心身醫(yī)學(xué)分類診斷評估策略

吳愛勤(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神心理科， 江蘇 蘇州 215006)

心身醫(yī)學(xué)分類診斷評估策略

吳愛勤
(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神心理科， 江蘇 蘇州 215006)

心身疾病的心理病理與心理生理機(jī)理和臨床特征不同于精神疾病。影響心身疾病患者的易損性、病程、預(yù)后、康復(fù)的心理社會因素的評估受到日益關(guān)注。提出心身疾病臨床多軸診斷系統(tǒng)(MAS)，心身醫(yī)學(xué)研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DCPR)臨床診斷概念和結(jié)構(gòu)框架。DCPR將來源于心身研究的心理變量轉(zhuǎn)變成用以鑒別診斷的可操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)。DCPR是一個簡單、有效和可靠的定式訪談工具，可用于篩查、診斷心身疾病和心理生理障礙，補(bǔ)充ICD-10、DSM、CCMD的臨床診斷應(yīng)用的不足。包含了十二組心身疾病綜合癥，將影響軀體狀況預(yù)后和治療價值中的心理變量轉(zhuǎn)化為客觀的心身醫(yī)學(xué)研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)用工具。十二組癥狀包括健康焦慮、死亡恐懼癥、疾病恐懼癥、疾病否認(rèn)、持續(xù)的軀體化癥狀、轉(zhuǎn)換性障礙、繼發(fā)于精神障礙的功能性軀體癥狀、周年反應(yīng)、精神消沉、易激惹心境、A型行為和述情障礙。

心身疾??；心身研究；診斷標(biāo)準(zhǔn)；心身綜合征

心身醫(yī)學(xué)是當(dāng)代新興的醫(yī)學(xué)科學(xué)體系的重要組成部分，是研究精神和軀體相互關(guān)系的醫(yī)學(xué)科學(xué)分支。心身醫(yī)學(xué)不是精神醫(yī)學(xué)的分支，而是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，它并未提供特殊的技術(shù)去測定各種疾病，而是沿用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)方法從理論基礎(chǔ)上將它們作了有機(jī)的結(jié)合。主要探討由心(精神——心理、社會引起的情緒因素)與身(軀體的結(jié)構(gòu)與生理功能)之間的相互關(guān)系在健康的保持和疾病發(fā)生、發(fā)展、康復(fù)中的作用。它具有雙重涵義，首先，它是一種指導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療實(shí)踐的學(xué)術(shù)思想和理論；應(yīng)用生物、心理、社會關(guān)聯(lián)的理論，闡明這些因素以何種方式、在多大程度上對各種疾病的形成、發(fā)展和治愈起共同作用[1]。心身醫(yī)學(xué)是一種治療原則，它把生物醫(yī)學(xué)、心理社會康復(fù)療法的原則看作是一個整體醫(yī)學(xué)互為補(bǔ)充的重要部分。

心身疾病的心理病理與心理生理機(jī)理和臨床特征不同于精神疾病，但在傳統(tǒng)習(xí)慣上，沿用生物醫(yī)學(xué)疾病分類診斷模式，心身疾病納入精神疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)體系中。精神疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)主要評估精神癥狀，然而，臨床所見大量的心身癥狀并未達(dá)到精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)閾值程度，但心身障礙影響患者生命質(zhì)量、病理生理和心理咨詢治療的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。人們對影響心身疾病患者的易損性、病程、預(yù)后、康復(fù)的心理社會因素的評估受到日益關(guān)注。

1 心身疾病分類概念

心身疾病特指在心理和社會因素的作用下，健康的機(jī)體在沒有受到生物因素的影響下，出現(xiàn)了一系列異常的心理生理功能變化，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生與精神和情緒變化有關(guān)的特定的軀體疾病癥狀群。日本心身醫(yī)學(xué)會修訂的心身疾病的定義為在軀體疾病中，其發(fā)病及經(jīng)過是與心理社會因素密切相關(guān)，有器質(zhì)或機(jī)能障礙的病理過程。心身疾病主要表現(xiàn)于植物神經(jīng)支配的器官，與情緒狀態(tài)有關(guān)而致各器官生理變化，若變化過度或過久易致功能障礙，就成為心身障礙，其特點(diǎn)為與心理應(yīng)激、內(nèi)心沖突關(guān)系密切，具有器質(zhì)性變化[2]。從心身疾病發(fā)病機(jī)制和臨床特征的現(xiàn)有研究成果可知，心身疾病與精神疾病癥狀特點(diǎn)不同，其心理病理與心理生理機(jī)理和臨床特征不同于精神疾病，因此建議不應(yīng)納入精神疾病范疇，但在傳統(tǒng)習(xí)慣上，沿用生物醫(yī)學(xué)疾病分類診斷模式，心身疾病部分納入精神疾病分類中。臨床也有按各?？葡到y(tǒng)分類診斷，或按臨床嚴(yán)重程度分類。

1.1 中國的精神疾病分類(CCMD)[3]CCMD的不同版本中的名稱變化是心身疾病(1981)、心理生理障礙、神經(jīng)癥及心因性精神障礙，以及內(nèi)臟疾病伴發(fā)的精神障礙(1989)、應(yīng)激相關(guān)障礙、心理因素相關(guān)生理障礙(2002)。

1.2 美國的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM)[4]Levenson(1997)過去分類使精神病學(xué)家忽視軀體障礙，而其他?？漆t(yī)生又無視心理障礙。DSM-IV的分類反映了心身相互作用的關(guān)系，要求兼顧心、身兩個方面。

DSM的不同版本中的名稱變化DSM-I(1952)設(shè)“心身疾病”(psychosomatic disease)。DSM-II(1968)更名為“心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)”(psychophysiological autonomic nervous and visceral response)；按累及器官分類。DSM-III(1980)改為 “影響軀體狀況的心理因素”(psychological factors affecting physical condition)。DSM-III-R(1987衍用)。DSM-IV(1994)又改為“影響醫(yī)學(xué)情況的心理因素”(psychological factors affecting medical condition，PFAMC)。是指對醫(yī)學(xué)疾患起不良影響的心理或行為因素。其影響途徑：①干擾治療；②危害健康；③參與或加重疾病。所選用名稱：①精神障礙影響：如嚴(yán)重抑郁延緩MI恢復(fù)；②心理癥狀影響：如焦慮癥狀影響哮喘；③人格特質(zhì)中應(yīng)對方式影響：如敵意、A型行為影響心血管病；④不利健康的行為影響：如過食、煙、酒；⑤應(yīng)激相關(guān)生理因素影響：如應(yīng)激引起潰瘍，加重高血壓、心律失常、緊張性頭痛；⑥其他影響：如人際交往、文化影響。特定醫(yī)學(xué)障礙中的心理因素：心身及身心障礙；原發(fā)性及繼發(fā)性心身反應(yīng)。①腫瘤學(xué)中的心理因素(PF)；②心臟病學(xué)中的PF；③內(nèi)分泌學(xué)中的PF；④肺疾病中的PF；⑤類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的PF；⑥神經(jīng)病學(xué)中的PF；⑦末期腎臟病中的PF；⑧胃腸病學(xué)中的PF；⑨皮膚病學(xué)中的PF；⑩影響HIV感染的PF；不育癥中的PF。

1.3 國際疾病分類(ICD) 從“心身疾病”改為“心理生理障礙”，ICD-9又改為“精神因素引起生理功能障礙”；1992年出版的ICD-10則提出取消和少用“心因性”(psychogenic)及“心身的”(psychosomatic)兩詞。ICD也曾有過“心理生理障礙”、“精神因素引起生理功能”等分類，在ICD-10(1996)中，明確建議不使用“心身的”、“心因的”專業(yè)性詞匯，理由是因各國使用的含義不同，并容易誤解為只有少數(shù)疾病才與行為有心因性影響，故將心身疾病納入“神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的軀體形式障礙”和“伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征”之中[5]。心身疾病——心理生理障礙臨床分類有以下幾個：

1.3.1 Alexander的研究與經(jīng)典心身疾病 潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎和限局性腸炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、神經(jīng)性皮炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓、支氣管哮喘。

1.3.2 應(yīng)激相關(guān)障礙 ①急性應(yīng)激障礙：目擊或親歷或回憶恐怖情境(涉及傷亡)；②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)；③適應(yīng)障礙(adjustment disorder)：因適應(yīng)不良、易感素質(zhì)對日常應(yīng)激源產(chǎn)生超常反應(yīng)。

1.3.3 心理因素相關(guān)生理障礙 ①進(jìn)食障礙：厭食與貪食；②睡眠障礙：失眠、嗜睡、醒睡節(jié)律障礙、睡行癥、夜驚、夢魘；③性功能障礙：性欲減退、陽痿、冷陰(女性性喚起障礙)、性高潮障礙、早泄、陰道痙攣、性交疼痛。

1.3.4 易受心理因素影響的軀體疾病 ①臨床各科系統(tǒng)疾??；②腫瘤；③綜合醫(yī)院常見心理生理障礙：功能綜合征，感染性疾病的心理生理問題，ICU綜合征，臨終關(guān)懷。

1.3.5 軀體形式障礙 ①軀體化障礙；②疑病障礙；③軀體形式的自主功能障礙；④軀體形式的疼痛障礙。

2 心身疾病多軸診斷系統(tǒng)

由于對當(dāng)前的疾病診斷分類的認(rèn)識有限，特別是一些慢性疾病，不能給治療提供明確的基礎(chǔ)，正如Feinstein所指出“預(yù)后毫無意義”。目前在編著疾病分類學(xué)的整體體系中有缺陷。ICD是由病因?qū)W、形態(tài)學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)、癥狀學(xué)和綜合指標(biāo)組成的綜合體，反映了一種關(guān)于疾病本質(zhì)不斷轉(zhuǎn)變的歷史觀念的累積。即使診斷反映最前沿的知識也仍有不足，因?yàn)樗腔诩膊‖F(xiàn)有的生物醫(yī)學(xué)模式，正如Engel注意到，這種模式體現(xiàn)還原論的觀點(diǎn)：疾病完全可以用偏離可測量的生物學(xué)變量的標(biāo)準(zhǔn)所造成的偏差來解釋。此外，該模式在很大程度上依賴線性的、連續(xù)的因果關(guān)系，可以用“一種基因，一種酶，一種疾病”舉例說明。在生物醫(yī)學(xué)模式中，治療的是疾病而不是患者，這種模式的邏輯結(jié)果是造成了一種刻板印象，忽視了患有同一種疾病的患者有顯而易見的差異，以至于一個臨床醫(yī)生了解患者病情越多，就更難作出一個診斷。

心身醫(yī)學(xué)提供了一種完全不同的生物-心理-社會模式，心身模式的普遍性要求來自該模式的使用理念適用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐。迫切希望診斷成為臨床實(shí)踐的關(guān)鍵。以疾病的心身模式為基礎(chǔ)的功能性診斷系統(tǒng)的發(fā)展，不僅能提高該模式的可信度，而且如果這種模式能納入到醫(yī)生的日常思維中，將會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。眾所周知，一種概念的模式會影響術(shù)語的選擇。相反地，語言結(jié)構(gòu)也會影響人們?nèi)绾嗡伎肌?biāo)準(zhǔn)的疾病分類學(xué)診斷的長久使用強(qiáng)化了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，而以心身醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的診斷系統(tǒng)可以重新調(diào)整臨床醫(yī)生今后的診斷思維。

DSM中的多軸診斷[4]，1980年美國精神病學(xué)采用DSM-3作為診斷的基礎(chǔ)。人們主要關(guān)注手冊新疾病分類的依據(jù)，尤其是它的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。這種診斷方法最具創(chuàng)新性的特點(diǎn)為多軸診斷系統(tǒng)，盡管當(dāng)時醫(yī)學(xué)界并沒有普遍關(guān)注到。由于Essen-Moller 和Wolfahrt的建議，類似的診斷系統(tǒng)已用于醫(yī)學(xué)的其它領(lǐng)域。針對特定年齡組、臨床組和精神意識形態(tài)的需要，隨后幾年多軸診斷方法發(fā)生了許多變化。對被使用的多軸方法作出了多種修改，遺憾的是DSM-5取消了多軸診斷系統(tǒng)。

從單軸診斷發(fā)展到多軸診斷，目的是為精神科實(shí)踐提供更多的具較高臨床應(yīng)用價值的信息領(lǐng)域。使用這個特定版本的目的是能夠?yàn)榕c生物、社會、心理因素有關(guān)的診斷提供一種方法，同時也能反映對由美國精神病學(xué)協(xié)會編著的Engel的生物心理社會模式的官方擁護(hù)。從目的上說，將MAS用于一般診斷而非專門應(yīng)用，原來的診斷分析是抽象的。我們關(guān)注的不是精神科的診斷，而是適用于所有能反映疾病心身模式的診斷系統(tǒng)。從整體看來，多軸診斷不但準(zhǔn)確地、合理地、簡潔地描述了疾病的各種情況，而且涉及生物、心理和社會后種變量的適應(yīng)性進(jìn)程中。盡管亞綜合癥對臨床診斷很重要，但這些心理行為特征卻因?yàn)槠鋪喚C合癥的特點(diǎn)而被傳統(tǒng)的精神病學(xué)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)所忽視。

研究發(fā)現(xiàn)心身研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DCPR)在患者和普通人的醫(yī)療、功能性或者精神疾患方面鑒別其心理困擾、生活質(zhì)量受損的優(yōu)勢大于CSM-IV和ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)。用來評估12項(xiàng)癥狀的結(jié)構(gòu)化精神檢查，具有較高的可信區(qū)間(k值為0.69～0.97)[5]。與社會心理問題的三維評估方法有很好的相關(guān)性。比如多倫多的述情障礙量表，心理指數(shù)和一般健康問卷，DCPR和DSM-IV系統(tǒng)在定性和定量方面都存在差異。心身障礙比精神疾患更為常見(約為兩倍)，但在DSM-IV的心理問題診斷標(biāo)準(zhǔn)中卻常常缺如。證據(jù)表明DCPR和DSM-IV沒有層次上的聯(lián)系。這種情況在精神消沉和抑郁癥方面表現(xiàn)的尤為明顯，并非所有的抑郁癥患者都很消沉，反之亦然。DCPR在功能性胃腸紊亂患者的診斷結(jié)果方面具有顯著的預(yù)測性。

DCPR標(biāo)準(zhǔn)在診斷A型行為、易激心境和精神消沉綜合征方面，需要心理癥狀與身體健康水平下降，與心身疾病惡化之間存在特殊關(guān)系，主要是通過應(yīng)激相關(guān)的生理反應(yīng)表現(xiàn)。傳統(tǒng)的心理測量工具在分類和維度方面都受到(認(rèn)知，行為和情感主觀表達(dá)的)限制。但有助于理解這些心理癥狀群如何調(diào)節(jié)心身狀況。例如，A型行為導(dǎo)致冠心病的結(jié)果，依賴于鑒別診斷所采取的方法。DCPR的診斷可能試圖去解決這一問題，把壓力與心理生理反應(yīng)綜合征的關(guān)系作為一個重要的確診標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)化為更全面的多軸診斷[6]。提出心身疾病臨床多軸診斷系統(tǒng)：軸-1：心理癥狀和綜合征，如與嚴(yán)重程度相關(guān)的抑郁狀態(tài)和影響預(yù)后的焦慮；軸-2：人格個性類型，如沖動個體、綜合征和發(fā)育問題(邊緣人格、強(qiáng)迫個性和弱智)；軸-3臨床通科醫(yī)療情況和神經(jīng)精神疾病(糖尿病、腦中風(fēng))；軸-4：童年早期、最近和當(dāng)前應(yīng)激源；軸-5：心理社會資源(智能和應(yīng)對技巧)、總體心理社會功能評定(GAF)。

3 DCPR

DCPR是由國際心身研究小組研發(fā)的一個簡單、有效和可靠的定式訪談工具，可用于篩查、診斷心身疾病和心理生理障礙[8]。補(bǔ)充ICD-10、DSM-IV、CCMD的臨床診斷應(yīng)用的不足。包含了十二組心身綜合征，其目的是將影響軀體狀況預(yù)后和治療價值中的心理變量轉(zhuǎn)化為客觀的DCPR用工具。DCPR是由國際調(diào)查研究小組提出的心身醫(yī)學(xué)研究臨床診斷概念和結(jié)構(gòu)框架。近十年，人們對影響軀體疾病的易損性，病程，預(yù)后，康復(fù)可以進(jìn)行調(diào)節(jié)的心理因素的評估受到日益關(guān)注。DCPR的研發(fā)策略是將源于心身研究的心理變量轉(zhuǎn)變成可以鑒別患者個體的可操作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

DCPR包含了十二組心身綜合征，其目的是將預(yù)后和治療價值中身體條件的心理變量轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。十二組癥狀包含健康焦慮、死亡恐懼癥、疾病恐懼癥、疾病否認(rèn)、持續(xù)的軀體化癥狀、轉(zhuǎn)換性障礙、繼發(fā)于精神障礙的功能性軀體癥狀、周年反應(yīng)，精神消沉、易激惹心境、A型行為和述情障礙。盡管臨床上常見且重要，但這些領(lǐng)域卻因?yàn)槠鋪喚C合癥的特性而被傳統(tǒng)的精神病學(xué)所忽視。

3.1 健康焦慮 Pliowsky的異?；疾⌒袨楦拍?，Kellner關(guān)于疾病態(tài)度量表所作的工作和一些最近的文獻(xiàn)表明疑病癥、疾病恐懼癥、死亡恐懼癥和健康焦慮的鑒別診斷值得引起臨床上的關(guān)注，并可能影響預(yù)后和治療。健康焦慮包括非特異性的異?；疾⌒袨閷用妫热缯f對疾病的一般憂慮、對疼痛的關(guān)心、對身體的特別關(guān)注(伴隨軀體感覺的放大趨勢)。由于健康焦慮，對于健康的擔(dān)心和恐懼可以做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，這與疑病癥不同。健康焦慮持續(xù)時間比較短，不像疑病癥、疾病恐懼癥和死亡恐懼癥那樣往往持續(xù)相當(dāng)長一段時間。Grassi等報道[10]，在159例腫瘤患者中有55例符合健康焦慮的標(biāo)準(zhǔn)(37.7%)。Porcelli等隨后對接受治療的功能性胃腸疾病患者的治療效果研究表明，DCPR所列的健康焦慮在情況改善的患者中(21.5%)較無改善的患者中(2.5%)更為普遍。

3.2 死亡恐怖 這組癥狀描述為死亡的感覺(死亡恐怖)[8]。對將死的確信(雖然沒有任何客觀理由)與對于死亡有關(guān)消息的害怕，比如聯(lián)系葬禮的訃告通知。死亡恐怖癥可能出現(xiàn)在疑病癥、驚恐障礙和疾病恐怖癥中。在后一種條件下，這種對恐怖的害怕程度可能導(dǎo)致恐慌。將恐懼癥患者和憂郁癥患者對死亡的恐懼進(jìn)行了區(qū)別，恐懼癥患者具有孤立的、強(qiáng)烈的對自身的攻擊，而憂郁癥患者是較為長期的憂慮。注意到縈繞病癥與對死亡的理解和恐懼之間的關(guān)系。死亡恐怖也可出現(xiàn)在其它心理癥狀中。在內(nèi)科患者中的發(fā)病率較高。

3.3 疾病恐懼癥 持續(xù)的、無根據(jù)的對患病的恐懼，盡管有檢查和保證，但一直心存懷疑。Ryle[8]將對遺傳的恐懼，或者疾病的獲得歸類在疾病恐懼癥中，并且將因果關(guān)系歸因?yàn)橥饨缑襟w。疾病恐懼癥地位比疑病癥低，疾病恐懼癥被精神疾病學(xué)所忽略，并且?guī)缀鯖]有多維的診斷方法可以對其進(jìn)行定量評估。疾病態(tài)度量表特別著重于疾病恐怖癥，后來引發(fā)了同名的心身研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)。疑病癥的信念和疾病恐怖癥的鑒別診斷是值得臨床上重視的，而且可能治療和預(yù)后不同。

疾病恐懼癥有兩大臨床特點(diǎn)。第一，特異性和癥狀的縱向穩(wěn)定性(比如說，害怕得癌癥的患者一般不會對其他疾病恐懼，例如艾滋病)。在疑病癥的患者中正相反，隨著時間推移，其恐怖的對象可能會發(fā)生泛化。其二，疾病恐怖癥的恐怖的性質(zhì)往往表現(xiàn)為對自己的攻擊，而不是像疑病癥那樣持續(xù)的、長期的擔(dān)心。疑病癥和疾病恐怖的這兩個主要的現(xiàn)象學(xué)差異導(dǎo)致了治療方法的不同。典型的疾病恐怖癥的恐怖性質(zhì)往往因內(nèi)心的暴露導(dǎo)致回避。疑病癥患者對于疾病持續(xù)的恐懼往往導(dǎo)致逛醫(yī)行為。疾病恐怖癥與疑病癥的關(guān)系類似于一些驚恐障礙與焦慮癥的關(guān)系。疾病恐怖癥用米帕明有效，而疑病癥無效。

3.4 疾病否認(rèn) 否認(rèn)表明對不良情緒的自我防御機(jī)制。當(dāng)必須面對一個緊張局面時，當(dāng)事人采取的情緒取向應(yīng)因策略。在異?；疾⌒袨榈母拍羁蚣芾?，疾病否認(rèn)是對自己疾病的一種心理反應(yīng)，包含了幾個對疾病完全否定的不切合實(shí)際的樂觀態(tài)度的現(xiàn)象學(xué)。疾病相關(guān)特征可以被否認(rèn)、扭曲或最小化。例如，患者可以否認(rèn)緊迫性、嚴(yán)重性、影響性、個人的相關(guān)性、責(zé)任、長期預(yù)后(包括死亡的可能性)、診斷的含義及治療的需要。軀體疾病的否認(rèn)被描述為不同的臨床特點(diǎn)，特別是癌癥、糖尿病、腎病、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。否認(rèn)被稱為適應(yīng)不良，它會妨礙健康的行為，導(dǎo)致生病時延誤就醫(yī)，對治療和生活方式修改的不依從。在這種情況下，否認(rèn)會導(dǎo)致病情的惡化，如在糖尿病患者中與血糖的代謝控制差有關(guān)。對疾病的不接受可能表現(xiàn)為逆恐行為，這會引起血友病患者從事危險行為。從健康角度來說，疾病否認(rèn)可能代表不安全的衛(wèi)生習(xí)慣的一個危險因素，如艾滋病毒/艾滋病有關(guān)否定的發(fā)現(xiàn)。

3.5 持續(xù)的軀體化癥狀 軀體化癥狀是一種普遍的臨床現(xiàn)象，它跨越了診斷類別，包含了精神病學(xué)和內(nèi)科兩個類別。Kellner總結(jié)了很多功能性內(nèi)科疾病患者的一些特點(diǎn)，例如無潰瘍性消化不良、尿道綜合征和腸易激綜合癥。這有利于將軀體化癥狀的患者像心理生理癥狀群患者一樣概念化。軀體化癥狀在CDPR中的分類試圖克服DSM-IV中對于軀體化癥狀診斷概念上的缺陷，主要因?yàn)槠浔旧淼南拗菩詷?biāo)準(zhǔn)，它在臨床上使用很有限，并且不太實(shí)用。最近，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)研究中都使用DCPR，用來評估持續(xù)的軀體化癥狀的頻率與特點(diǎn)。

3.6 轉(zhuǎn)換癥狀 癥狀或不能用器質(zhì)性原因來解釋的隨意運(yùn)動或者感覺功能的缺失，往往被稱為“轉(zhuǎn)換癥狀”。DSM-IV所列出的軀體化癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀之間的區(qū)別主要是基于一些特征性的癥狀，而不是更為精準(zhǔn)的臨床表現(xiàn)。根據(jù)DSM-IV的分類，轉(zhuǎn)換癥狀的診斷常常在排除其他軀體形式障礙或者疾病后做出。Engel的標(biāo)準(zhǔn)之一是矛盾心理(例如患者在描述其痛苦癥狀時，卻表現(xiàn)出放松和不在乎)。轉(zhuǎn)換現(xiàn)象的鑒別更加困難，因?yàn)檗D(zhuǎn)換過程中出現(xiàn)的癥狀常常代表了治療的一個前驅(qū)階段，主要是神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能紊亂。對于轉(zhuǎn)換癥狀所造成的威脅，應(yīng)該綜合運(yùn)用心理治療和藥物治療措施。

3.7 繼發(fā)于精神障礙的功能性軀體癥狀 功能性癥狀的心身癥狀的研究提出了一個高比例精神共病的概念，可分為首要——次要。這個診斷可以建立一個精神疾病的發(fā)病與功能性內(nèi)科疾病發(fā)病之間的等級關(guān)系，這些疾病也許會被納入那些沒有實(shí)際臨床意義的合并癥范圍內(nèi)。等級規(guī)則有臨床和預(yù)測價值。

3.8 周年反應(yīng) 周年紀(jì)念與疾病的發(fā)作跟惡化之間的關(guān)系長期引起臨床上的關(guān)注，特別是紀(jì)念日如何引發(fā)壓抑和未解決沖突的發(fā)作。注意到當(dāng)他們的孩子到了他們童年經(jīng)歷過創(chuàng)傷的年紀(jì)，這種癥狀可能會在父母身上沉淀。紀(jì)念日不需要和年齡掛鉤，但可能與其他的周期性有關(guān)。周年反應(yīng)與報應(yīng)的概念密切相關(guān)?；颊呦嘈潘麄兊纳钭⒍ㄒc他們生命中其他重要的人一樣，以悲劇或?yàn)?zāi)難結(jié)尾。Engel大概描述了紀(jì)念日與放棄——放棄復(fù)合關(guān)系之間的聯(lián)系。

3.9 精神消沉 受試者意識到無法應(yīng)付緊迫的問題，或辜負(fù)了自己或他人的期望而尋求心理治療，這些原因常常表現(xiàn)為消沉。消沉的定義有些已被采納，范圍從“逆境中的正常反應(yīng)”、“非特異性的心理困擾”到由于困擾的積累和主觀上的無能為力導(dǎo)致的特定癥狀。Engel定義為一種心理狀態(tài)，即所謂的“放棄——放棄綜合癥”，描述了消沉的特異性癥狀，特點(diǎn)是絕望感，無助感，主觀無能感和掌握、控制功能的缺失。這種綜合癥經(jīng)常出現(xiàn)在內(nèi)科疾病發(fā)病之前，可由軀體疾病引發(fā)或加劇，特別是致命或致殘的疾病，或者由痛苦而漫長的治療，如化療和乳房切除術(shù)引起。消沉的治愈能使疾病的病程和預(yù)后改善。

3.10 易激惹心境 一種以對心情控制力的減弱為特點(diǎn)的感覺狀態(tài)，通常導(dǎo)致暴躁的言語和行為爆發(fā)。盡管目前的情緒可能與表現(xiàn)出的不相符。它可能表現(xiàn)為在特殊情況下的短暫表現(xiàn)，也可能是長期的，泛發(fā)的。易激惹的經(jīng)驗(yàn)使個人和在公開場合中正當(dāng)?shù)膽嵟瓱o法正常宣泄，導(dǎo)致不愉快。研究結(jié)果證明，敵對的狀態(tài)，特別是憤世嫉俗這個因子，與心血管病風(fēng)險增加有關(guān)，如高血壓、動脈硬化、房顫、冠心病、心肌梗死等，特別是在年輕的受試者中更為明顯。壓抑憤怒已被證明是癌癥的誘發(fā)因素之一。在器質(zhì)性和功能性胃腸病的患者中可以觀察到，慢性的消耗和功能性軀體癥狀會提高易激惹的水平；特別是憤怒能夠影響結(jié)腸的功能，特質(zhì)性的憤怒反應(yīng)可以預(yù)測功能性胃腸病的嚴(yán)重性。此外，敵對和易激惹被發(fā)現(xiàn)是不健康行為的重要預(yù)測因子。

3.11 A型行為 患者表現(xiàn) “情感-行為綜合征”。由于個體的易患傾向和能察覺到的具體壓力和挑戰(zhàn)綜合產(chǎn)生的。這種行為模式是冠心病的一個重要易發(fā)因素。A型行為的描述是積極參與了長期不斷的競爭，用最少的時間獲得最多的效益。包括過度工作、行為受到期限、時間緊迫性、快速的語言和行動、敵意、競爭力及渴望成就。相反，在B型行為的人中，這些特點(diǎn)減少或相對缺乏，他們被形容為冷靜，悠閑。A型人認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室的壓力是一種挑戰(zhàn)和競爭，伴隨交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，導(dǎo)致兒茶酚胺、去甲腎上腺素的大量釋放。A型行為似乎與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的活動性增加相關(guān)，A型的人比B型的人有著更高的促腎上腺皮質(zhì)激素日平均值和血漿峰值。

西方研究協(xié)作組和弗雷明翰心臟回顧性研究證實(shí)了心血管疾病發(fā)病率和死亡率與A型行為之間的聯(lián)系。在1981年，這些積累的證據(jù)使國家心肺和血液研究所正式認(rèn)可A型行為是導(dǎo)致冠心病的獨(dú)立危險因素。A型行為的矛盾最可能導(dǎo)致心血管風(fēng)險。旨在改變A型行為人群生活方式的多維心理治療，并且常常能夠顯著減少長期心臟病的復(fù)發(fā)率。

3.12 述情障礙 述情障礙由Sifneos提出的，指以實(shí)用的思維方式來描述枯竭的幻想，和特征性的不能使用恰當(dāng)?shù)脑~語來描述感情。研究表明，抑制憤怒情緒的表達(dá)，尤其是終生抑制的趨勢，無論是述情障礙或者其他心理結(jié)構(gòu)，都會增加各種健康問題的風(fēng)險。述情障礙是癥狀穩(wěn)定性的獨(dú)立預(yù)測因素。作為20世紀(jì)70年代心身患者的心理特征，述情障礙現(xiàn)在被認(rèn)為是對疾病失調(diào)易感的非特異性人格特質(zhì)。述情障礙的患者一方面經(jīng)歷更嚴(yán)重的軀體癥狀(作為情感反應(yīng)系統(tǒng)的生理組分持續(xù)反應(yīng)的結(jié)果)，另一方面因?yàn)樘幚砬榫w和軀體刺激方面的困難，對治療的反應(yīng)欠佳。

DSM關(guān)于影響生理的心理因素類別具體標(biāo)準(zhǔn)的制定，延續(xù)了Kissen的策略：將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)觀察到的各種心理特征轉(zhuǎn)換成診斷標(biāo)準(zhǔn)，這具有臨床(治療和預(yù)后)價值，它可以跨越障礙進(jìn)行研究。這些表現(xiàn)有助于鑒別不同軀體疾病(無論功能性或者器質(zhì)性)的心身困擾。通過使用這些分類[11]，在功能性內(nèi)科疾病方面，心身專家可能匯集了大量看似不相關(guān)的疾病，這些疾病的名字在各解剖系統(tǒng)的名義下至今已經(jīng)廢棄不用，但卻為多學(xué)科臨床工作奠定了基礎(chǔ)。DCPR在鑒定不良應(yīng)激以及生活質(zhì)量受損方面比DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)更為適合[12]。這種分類法的優(yōu)勢在于脫離了內(nèi)科疾病的器質(zhì)性/功能性二分法，以及危險性和誤導(dǎo)性的假設(shè)，即如果無法確定器質(zhì)性的因素，就必定有能夠完全解釋軀體癥狀的精神病學(xué)上的原因。心身醫(yī)學(xué)提供了大量調(diào)查實(shí)例說明，心理因素只占大量原因不明的內(nèi)科疾病病因的一部分。非功能性內(nèi)科疾病并未包括在內(nèi)，增加了心理困擾和異?；疾⌒袨榫C合征。

本文介紹的心身疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)評估策略，有助于綜合醫(yī)院和通科醫(yī)護(hù)人員對臨床遇到的特定心身問題的命名具體化、可操作性。以心身醫(yī)學(xué)觀為理論基礎(chǔ)的分類診斷系統(tǒng)可重新轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)生的診療思維觀。DCPR分類評估有助于對心身疾病的早期識別，成為醫(yī)護(hù)人員心身醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的工具方法。期待臨床研發(fā)適合中國的心身疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)、定式檢查評估方法和診療規(guī)范指南。

[1] Levenson JL.Textbook of Psychosomatic Medicine [M].Washington DC：American Psychiatric Publishing，Inc，2005：1-9.

[2] Levenson JL.Essentials of Psychosomatic Medicine [M].Washington DC：American Psychiatric Publishing，Inc，2007：2-29.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].濟(jì)南：山東科技出版社，2001：31-91.

[4] American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[M].4th ed(DSM-IV).APA.Washington DC：American Psychiatric Publishing，1994.

[5] Galeazzi GM， Ferrari S， Mackinnon A，et al.Interrater reliability，prevalence，and relation to ICD-10 diagnoses of the diagnostic Criteria for Psychosomatic Research in Consultation-Liaison psychiatric patients[J].Psychosomatics，2004，45：386-393.

[6] Oken D.Multiaxial diagnosis and psychosomatic model of disease[J].Psychosom Med， 2000， 62：171-175.

[7] B.魯班-普羅查.實(shí)用心身醫(yī)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1998：1-13.

[8] Porcelli P， Sonino N.Psychlogical Factors Affecting Medical Conditions：A New Classification for DSM-Ⅴ[M].Basel：Karger AG， 2007：1-15.

[9] Mangelli L， Semprini F.Use of the diagnostic Criteria for Psychosomatic Research(DCPR)in a community sample[J].Psychosomatics， 2006， 47：143-146.

[10]Grassi L， Sabato S， Rossi E， et al.Use of the diagnostic Criteria for Psychosomatic Research in oncology[J].Psychother Psychosom， 2005， 74：100-107.

[11] Fava GA， Sonino N.The clinical domains of psychosomatic medicine[J].J Clin Psychiatry， 2005， 66：849-858.

[12] Fava GA， Fabbri S， Sirri L， et al.Psychological factors affecting medical condition：a new proposal for DSM-Ⅴ[J].Psychosomatics，2007，48：103-111.

Classification diagnostic assessment strategies of psychosomatic medicine

WUAi-qin
(DepartmentofPsychiatricMedicine，F(xiàn)irstAffiliatedHospital，SuzhouUniversity，Suzhou215006，China)

The psychological pathology and psychological physiological mechanism of psychosomatic diseases are different from mental diseases.So are the clinical characteristics.Evaluation of psychological social factors that affect the vulnerability， the course of the disease， the prognosis and the recovery in patients with psychosomatic disease has been attracted an increasing attention.The concept and structure framework of clinical diagnosis such as clinical multiaxial system(MAS)of psychosomatic disease and diagnostic criteria for psychosomatic research(DCPR)have been proposed.The DCPR that derives from the psychological variables in psychosomatic research will translate into operational diagnostic criteria for differential diagnosis.DCPR is a simple， effective and reliable stereotypes interview tool that can be used for screening and diagnosing the psychosomatic diseases and psychophysiological disorders.This can also replenish the deficiency of ICD-10， DSM and CCMD in clinical diagnostic application.A set of 12 syndromes will affect the prognosis of body conditions and diagnostic criteria tools used for psychological variables translating into the objective study of psychosomatic medicine in therapeutic value.The syndromes include health anxiety， thanatophobia， disease phobia， illness denial， persistent somatization， conversion symptoms， functional somatic symptoms secondary to a psychiatric disorder， anniversary reaction， demoralization， irritable mood， type A behavior and alexithymia.

Psychosomatic disease；Diagnostic criteria；Psychosomatic syndromes

吳愛勤，男，碩士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授。中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會主任委員，國際心身醫(yī)學(xué)研究學(xué)會委員，美國心身醫(yī)學(xué)會會員，江蘇省醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會副主任委員。享受國務(wù)院特殊津貼，獲中青年突出貢獻(xiàn)專家。研究方向：心理應(yīng)激與心身疾病，神經(jīng)癥發(fā)病機(jī)制與心理治療，心身障礙與焦慮憂郁共病研究。

R395.1

A

1672-6170(2015)06-0001-06

2015-10-02)