人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的進(jìn)展

施敏霞，李永剛

(1.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院骨科，北京 100038)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的進(jìn)展

施敏霞1，李永剛2*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院骨科，北京 100038)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種標(biāo)準(zhǔn)方法。一般認(rèn)為，只要有關(guān)節(jié)破壞的X線征象，伴有中到重度持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙，而且通過(guò)其他各種非手術(shù)治療也不能得到緩解的疾病，都是進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的指證[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通常被用來(lái)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死和股骨頸骨折。但近年來(lái)其手術(shù)指證得到擴(kuò)大，手術(shù)突破了年齡的限制應(yīng)用到很多高齡患者，應(yīng)用部位也由髖關(guān)節(jié)傷病拓展到髖部傷病。本文就人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

髖部骨折常見(jiàn)轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，前者是指小轉(zhuǎn)子水平以上至股骨頸基底部的骨折，多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，常見(jiàn)于老年人，女性多于男性。近年來(lái)，我國(guó)髖部骨折的發(fā)生率有明顯的上升趨勢(shì)，髖部骨折1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生命質(zhì)量明顯下降[2]。與老年股骨頸骨折患者相比較，轉(zhuǎn)子間骨折患者平均年齡更高、傷前活動(dòng)能力更差、行走時(shí)輔助支撐依賴性相對(duì)較高。

股骨轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富，修復(fù)能力極強(qiáng)，骨折后很少發(fā)生不愈合，愈合后也很少發(fā)生股骨頭壞死。因此，對(duì)于青壯年轉(zhuǎn)子間骨折治療方法的選擇相對(duì)較為容易，但是對(duì)于老年患者由于高齡及基礎(chǔ)疾病的影響，治療方式選擇對(duì)預(yù)后影響較大。雖然轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法有多種，但多以手術(shù)內(nèi)固定為主[3-5]。手術(shù)目的是骨折復(fù)位、可靠固定以使患者盡可能早的離床活動(dòng)，減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥。臨床應(yīng)用較多的是釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)系統(tǒng)，術(shù)后可早期在床上進(jìn)行功能鍛煉，但由于內(nèi)固定的生物力學(xué)特性及患者骨質(zhì)等情況，使下地負(fù)重多在術(shù)后6～8周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。長(zhǎng)期臥床明顯增加患者下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。為解決上述問(wèn)題，近年來(lái)有學(xué)者主張采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人轉(zhuǎn)子間骨折，雖然取得了良好的效果，但也存在爭(zhēng)議和不少問(wèn)題。

1 手術(shù)適應(yīng)證的爭(zhēng)議

一般認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)置換可作為轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的補(bǔ)救措施[7]。近年來(lái)其應(yīng)用范圍拓展，但手術(shù)適應(yīng)證尚有爭(zhēng)議。對(duì)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍首選內(nèi)固定術(shù)，行關(guān)節(jié)置換主要針對(duì)下列患者：合并有髖關(guān)節(jié)疾病者，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等，內(nèi)固定失敗患者[8]。Sadhu等[9]對(duì)53 例經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換治療的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)并發(fā)癥、病死率及功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療伴有明顯骨質(zhì)疏松的高齡轉(zhuǎn)子間骨折及嚴(yán)重不穩(wěn)定或粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效較好。王亦璁[10]認(rèn)為比較明確需要置換假體的指證應(yīng)當(dāng)是：a)患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往已存在有癥狀的病變，如股骨頭壞死；b)骨折呈嚴(yán)重粉碎性、閉合復(fù)位困難，需要切開(kāi)復(fù)位，而且骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、內(nèi)固定難以保證質(zhì)量者；c)內(nèi)固定失敗需要翻修者。有些學(xué)者認(rèn)為高齡也是適應(yīng)證之一，對(duì)于高齡各有不同界定。其他條件還有傷前能獨(dú)立行走，合并其他老年內(nèi)科疾病不宜長(zhǎng)期臥床等[11]。針對(duì)老年人轉(zhuǎn)子間骨折，關(guān)節(jié)置換主要適用于腫瘤引起的病理性骨折、被忽視的骨折畸形以及股骨干骨質(zhì)差無(wú)法采用或嘗試內(nèi)固定治療的患者、或同側(cè)癥狀性退行性關(guān)節(jié)病的患者內(nèi)固定失敗的翻修以及轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折比較重且合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者[4]。但也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于老年人不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，人工股骨頭置換似乎并不比髓內(nèi)系統(tǒng)好，高質(zhì)量復(fù)位、固定的髓內(nèi)系統(tǒng)仍是這類骨折的首選[12]。

2 人工關(guān)節(jié)選擇的爭(zhēng)議

對(duì)于老年轉(zhuǎn)子間骨折患者狀態(tài)穩(wěn)定的，手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)或者髓外固定效果并沒(méi)有顯著差異；對(duì)于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折使用髓內(nèi)固定更有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，也可以采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)重建股骨矩，而手術(shù)的療效和假體的選擇密切相關(guān)。根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)假體的類型，可分為全髖關(guān)節(jié)假體與半髖關(guān)節(jié)假體，加長(zhǎng)柄人工關(guān)節(jié)與普通柄人工關(guān)節(jié)，骨水泥型柄與非骨水泥型(生物型)柄。

2.1 全髖關(guān)節(jié)假體與半髖關(guān)節(jié)假體的選擇 Fan等[13]指出，半髖及全髖關(guān)節(jié)置換均可用于治療高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，但更傾向于選擇半髖，因其術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低且術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率低。半髖置換中以雙極股骨頭置換者居多，雙極人工股骨頭置換術(shù)可以解決單極植入物中髖臼的磨損下陷、松動(dòng)和錯(cuò)位等并發(fā)癥[14]。很多學(xué)者[14-16]報(bào)道應(yīng)用人工股骨頭置換治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折取得較好的臨床效果。Sadhu等[9]應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折也取得較好療效。Hammad等[17]應(yīng)用全髖置換治療轉(zhuǎn)子間骨折動(dòng)力髖內(nèi)固定失敗患者術(shù)后疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)功能明顯改善，Harris評(píng)分優(yōu)良率78%。作者認(rèn)為，對(duì)于轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的老年患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是有效的挽救性治療方法。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于髖部骨折內(nèi)固定失敗和感染的病例是一個(gè)艱難的過(guò)程，但它仍是為這樣的患者提供穩(wěn)定、可活動(dòng)的髖關(guān)節(jié)的唯一挽救方法[18]。全髖關(guān)節(jié)置換可用于老年人轉(zhuǎn)子間骨折合并髖關(guān)節(jié)疾病者，如股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎等。對(duì)于老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折治療選擇全髖關(guān)節(jié)置換還是半髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)考慮以下四個(gè)問(wèn)題：手術(shù)創(chuàng)傷大小、外科治療的轉(zhuǎn)歸、脫位及髖臼磨損等并發(fā)癥、手術(shù)花費(fèi)[13]。目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道半髖置換與全髖置換治療此類骨折的療效比較。

2.2 加長(zhǎng)柄人工關(guān)節(jié)與普通柄人工關(guān)節(jié)的選擇 考慮到老年患者再次翻修的可能性極小，因此選用加長(zhǎng)柄合理增加人工股骨柄在股骨髓腔內(nèi)固定的長(zhǎng)度，增加人工股骨固定強(qiáng)度將是比較合理的選擇[19]。Dean等[20]用腫瘤型假體治療2 例股骨近端骨折的患者，取得了滿意的臨床療效，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能平均為71.4分，認(rèn)為腫瘤型假體是內(nèi)固定失效后的有效補(bǔ)救措施，它可以提供早期負(fù)重，降低術(shù)后死亡率。Marya等[21]用廣泛涂層遠(yuǎn)端固定型人工假體治療內(nèi)固定失效后的轉(zhuǎn)子間骨折，取得了較好的短期隨訪結(jié)果。關(guān)于柄長(zhǎng)度的選擇，湯瑞新等[22]應(yīng)用加長(zhǎng)柄雙極股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折49 例，認(rèn)為假體柄長(zhǎng)度選擇根據(jù)Evans分型，ⅢA型骨折患者可選擇170 mm假體，Ⅲ B型與Ⅳ型骨折患者可選擇200 mm的假體。然而也有學(xué)者認(rèn)為選用普通的人工股骨柄即可，需要將股骨大、小粗隆重新復(fù)位固定，股骨距重建，沒(méi)有必要選擇特制加長(zhǎng)柄假體。股骨近端骨丟失、變形及骨質(zhì)量限制了假體的選擇及固定方式，也可導(dǎo)致術(shù)中髓腔準(zhǔn)備時(shí)發(fā)生股骨骨折[23]。

2.3 骨水泥型與非骨水泥型(生物型)假體的選擇 在應(yīng)用骨水泥的問(wèn)題上，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用骨水泥型假體，因?yàn)榻^大多數(shù)老年人轉(zhuǎn)子間骨折，常伴嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，全身情況差，需要即刻穩(wěn)定及術(shù)后早期負(fù)重功能鍛煉。骨水泥型假體的長(zhǎng)處是可使假體達(dá)到初始穩(wěn)定并早期下地快速康復(fù)[24]。理想的應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折的非骨水泥假體設(shè)計(jì)應(yīng)滿足假體柄較長(zhǎng)、廣泛的表面涂層以獲得轉(zhuǎn)子下的即刻穩(wěn)定[25]。在目前的研究中，初始?jí)号涔潭ň蛇_(dá)到股骨近端或峽部，兩年以上的隨訪可觀察到通過(guò)骨或纖維生長(zhǎng)達(dá)到的穩(wěn)定?？紤]老年人轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折在股骨近端的壓配固定是難以實(shí)現(xiàn)的，采用圓筒形植入物可以達(dá)到股骨峽部或骨干[26]。Cankaya等[27]通過(guò)對(duì)比骨水泥型假體與非骨水泥型假體的治療效果，認(rèn)為非骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折是一種可靠的治療方法，具有活動(dòng)早、關(guān)節(jié)功能好、假體松動(dòng)率低、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、圍手術(shù)期死亡率低的特點(diǎn)。而對(duì)于髖部骨折內(nèi)固定失敗需人工關(guān)節(jié)補(bǔ)救的，一組21 例患者中僅有2 例選用非骨水泥型[23]。另一些學(xué)者[28]認(rèn)為應(yīng)首選生物型假體，因其可以避免骨水泥滲入內(nèi)固定骨孔中，同時(shí)減少骨水泥對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)的影響。

3 存在的問(wèn)題

3.1 術(shù)中問(wèn)題 骨質(zhì)疏松老年人轉(zhuǎn)子間骨折常為粉碎性，因?yàn)榉鬯樾赞D(zhuǎn)子間骨折股骨近端骨結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，治療后骨折復(fù)位不理想，骨性標(biāo)志發(fā)生改變[29]，使前傾角及股骨長(zhǎng)度確定起來(lái)較為困難，因此可能導(dǎo)致術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)、內(nèi)外展功能受到影響等情況。由于股骨近端粉碎性骨折，使得人工關(guān)節(jié)的固定強(qiáng)度也受到影響。Bonnevialle等[30]認(rèn)為術(shù)中一個(gè)技術(shù)要點(diǎn)是恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，另一個(gè)技術(shù)要點(diǎn)是維持假體柄的初始穩(wěn)定性，后者可能和骨折部位粉碎嚴(yán)重缺乏支撐、骨質(zhì)疏松或應(yīng)用非骨水泥假體有關(guān)。鑒于以上不足之處，在行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)仍需要考慮以下幾個(gè)方面因素：術(shù)中盡量復(fù)位固定大小轉(zhuǎn)子，并予以固定[31]；確定假體高度及前傾角，恢復(fù)肢體的正常長(zhǎng)度；使用骨水泥型假體柄，術(shù)中避免骨水泥應(yīng)用過(guò)量致外溢[32]。

3.2 術(shù)后問(wèn)題 人工股骨頭置換后出現(xiàn)較嚴(yán)重的常見(jiàn)并發(fā)癥為：a)髖關(guān)節(jié)脫位；b)假體松動(dòng)、斷裂、下沉，假體周圍骨折；c)雙下肢不等長(zhǎng)[5-6]。脫位中后脫位較為常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)切不可強(qiáng)行手法復(fù)位，可能導(dǎo)致假體松動(dòng)，復(fù)位應(yīng)在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行[4，33]。也有出現(xiàn)髖臼磨損而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)中心性脫位者[6]。老年患者多合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定后出現(xiàn)骨質(zhì)吸收或輕微暴力即可能出現(xiàn)假體松動(dòng)、斷裂、下沉及假體周圍骨折等，多不主張行翻修手術(shù)，以臥床休息減少活動(dòng)為主[5]，術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療[5-34]。人工股骨頭置換后雙下肢不等長(zhǎng)一般不伴有髖內(nèi)翻，通過(guò)鞋墊矯正后行走姿態(tài)無(wú)明顯異常。

3.3 其他問(wèn)題 人工關(guān)節(jié)價(jià)格較高，手術(shù)難度大，限制了其推廣應(yīng)用。當(dāng)前的研究病例較少，缺乏遠(yuǎn)期療效的隨訪資料，仍需長(zhǎng)期觀察積累。

4 結(jié) 語(yǔ)

轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)骨折，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展治療方法推陳出新。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療轉(zhuǎn)子間骨折的方法之一，能迅速緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，并能早期下床活動(dòng)，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，明顯降低老年轉(zhuǎn)子間骨折的病死率，適用于高齡、不穩(wěn)定骨折、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)性疾病多以及健康狀況不理想、預(yù)期壽命短的患者[35]。

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首都醫(yī)科大學(xué)本科生科研創(chuàng)新項(xiàng)目(xsky2013121)；*本文通訊作者：李永剛

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2014-09-26

施敏霞(1992- )，女，本科在讀，首都醫(yī)科大學(xué)，100069。