12導聯動態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖在早期復極綜合征診斷中的對比分析

王蓉

12導聯動態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖在早期復極綜合征診斷中的對比分析

王蓉

目的 比較12導聯動態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖對早期復極綜合征(early repolarization syndrome,ERS)的檢出率，揭示前者對ERS的診斷價值。方法 對3 967例12導聯動態(tài)心電圖資料進行回顧性分析，嚴格按照診斷標準，利用上述兩種心電檢查手段篩查ERS。比較并分析兩種不同導聯連接方式下心電圖ST段和T波各自的差異。結果 12導聯動態(tài)心電圖共篩選出ERS患者81例，檢出率2.04%，其中男73例(90.12%)、女8例(9.88%)，二者比較差異有統計學意義(P<0.01)；31～45歲年齡組檢出率比其他年齡組高。而81例中常規(guī)12導聯心電圖已經診斷并擬診為ERS者9例(檢出率0.23%)。結論 12導聯動態(tài)心電圖對ERS的檢出率高于常規(guī)12導聯心電圖，能更好地反映該病的心電圖特點，尤其是ST-T段的特征性變化及其與心率、患者自覺癥狀之間的關系，因此對ERS有一定的臨床診斷價值。

早期復極綜合征；動態(tài)心電圖；常規(guī)心電圖

長期以來,早期復極綜合征(early repolarization syndrome, ERS)被認為是正常心電圖的變異，在人群中很常見，檢出率高達1%～13%[1]。由于該病的發(fā)生機制尚未完全明確，臨床上易與不穩(wěn)定心絞痛、超急性期心肌梗死、急性肺栓塞、Brugada綜合征、急性心包炎、高鉀血癥等有類似心電圖表現的其他疾病相混淆。本文對我院近年來12導聯動態(tài)心電圖診斷的81例ERS患者進行觀察分析，以期為臨床診斷和鑒別診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2014年2月我院3 967例12導聯動態(tài)心電圖資料進行回顧性分析，其中男2 892例，女1 075例，年齡16～68(37±12)歲。所有病例均詢問病史，完善臨床檢查(如心電圖、心臟超聲、心肌酶學、X線、血生化、電解質等)，排除器質性心臟病、電解質紊亂、高血壓、糖尿病等，以及可致ST-T病理性改變的相關因素。

1.2 方法

采用TLC 4000型12導聯動態(tài)心電圖儀(秦皇島市康態(tài)醫(yī)學系統有限公司)進行12導聯24 h動態(tài)監(jiān)測，由受檢者本人詳細記錄24 h生活日志(如活動、休息時間，感覺不適的起止時間)。對所有3 967例患者行12導聯動態(tài)心電圖檢查前，先描記平臥位12導聯常規(guī)心電圖(使用北京美高儀12導聯全自動電腦心電分析儀)。

12導聯動態(tài)心電圖連接方式如下：肢體導聯分別在左、右鎖骨下窩對應于三角肌上沿的中部，距鎖骨下緣2 cm處和左、右腋前線上肋骨下緣與髂嵴連線的中點處放置電極；胸導聯與常規(guī)12導聯心電圖胸導聯連接方式相同。由專業(yè)人員測量兩種不同連接方式描記的心電圖ST段和T波，比較并分析二者的差異。

1.3 診斷標準

ERS的診斷標準依據《衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試指導：心電學技術》[2]，其相應的心電圖表現如下：① R波降支與ST段連接最早部位出現J波(J點)；② 至少連續(xù)2個前胸導聯ST段自J波(J點)后60 ms呈弓背向下(即凹面向上)抬高，常在V2～V5導聯及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯表現明顯，V3、V4導聯中胸導聯最為多見，前胸導聯抬高可達0.2～0.6 mV，肢體導聯ST段抬高一般≤0.2 mV；③ T波高聳，雙支不對稱(上升支緩慢，下降支陡直)，前胸導聯振幅可達1 mV，但是極少超過1 mV；④ ST段抬高不伴對應導聯的ST段下移；⑤ 心電圖動態(tài)演變表現為ST-T改變可持續(xù)存在，但在運動(尤其是有氧運動)、體力勞動、情緒波動等應激狀態(tài)下可出現心率加快且ST段暫時回落到基線水平。在排除器質性疾病的基礎上，此時可診斷為ERS。

1.4 統計學處理

使用SPSS 10.0統計軟件對數據資料進行分析，對心率變化與ST段改變作相關性分析。檢出率=檢出例數/受檢例數×100%。

2 結果

2.1 12導聯動態(tài)心電圖和常規(guī)12導聯心電圖 導聯連接方式對比分析

在兩種連接方式下，共有80例檢出ST-T差異，其中肢體導聯58例(72.5%)、胸前導聯22例(27.5%)，可見ST-T差異主要體現在肢體導聯上。在ST段改變上，二者的一致率為95.16%。T波一致性為95.24%；T波一致性是指在QRS主波向上的導聯上，T波的方向一致、形態(tài)大致相同且電壓變化均在正常范圍內。相較于常規(guī)12導聯心電圖，12導聯動態(tài)心電圖所反映的ST-T改變更為顯著。

根據診斷標準，在3 967例患者中共檢出81例ERS，檢出率2.04%。81例中常規(guī)12導聯心電圖已經診斷并擬診為ERS者9例(檢出率0.23%)，在12導聯動態(tài)心電圖中均有ST-T改變。診為ERS者12導聯動態(tài)心電圖有ST-T改變，而常規(guī)12導聯心電圖導聯無ST-T改變8例(V2～V5導聯3例，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯5例)。12導聯動態(tài)心電圖的ERS檢出率顯著高于常規(guī)12導聯心電圖。

2.2 12導聯動態(tài)心電圖ERS表現

本組3 967例患者中，12導聯動態(tài)心電圖檢出ERS 81例，其中男性占90.12%(73/81)，女性占9.88%(8/81)，二者比較差異有統計學意義(χ2=12.41，P<0.01)。觀察81例ERS患者的12導聯動態(tài)心電圖，可歸納出如下特點：① 白天安靜、休息及夜間睡眠時心率普遍較緩慢，活動、恐懼、生氣、興奮時心率加快。24 h心率41～156次/min，平均心率59～75次/min。當心率<65次/min時，ST段抬高≥0.2 mV(本組部分病例夜間睡眠時高達0.45 mV)，伴尖峰型J波(亦有表現為R波下降支切跡)，T波高聳直立；心率65～80次/min時，ST段抬高0.1～0.2 mV，T波略高聳；心率81～89次/min時，ST段逐漸下降，T波電壓明顯降低；心率≥90次/min時，ST段進一步下降(可接近等電位線)，T波正常、雙相、相對低平。上述改變提示心率越慢，J波(J點)、ST段抬高，T波高聳改變越明顯；心率越快，J波(J點)變小或消失、ST段向等電位線下降、T波振幅減小越明顯。② ST-T改變在12導聯均可見，胸前導聯ST段抬高可單獨出現，V2～V5導聯表現明顯，V3、V4導聯中胸導聯最為多見；但肢體導聯ST段抬高則常伴有胸前導聯抬高，同時出現的導聯也沒有固定在V1、V2、V4～V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，說明ERS心電圖表現是不穩(wěn)定的、多樣化的。③ 運動時降低的ST段在休息及運動恢復期均逐漸恢復原心電圖特征，ST段抬高或回落時每個人的臨界心率不同；④ 異丙腎上腺素可以減小甚至使特發(fā)性ST段抬高幅度消失，而普萘洛爾則可加大ST段抬高幅度。

2.3 12導聯動態(tài)心電圖ERS臨床特征

本組81例ERS患者的年齡在16～68(37±12)歲，其中31歲以下占18.52%(15/81)，31～45歲占70.37%(57/81)，45歲以上占11.11%(9/81)。31～45歲年齡組檢出率高于其他年齡組。ST段抬高可持續(xù)數月至多年不變，每次檢查時ST段的抬高程度可出現較大變化；隨著年齡的增長，ST段抬高程度可逐漸減輕，但無法回到基線。81例中出現頭暈59例(72.84%)、心悸57例(70.37%)、胸悶55例(67.90%)、胸痛53例(65.43%)、疲勞乏力21例(25.93%)、暈厥1例(1.23%)，無任何癥狀10例(12.35%)，其中頭暈、心悸、胸悶、疲勞乏力在有氧運動(如跑步、游泳等)進行時或進行后尤為明顯。全部病例均經系統檢查排除病理性ST-T改變。本組病例J波(J點)、ST-T改變與頭暈、胸悶等心前區(qū)不適的自覺癥狀無明顯相關；癥狀發(fā)作時，心肌酶學及相關蛋白等檢查未見異常；服用硝酸甘油不能緩解，癥狀明顯的服用安定可以緩解。未出現水平型或下斜型ST-T缺血性動態(tài)改變。

3 討論

12導聯動態(tài)心電圖具有操作簡便快捷、記錄時間長、實用性好、無創(chuàng)且價格低廉等優(yōu)點，為各種心血管疾病的診斷、鑒別診斷、治療及預后評估提供了詳實的依據，也是臨床上不可缺少的重要資料[3]。12導聯動態(tài)心電圖在心律失常、ST段及T波的診斷方面有獨到之處，然而目前臨床上大多采用常規(guī)心電圖的診斷方法和標準[3-4]。應用12導聯同步心電圖機時，在相同體位下可描記兩種不同導聯連接方式的心電圖并加以對比，從而更能反映出導聯電極位置不同所引起的心電圖差異，排除其對診斷的干擾。本組資料顯示：12導聯動態(tài)心電圖和常規(guī)12導聯心電圖的ST-T差別主要體現在肢體導聯上，且前者較后者ST-T改變更顯著。考慮與兩種連接方式有關，肢體導聯的差別大于胸前導聯。比較兩種心電圖導聯方式，QRS波群電壓存在較大差別。QRS波群反映的是心室除極，而ST-T反映的是心室復極，心室的除極變化必然在一定程度上影響心室復極。

ERS綜合征以心率較慢時特發(fā)性ST段抬高為特征性表現，大部分學者認為其復極期末跨壁電壓梯度不足以引起部分心外膜動作電位平臺期的喪失，屬正常變異[5]。本文ERS檢出率2.04%，與文獻[1]中報道的1%～13%相符。近年來，隨著人們健康意識的增強和各類檢查技術的廣泛應用，ERS的檢出率不斷提高，目前認為其發(fā)生可能與以下因素[6]有關：① 迷走神經張力升高改變左右心室除極，造成除極不同步,以及其他原因導致的心室除極不同步；② 離子流區(qū)域性差異造成心室外膜動作電位平臺期減小和丟失的非均一性，引起心室不同部位復極離散度不同，致部分心室肌提早復極；③ 編碼離子通道基因突變致使離子流改變，鈣電流減弱而改變Ito；④ 旁路傳導加速。

一般來說，ERS預后良好，無須特殊治療，但臨床上易誤診為超急性期心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌膜損傷、急性病毒性心肌炎、急性心包炎、室壁瘤等。據文獻[7]報道，比例高達50%～59%的ERS被誤診為心臟急癥。部分患者常因胸痛、胸悶就診，采用常規(guī)12導聯心電圖時，臨床上常把ST段抬高疑為超急性期心肌梗死而施以緊急救治；或將不穩(wěn)定心絞痛誤診為ERS而致病情加重、延誤治療。故診斷ERS時必須先排除器質性疾病，尤其是要排除相關病史和高危易感因素，必要時可行冠脈造影確診。部分ERS心電圖出現T波倒置，容易誤診為心肌缺血，部分病例由于沒有任何癥狀而被漏診，或者是僅在體檢或其他疾病檢查時被發(fā)現；其相應的心電圖表現如下：倒置T波多位于ST段抬高的V3～V5導聯，兩支不對稱，呈周期性變化，即倒置—變淺—直立；特征性ST段無改變，無其他依據支持；普萘洛爾試驗、運動試驗或口服氯化鉀可使倒置T波變?yōu)橹绷ⅰＥc常規(guī)12導聯心電圖相比，12導聯動態(tài)心電圖記錄時間長，能詳細記錄24 h各種狀態(tài)下的心率及其變化，以及不同心率下ST-T改變的動態(tài)演變，在較大范圍內顯示ERS心電圖的變化特點，從而有效提高診斷的可靠性，降低運動負荷試驗的危險性。12導聯動態(tài)心電圖是一種安全無創(chuàng)的檢查技術，對于因胸悶、胸痛、心悸就診者，可作為一項常規(guī)的檢查方法。

1936年，Shipley和Hallarua首次注意到J波(J點)特征性抬高的同時臨床又無器質性心臟病診斷依據的現象；1946年，Meyers和Coldman將這一現象命名為“早期復極綜合征”[6]。至此，ERS一直被認為是一種心電圖正常變異性改變;然而近年來，其與特發(fā)性室顫相關的臨床報道逐漸增加[8]。很多學者認為ERS可能與惡性心律失常、心源性猝死的發(fā)生有一定關系。他們根據現有的研究證據，初步提出ERS分層策略，指出存在反復昏厥發(fā)作史、反復室性心動過速發(fā)作史或猝死家族史等情況時，該病有高風險性，應詳細詢問患者病史，密切觀察J波形態(tài)和振幅的演變[9]。ERS潛在的猝死危險更要求我們提高警惕，及時根據臨床情況采取積極有效的治療手段，改善患者預后。

[1] 王健, 孫朝陽. 早復極綜合征誤診臨床分析[J]. 中國當代醫(yī)藥, 2013, 20(19)：137, 139.

[2] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試專家委員會. 衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試指導：心電學技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006：260.

[3] 郭繼鴻, 張萍. 動態(tài)心電圖學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003：138-140.

[4] 楊東溟. 常規(guī)心電圖ST與12導動態(tài)心電圖T參數差異的研究綜述[J]. 中國保健營養(yǎng), 2012, 22(5)：1132.

[5] 郭繼鴻. 新概念心電圖[M]. 3版. 北京：北京大學醫(yī)學出版社, 2007：100-101.

[6] 郭繼鴻. 心電圖學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2002：767-775.

[7] 王媛媛, 田峰, 亓云玲, 等. 12導聯動態(tài)心電圖在早復極綜合征診斷中的價值[J]. 實用心電學雜志, 2008, 17(3)：179-180.

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[9] 王健, 侯玉娟, 孫朝陽. J波改變56例的心電圖分析[J]. 中國當代醫(yī)藥, 2014, 21(1)：52-53, 56.

(本文編輯：顧艷)

Comparative analysis on 12 lead ambulatory electrocardiography and routine electrocardiogram in diagnosing early repolarization syndrome

Wang Rong

(Laboratory of Cardio-Pulmonary Function, Hunan Cancer Hospital, the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine, Central South University, Changsha Hunan 410013, China)

Objective To compare the detection rates of early repolarization syndrome(ERS) by 12 lead ambulatory electrocardiography(AECG) and routine electrocardiogram(ECG), and to reveal the former’s diagnostic value. Methods Retrospective analysis was made on 3 967 cases of 12 lead AECG data. The above two electrocardiographic examination methods were utilized in screening ERS, strictly according to diagnostic criteria. The differences of ST segment and T wave in two different lead connection methods were comparatively analyzed. Results By 12 lead AECG, 81 ERS patients were screened out of the enrolled candidates, with a detection rate of 2.04%. There were 73 males(90.12%) and 8 females(9.88%), and the difference between the proportion of males and females was statistically significant(P<0.01). The detection rate of ERS in 31-45 years old age group was higher than that in other age groups. However, only 9 ERS patients were screened out by routine 12 lead ECG(detection rate 0.23%). Conclusion The detection rate of ERS by 12 lead AECG is higher than that by routine 12 lead ECG. Twelve lead AECG can reflect ECG features of the disease better, especially the relationship between characteristic changes of ST-T segment and patients’ heart rate as well as rational symptom. Therefore, this method is clinically valuable in diagnosing ERS.

early repolarization syndrome; ambulatory electrocardiography; routine electrocardiogram

410013 湖南 長沙，湖南省腫瘤醫(yī)院(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院)心肺功能室

王蓉，副主任醫(yī)師，主要從事心電圖,動態(tài)心電圖以及心、肺功能方面的研究，E-mail：392770618@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.016

2014-10-20)

R540.4

A

2095-9354(2015)01-0058-04