)，有70例患者在房早、房速時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、AVF導(dǎo)聯(lián)P波為正向波，1例為等電位線；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)69例患者P波為正向波，2例為正負(fù)雙向；Ⅱ?qū)?lián)P波均為正向波；AVR導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向波；AVL導(dǎo)聯(lián)P波正向振幅減低、負(fù)向波振幅加深；與竇性P波相比較，P波在Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)振幅均顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 71例患者常規(guī)標(biāo)測(cè)心內(nèi)激動(dòng)順序 為高位右房－希氏束－冠狀竇遠(yuǎn)端－冠狀竇近端，上腔靜脈房速發(fā)作周長(zhǎng)在260～390ms，患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)上腔靜脈電位頻率較肺靜脈電位頻率更快。患者實(shí)施導(dǎo)管射頻消融治療均成功，隨訪后無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

房顫是臨床常見(jiàn)的心律失常，目前多數(shù)認(rèn)為房顫的起源部位為肺靜脈，其基本的消融方法為環(huán)雙側(cè)肺靜脈電隔離。有研究顯示，房顫亦可見(jiàn)于非肺靜脈起源，如上腔靜脈、冠狀竇口、屆脊、房間隔等，其中上腔靜脈被認(rèn)為是觸發(fā)房顫、房速的重要起源［5，6］，尤其是患有呼吸睡眠暫停綜合征及肥胖的患者中。上腔靜脈起源心律失常的機(jī)制尚不明確，有研究顯示上腔靜脈－主動(dòng)脈神經(jīng)節(jié)叢起到了重要的作用，但這并不是其發(fā)病的唯一機(jī)制，臨床上需考慮其它機(jī)制。

本次研究上腔靜脈起源房性心律失常導(dǎo)管射頻消融策略，研究發(fā)現(xiàn)，消融治療過(guò)程中，如心房?jī)?nèi)調(diào)轉(zhuǎn)為竇性心律，快速電活動(dòng)乃然存在于上腔靜脈內(nèi)，此現(xiàn)象提示上腔靜脈到右房處發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，如繼續(xù)消融，上腔靜脈電活動(dòng)會(huì)隨之消失并可見(jiàn)上腔靜脈內(nèi)發(fā)生自律性電活動(dòng)，這一現(xiàn)象提示右房－上腔靜脈已經(jīng)達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯變化。因此，在消融治療過(guò)程中，如部分阻斷上腔靜脈與右房的電連接形成單向阻滯，繼續(xù)消融則可達(dá)到雙向阻滯［7，8］。目前，臨床消融方法有為點(diǎn)消融、節(jié)段性消融、環(huán)狀消融，環(huán)狀消融為傳統(tǒng)的消融方法，可以防止傳導(dǎo)縫隙的發(fā)生，降低手術(shù)的復(fù)發(fā)率。但這種消融方法存在著手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。因此，目前臨床多采用點(diǎn)消融或節(jié)段性消融，這兩種方法可以大大降低手術(shù)的并發(fā)癥，但對(duì)于術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，必要時(shí)應(yīng)用環(huán)狀式電隔離治療。而點(diǎn)消融和節(jié)段消融對(duì)上腔靜脈電隔離可達(dá)到上腔靜脈－右房傳導(dǎo)阻滯，并可減少手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥等現(xiàn)象出現(xiàn)。消融術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥大多數(shù)為右側(cè)膈神經(jīng)、竇房結(jié)損傷，其原因?yàn)樯锨混o脈進(jìn)右心房入口處有竇房結(jié)存在，再者加上在消融治療術(shù)中極易損傷上腔靜脈右側(cè)的膈神經(jīng)。所以在手術(shù)前進(jìn)行上腔靜脈造影可確定膈神經(jīng)所在部位，可有效的降低損傷竇房結(jié)及右膈神經(jīng)的概率。心包填塞是房顫消融手術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，這與手術(shù)時(shí)間、機(jī)械性損傷及房間隔穿刺有關(guān)。上腔靜脈狹窄是術(shù)后公認(rèn)的并發(fā)癥，多半認(rèn)為是由于消融能量過(guò)高、消融部位過(guò)深導(dǎo)致。因此，術(shù)后需嚴(yán)格控制消融能量且熟悉消融部位，對(duì)于懷疑上腔靜脈狹窄的患者，可先行上腔靜脈CT檢查給予明確［9，10］。

本次研究結(jié)果顯示，本次研究71例上腔靜脈起源房性心律失常患者中，房速時(shí)心電圖特點(diǎn)為AVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為正向。伴發(fā)房顫患者，房速時(shí)頻率較快。71例患者常規(guī)標(biāo)測(cè)心內(nèi)激動(dòng)順序?yàn)楦呶挥曳浚Ｊ鲜跔罡]遠(yuǎn)端－－冠狀竇近端，患者實(shí)施導(dǎo)管射頻消融治療均成功，隨訪后無(wú)復(fù)發(fā)。綜上所述，上腔靜脈起源房速大多局灶性消融即可成功，房顫、房早可節(jié)段性消融達(dá)到阻滯效果，在消融過(guò)程中，SVC電活動(dòng)具有特征性改變。同時(shí)，由于上腔靜脈解剖位置臨近竇房結(jié)和右膈神經(jīng)，臨床結(jié)合CARTO三維重建系統(tǒng)及上腔靜脈造影、膈神經(jīng)起搏，增強(qiáng)手術(shù)療效，減少并發(fā)癥。

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