個(gè)案管理對老年胃腸道手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響

劉麗娟LIU Li-juan 陳楊芳CHEN Yang-fang 朱冬梅ZHU Dong-mei

□

個(gè)案管理（Case Management，CM）作為一個(gè)創(chuàng)新性戰(zhàn)略建議和特異性服務(wù)理念，是指一個(gè)人或一個(gè)小團(tuán)隊(duì)通過復(fù)雜的過程提供最有效、最易接受的指導(dǎo)方式以滿足客戶的健康和服務(wù)需求，包括評估、規(guī)劃、實(shí)施、評價(jià)、互動(dòng)，其重點(diǎn)在高風(fēng)險(xiǎn)和高成本的群體，已廣泛應(yīng)用于老年護(hù)理、殘障護(hù)理、心理健康和衛(wèi)生保健，尤其是具有多種復(fù)雜需求的老年人[1-2]。個(gè)案管理有利于改善病人的生活質(zhì)量、減少住院天數(shù)、優(yōu)化自我保健、提高患者和專業(yè)人士滿意度[3]。本研究旨在探討個(gè)案管理在老年胃腸道手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用效果，以期構(gòu)建適合老年術(shù)后患者康復(fù)指導(dǎo)的有效途徑。

對象與方法

1.研究對象。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，以整群抽樣法選擇我院2012年7月至2014年6月老年胃腸道手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；患有胃腸道疾病已行外科手術(shù)治療者；術(shù)前無下肢靜脈血栓、無壓瘡、無嚴(yán)重感染、無嚴(yán)重營養(yǎng)不良等情況；無腹部手術(shù)史且無嚴(yán)重的臟器功能障礙者；知情同意，有一定的溝通和理解能力者。經(jīng)篩查，共納入120名研究對象，兩組患者麻醉方式均為全身麻醉，其中對照組60名，男性42名，年齡為60～80歲（67.40±6.24），擇期手術(shù)46例，腫瘤切除術(shù)15例，腹腔鏡42例，術(shù)后鎮(zhèn)痛56例，術(shù)后留置胃管2例，術(shù)后留置引流管1例；實(shí)驗(yàn)組60名，男性37名，年齡為61～81歲（68.24±5.79），擇期手術(shù)45例，腫瘤切除術(shù)18例，腹腔鏡37例，術(shù)后鎮(zhèn)痛52例，術(shù)后留置胃管2例，術(shù)后留置引流管2例。兩組患者在一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)情況等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.個(gè)案管理方法。兩組患者均以快速康復(fù)外科技術(shù)（Fast Track Surgery，F(xiàn)TS )為指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括優(yōu)化控制疼痛、口腔喂養(yǎng)和早期下床活動(dòng)等策略[4]，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上施以個(gè)案管理。

2.1 建立跨學(xué)科協(xié)調(diào)和實(shí)踐的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員包括?？漆t(yī)師、專科護(hù)師、麻醉師、心理醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者等，其主要職責(zé)為評價(jià)和滿足患者的需求。術(shù)前采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談的方法全面評估患者及家屬的健康服務(wù)需求和資源，了解其疾病康復(fù)的自我管理潛力和支持系統(tǒng)，如疼痛自我管理需求、營養(yǎng)支持系統(tǒng)、家庭支持結(jié)構(gòu)等，明確問題、問題產(chǎn)生的原因、曾經(jīng)做過的努力，經(jīng)過合作伙伴關(guān)系的建立后根據(jù)他或她的角度設(shè)定目標(biāo)。同時(shí)通過視頻、健康手冊、面對面溝通等方式宣傳術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)和配合注意事項(xiàng)，以充分理解治療方案為前提共同策劃和建立以患者為中心的個(gè)性化術(shù)后護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。如果有必要可以申請多學(xué)科討論，組織專家介入，為每一位患者提供連續(xù)性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。

2.2 術(shù)日患者麻醉清醒后，即按快速康復(fù)外科術(shù)后護(hù)理。團(tuán)隊(duì)成員全面評估患者身體狀況，了解其身體和心理感受，確定每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的問題、問題解決的程度、最終目標(biāo)等，如疼痛的程度、肛門排氣情況、進(jìn)食情況等，協(xié)助其建立清晰的認(rèn)識。一般根據(jù)“先易后難”的原則逐步開展，有針對性的、有步驟的、有個(gè)性的為患者提供預(yù)防、保健、康復(fù)、咨詢、心理等多方位支持，注重人的行為改變的規(guī)律，從最基礎(chǔ)的生理需要、安全需要，最終達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)的需要。

2.3 用實(shí)施影響分析進(jìn)行評價(jià)。以參與式評價(jià)為主，其關(guān)鍵性問題包括“什么已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了，為什么？”、“挑戰(zhàn)障礙和便利條件是什么？”、“如何解釋成功或者失??？”等[5]。管理者應(yīng)持續(xù)評估患者有無術(shù)后并發(fā)癥以及持續(xù)觀察術(shù)后康復(fù)程度，如患者早日下床活動(dòng)依從性差時(shí)，團(tuán)隊(duì)各成員需要追蹤分析影響因素，是術(shù)后傷口疼痛、術(shù)后疲勞、直立不耐受，還是心理、社會(huì)、護(hù)理或家庭因素制約著患者早日下床活動(dòng)[6]，并且立即切入主題目標(biāo)采取焦點(diǎn)解決的方式，可以使用自控止痛泵或者心理疏導(dǎo)、同伴支持教育、家庭支持等技術(shù)，循環(huán)漸進(jìn)的達(dá)到目標(biāo)。值得注意的是，整個(gè)過程應(yīng)該以保護(hù)生命為原則，是滾動(dòng)循環(huán)式干預(yù)，評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)、互動(dòng)每個(gè)步驟不應(yīng)該是孤立存在的，而應(yīng)該相互交叉。

3.評價(jià)指標(biāo)。（1）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)下床人數(shù)、首次下床時(shí)間、首次下床距離、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。（2）醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）[7]：該量表包括焦慮亞量表和抑郁亞量表共14個(gè)條目，采用4級評分法。診斷焦慮時(shí)所有單號項(xiàng)目評分疊加，HAD≥8分者為陽性，即存在焦慮。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié)果與分析

1.兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)下床人數(shù)、首次下床時(shí)間和距離、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對照組患者，兩者的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.兩組患者焦慮發(fā)生率比較。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后12h、24h、72h焦慮發(fā)生率均低于對照組患者，兩者的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者焦慮發(fā)生率比較（例數(shù)）

討論

本研究結(jié)果顯示個(gè)案管理有助于老年胃腸道手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間和焦慮的發(fā)生，具有降低二次醫(yī)療成本的潛力。老年患者由于身體儲備和代償能力較差，對手術(shù)創(chuàng)傷的生理應(yīng)激和心理應(yīng)激較強(qiáng)，胃腸道術(shù)后恢復(fù)較慢，加之對疾病認(rèn)知不足、自我負(fù)擔(dān)過重、極易敏感等因素的影響，既無法改變疾病現(xiàn)狀，又對自己缺乏足夠的信心，必然導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)依從性差。

1.個(gè)案管理重視患者的選擇。個(gè)案管理者充分評估患者的生理、心理、經(jīng)濟(jì)、疾病認(rèn)知、支持水平、自我效能等情況，堅(jiān)持“以病人為中心”的原則明確行為改變的目標(biāo)，綜合分析包括疼痛、情緒、負(fù)擔(dān)、照護(hù)等現(xiàn)狀，并結(jié)合患者的實(shí)際需求和現(xiàn)有資源制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，針對性地解決其最真實(shí)、最迫切需要解決問題。同時(shí)，為了滿足患者的需求，需要尊重患者希望看到一個(gè)熟悉的醫(yī)師或者護(hù)士、接受“專業(yè)化”關(guān)懷等意愿[8]，以達(dá)到真正的協(xié)同和互動(dòng)。

2.個(gè)案管理改進(jìn)護(hù)理理念。假設(shè)家庭的動(dòng)力和組織關(guān)系與個(gè)人問題是密切相關(guān)的，而且通過家庭動(dòng)力和組織方式的改變是可以解決個(gè)人和家庭問題的[9]。個(gè)案管理成員能及時(shí)獲得患者和家屬的主觀感受，更接近患者的真實(shí)需求，并隨時(shí)挖掘其潛能和強(qiáng)調(diào)最大限度地利用可利用的資源，增加家庭的客觀支持，整個(gè)過程既是互動(dòng)，又是監(jiān)督、促進(jìn)的過程。因此在構(gòu)建相互依存的支持網(wǎng)絡(luò)的同時(shí)，強(qiáng)化自我功能和應(yīng)對能力，在一定程度上減弱患者的負(fù)性情緒，提高患者康復(fù)依從性，改善了術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。隨著疾病認(rèn)知的提高，患者相信自己有能力的同時(shí)，更愿意采取積極的措施應(yīng)對，以期在未來的實(shí)踐中達(dá)到預(yù)期效果，提高自我管理水平，在一定時(shí)期內(nèi)焦慮水平減低。

3.個(gè)案管理時(shí)刻關(guān)注整個(gè)護(hù)理過程，以患者為中心、以任務(wù)為中心，強(qiáng)調(diào)正性和積極指引。護(hù)理時(shí)盡可能考慮患者所面臨的處境，術(shù)后即建立積極表達(dá)和充分信任的關(guān)系模式，借助口頭語言和身體語言讓患者感受到來自專業(yè)人士的理解和接納，減輕患者的緊張不安和焦慮恐懼。同時(shí)個(gè)案管理者借助自己的專業(yè)知識和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)向患者提供必要的知識和技巧，將認(rèn)知和行為有效結(jié)合，采用綜合的、個(gè)性的、針對性的措施開展工作，既有認(rèn)知改造，又有情緒轉(zhuǎn)變和行為訓(xùn)練，對患者積極的表現(xiàn)給予肯定和鼓勵(lì)，認(rèn)為每個(gè)人完成自己的一部分而且做得很好[10]，對于那些限制康復(fù)依從性的非理性想法和觀念應(yīng)及時(shí)制止。

結(jié)語

老年患者術(shù)后的護(hù)理服務(wù)需求非常復(fù)雜，而且在不斷地變化，如何應(yīng)用創(chuàng)新的方法為其提供綜合護(hù)理成為一個(gè)難題。個(gè)案管理是從識別需要到強(qiáng)化需要的管理過程，強(qiáng)調(diào)管理者在幫助和服務(wù)過程中能保證給予服務(wù)對象合適的支持和持續(xù)的服務(wù)，以及確保資源利用的及時(shí)性和有效性，通過服務(wù)資源和服務(wù)建議的宣傳、通訊、教育來實(shí)現(xiàn)客戶的健康需求和自主性[11]，最終達(dá)到雙方的最佳受益。本研究結(jié)果認(rèn)為個(gè)案管理能有效促進(jìn)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后早日康復(fù)，減少住院治療時(shí)間，但是患者出院并不等同于醫(yī)療關(guān)系的終結(jié)，如何應(yīng)對老年人復(fù)雜健康需求的發(fā)展，并且有效提高術(shù)后患者社區(qū)生活質(zhì)量，構(gòu)建助于理解和促進(jìn)個(gè)案管理的模型是延續(xù)護(hù)理中另一個(gè)挑戰(zhàn)。

1 Annicka G M van der Plas,Bregje D Onwuteaka-Philipsen,Marlies van de Watering,et al.What is case management in palliative care? An expert panel study[J].BMC Health Serv Res，2012,12：163-170

2 Verkade P-J,Meijel B,Brink C,et al.Delphi-research exploring essential components and preconditions for case management in people with dementia[J].BMC Geriatr，2010,10：54-64

3 Wynia K,Annema V,Nissen H,et al.Design of a Randomised Controlled Trial (RCT) on the effectiveness of a Dutch patient advocacy case management intervention among severely disabled Multiple Sclerosis patients[J].BMC Health Serv Res，2010,10：142-151

4 Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery.BMJ，2001,322：473-476

5 Chouinard M-C,Hudon C,Dubois M-F,et al.Case management and selfmanagement support for frequent users with chronic disease in primary care： a pragmatic randomized controlled trial[J].BMC Health Serv Res，2013,13：49-61

6 劉林，許勤，陳麗.腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013,48(4)：368-370

7 葉維菲，徐俊冕.“綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表”在綜合性醫(yī)院病人中的應(yīng)用與評價(jià).中國行為醫(yī)學(xué)雜志，1993,22(3)：17-19

8 Roland M,Lewis R,Steventon A,et al.Case management for at-risk elderly patients in the English integrated care pilots： observational study of staff and patient experience and secondary care utilisation[J].Int J Integr Care，2012,12：130-142

9 Nichols,M.P,Schwartz,et al& 林丹華.(2005).家庭治療基礎(chǔ)(第二版).北京：中國輕工業(yè)出版社

10 Gustafsson M，Kristensson J,Holst G,et al.Case managers for older persons with multi-morbidity and their everyday work-a focused ethnography[J].BMC Health Serv Res，2013,13：496-509

11 Annicka G M van der Plas, Bregje D Onwuteaka-Philipsen, Marlies van de Watering, et al.What is case management in palliative care?An expert panel study[J].BMC Health Serv Res，2012,12：163-170