PDCA在ICU多重耐藥菌感染管理中的應用探討

張菊珍ZHANG Ju-zhen 張妙冉ZHANG Miao-ran

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近年來，ICU病房患者體液標本細菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物的耐藥性越來越嚴重，多重耐藥菌（MDRO）發(fā)生率逐漸升高[1]。目前，MDRO已經(jīng)成為醫(yī)院ICU感染的重要病原菌，MDRO的感染會使危重患者病死率提高[2]，因此，預防與控制MDRO感染是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者生命安全的重要措施，目前已經(jīng)成為國內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的重點[3]。為加強MDRO醫(yī)院感染的管理，筆者所在醫(yī)院ICU病房于2012年實施PDCA循環(huán)管理法，結(jié)果取得了較好的效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2012年2月～2013年2月我科收治的380例患者作為對照組，2013年2月～2014年3月我科收治的實施PDCA循環(huán)管理的患者380例作為觀察組。對兩組患者的一般性臨床資料進行比較，例如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、入院時APACHEⅡ評分及患者住院時間等，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有一定的可比性。

2.方法

2.1 計劃階段。計劃階段主要包括兩方面：（1）分析現(xiàn)狀、認識問題。ICU病房質(zhì)量控制小組以《醫(yī)院隔離技術(shù)及規(guī)范》為標準，對科室MDRO感染管理存在的問題進行討論分析，發(fā)現(xiàn)存在著病房隔離措施落實不到位、洗手依從性較低、消毒不規(guī)范、標準防護措施執(zhí)行率不足、抗菌藥物使用欠規(guī)范、垃圾管理不到位等問題[4]。（2）確立目標，制定計劃。ICU控制管理小組依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)及規(guī)范》標準，結(jié)合ICU感染管理工作中出現(xiàn)的問題，按照問題的嚴重程度，確定工作目標，制定相應的防護策略。

2.2 執(zhí)行階段。執(zhí)行階段內(nèi)容主要包括以下幾個方面：（1）強化教育與培訓：組織ICU醫(yī)護人員對MDRO感染因素、流行病學調(diào)查方法以及預防、控制措施進行學習，加強醫(yī)護人員對MDRO感染的預防、控制意識。（2）加大對手衛(wèi)生及職業(yè)防護的重視程度：ICU感染的重要原因之一為醫(yī)護人員手部帶菌[5]，依據(jù)標準要求，我院ICU病房均配備洗手設(shè)施、手消毒液等，在接觸患者前后、進行無菌操作前、進行侵入性操作前，所有醫(yī)護人員均要進行嚴格洗手程序。（3）嚴格實施隔離措施：控制MDRO感染的主要手段之一即為嚴密隔離[6]。醫(yī)院ICU病房嚴格實施感染患者隔離措施，隔離間門口放置明顯的隔離標識，嚴格限制人員的流動，一般專用的治療器械要嚴格實施專用原則，如血壓計、體溫計等，無法專用的治療器械要嚴格進行消毒等處理，避免交叉感染。在與隔離間患者進行接觸時，醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行標準防護措施。（4）規(guī)范ICU病房的消毒：嚴格規(guī)定消毒液進行現(xiàn)配現(xiàn)用，為保證效果，消毒液濃度嚴格按照濃度卡進行監(jiān)測[7]。每天對患者病床及周圍物體表面進行嚴格的消毒液擦拭，患者在出院后要對病床等進行徹底的消毒、處理。（5）規(guī)范垃圾管理：對科室相應的醫(yī)護人員進行ICU病房垃圾處理的方法培訓，落實對垃圾的檢查等工作，對MDRO感染隔離區(qū)進行嚴格標準的防護，患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物和生活廢棄物均采用黃色垃圾袋進行及時的密封運送，且MDRO標識要明顯。垃圾桶拉手是傳播細菌的重要途徑之一[8]，將垃圾桶更換為腳踏式垃圾桶，有效的降低了手接觸傳播的風險。（6）對耐藥菌進行規(guī)范監(jiān)測：對一些特殊患者進行標本采集并進行病原菌檢查，如新入院患者、接受侵入性操作患者、免疫力低下患者及長期使用抗生素患者等，及時發(fā)現(xiàn)MDRO感染，積極采取治療、隔離措施，避免感染的傳播。

2.3 檢查階段。計劃的有效實施需要給予不斷的督導檢查，督導檢查是對計劃有效實施的一個評定。鼓勵全科室醫(yī)護人員主動參與MDRO管理，采取問、查、看相結(jié)合的方法，依照事前控制、事后處理的原則，嚴格監(jiān)控科室的工作落實情況，每月進行定期的總結(jié)會議，對管理工作中出現(xiàn)的問題進行分析討論。

2.4 處理階段。對MDRO管理的檢查結(jié)果及監(jiān)測資料進行分析與討論，對ICU科室感染管理工作中還存在的問題進行分析，確定接下來要實施的PDCA循環(huán)管理的目標。PDCA循環(huán)管理的關(guān)鍵階段即為處理階段，該階段主要是總結(jié)PDCA循環(huán)的經(jīng)驗教訓、有效措施形成的制度、規(guī)范，分析并淘汰無效措施，對不利措施進行改進并落實，持續(xù)不斷的改進有利于提升ICU病房感染管理的質(zhì)量。

3.檢測指標及方法。檢測ICU病房實施PDCA循環(huán)管理前后MDRO感染情況，調(diào)查并分析ICU病房實施PDCA循環(huán)管理前后醫(yī)護人員感染防護意識及感染防控的執(zhí)行情況。

4.統(tǒng)計學處理。所有數(shù)據(jù)的處理均采用統(tǒng)計學軟件包SPSS16.0進行分析，其中計數(shù)資料以百分比表示，組間差異比較采用卡方檢驗，以P＜0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.實施PDCA循環(huán)管理前后MDRO感染率比較。醫(yī)院ICU科室在對MDRO感染患者實施PDCA循環(huán)管理后，盡管依然有標本檢出MDRO感染，但是未檢出同株MDRO科室交叉感染。實施PDCA循環(huán)管理后，380例患者MDCA感染共20例，感染率為5.3%，較實施PDCA循環(huán)管理前MDCA感染率8.1%明顯降低，實施PDCA前后間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實施PDCA循環(huán)管理前后MDRO感染率比較

2.實施PDCA循環(huán)管理前后ICU病房相關(guān)情況比較。醫(yī)院ICU科室實施PDCA循環(huán)管理方法后，醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率、醫(yī)院感染知識知曉率較PDCA循環(huán)管理實施前明顯提高，實施PDCA循環(huán)管理前后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與實施PDCA循環(huán)管理前比較，實施PDCA循環(huán)管理后醫(yī)護人員對MDRO感染患者進行治療護理時，各種預防感染傳播措施的落實情況均明顯提高，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實施PDCA循環(huán)管理前后ICU病房MDRO感染其他方面的情況比較

討論

ICU病房收治的患者多為病情危重，抵抗力極低的患者，而且多為有創(chuàng)監(jiān)測，引流管路較多，進而導致患者感染幾率顯著增加[9]，其中感染是ICU病房患者在救治過程中面對的最主要問題。特別是醫(yī)院多重耐藥菌感染，目前已成為影響ICU科室患者預后的重要因素之一。因此，治療ICU病房內(nèi)MDRO感染，預防患者之間交叉感染已經(jīng)成為ICU面臨的重大問題[10]。

PDCA循環(huán)模式，又被稱為“戴明環(huán)”，由美國質(zhì)量統(tǒng)計學家修哈特提出，該循環(huán)模式廣泛應用于推行全面質(zhì)量管理活動中，PDCA的涵義主要為P（plan）計劃；D（do）執(zhí)行；C（check）檢查；A（act）糾正，其主要內(nèi)容為處理總結(jié)檢查的結(jié)果，肯定并推廣成功的經(jīng)驗，總結(jié)失敗的經(jīng)驗，對未解決的問題放在下一個PDCA循環(huán)里面解決。PDCA循環(huán)管理方法是一種不斷提高的過程，每進行一次PDCA循環(huán)，ICU科室的感染管理就能夠得到一定提高，經(jīng)過不斷的改進，能夠有效的提高科室MDRO感染管理水平，將感染有效控制在管理目標之內(nèi)。

本文通過對筆者所在醫(yī)院ICU病房在多重耐藥菌感染管理中采用PDCA循環(huán)管理的效果分析，在運用PDCA循環(huán)管理后，醫(yī)院ICU患者MDRO感染率明顯降低，且在1年時間內(nèi)未發(fā)生科室內(nèi)感染情況，與實施PDCA循環(huán)管理前比較，實施PDCA循環(huán)管理后，科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率、院感知識知曉率均明顯提升，且預防感染傳播的各項措施均明顯提升。表明在ICU病房堅持長期的PDCA循環(huán)管理能有效提高MDRO院感管理的質(zhì)量。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理方法在ICU科室的應用，實現(xiàn)了醫(yī)學上對環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，有效提高了ICU多重耐藥菌感染的管理質(zhì)量，降低了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。因此，PDCA循環(huán)管理法是實現(xiàn)ICU多重耐藥菌感染管理質(zhì)量持續(xù)改進的有效的管理辦法。

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2 KOLLEF M H. The intensive care unit as a research laboratory： developing strategies to prevent antimicrobial resistance[J]. Surg Infect(Larchmt)，2006,7(2)：85-99

3 李六億，賈會學，賈建俠，等.綜合醫(yī)院多藥耐藥菌醫(yī)院感染控制效果的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011,21(20)：4306-4308

4 張靜濤，高媛，王立新，等.重癥燒傷層流病房控制多重耐藥菌感染的管理體會[J].護士進修雜志，2012,27(4)：315-316

5 王靖，趙應蘭，楊愛芝.重癥監(jiān)護病房控制多重耐藥菌感染的體會[J].護士進修雜志，2010,25(9)：860-861

6 張友平，鐘華蓀，白雪皎.多重耐藥菌感染患者隔離措施的持續(xù)質(zhì)量改進[J].護士進修雜志，2012,27(13)：1170-1172

7 肖玲，李析茜，賈庚，等.醫(yī)院感染存在的問題與改進措施[J].中華醫(yī)院感染學志，2010,20(20)：3179

8 王淑瑛.PDCA循環(huán)管理法在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的應用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010,13(12)：15-16

9 孔旭輝，崔雪華，王玲，等.運用PDCA循環(huán)管理控制呼吸機相關(guān)性肺炎感染[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010,20(17)：2642-2643

10 林紅，胡鋼，雷曉婷，等.多重耐藥菌感染監(jiān)控與管理措施研究[J].中國消毒學雜志，2013,30(10)：942-943