肝移植患者的戊型肝炎病毒感染

張海明（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

健康人群中戊型肝炎病毒（HEV）感染的流行特點因基因型和感染人群不同而異。它是包括肝移植在內(nèi)的實體器官移植（SOT）受者慢性肝炎的病因之一。通過輸血傳播HEV是SOT患者感染的潛在來源之一。當(dāng)移植物出現(xiàn)不明原因的肝炎時，應(yīng)該提高警覺。免疫抑制可能在慢性感染的發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用。肝移植受者似乎更容易發(fā)生急性感染后的慢性HEV感染，這會導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化進(jìn)一步加速發(fā)展。降低免疫抑制被認(rèn)為是一線治療，而聚乙二醇干擾素被認(rèn)為是肝移植受者的二線治療。目前，尚沒有足夠的證據(jù)支持使用利巴韋林對成人肝移植受者進(jìn)行治療。

HEV屬于戊型肝炎病毒科（戊型肝炎病毒屬），是一種單鏈無包膜小RNA病毒。該病毒有3個重疊的開放讀碼框（ORF），ORF1編碼非結(jié)構(gòu)蛋白（甲基轉(zhuǎn)移酶、半胱氨酸蛋白酶、解螺旋酶和HEV RNA聚合酶），用于病毒復(fù)制；ORF2編碼結(jié)構(gòu)衣殼蛋白；ORF3編碼一種小型蛋白，與HEV復(fù)制有關(guān)，很可能從病毒感染的細(xì)胞內(nèi)釋放出來［1-3］。

該病毒存在4種基因型（HEV1～HEV4），只形成1種血清型。HEV1和HEV2只在人類中發(fā)現(xiàn)，主要的傳播機制是糞口途徑，通過污染的水源傳播。亞洲和非洲病毒株為HEV2、HEV3和HEV4，可感染人、豬等哺乳動物。HEV3在世界范圍內(nèi)分布，高發(fā)地區(qū)位于法國西南部的圖盧茲地區(qū)［4］。而HEV4在日本和中國曾被報道［5-7］。

1 HEV流行特點

在健康人群中HEV的流行特點因基因型和感染人群不同而異。HEV3和HEV4是發(fā)展中國家散發(fā)HEV病例的主要病原［8-9］。HEV感染在發(fā)展中國家可見散發(fā)的病例［5］。急性HEV感染通常表現(xiàn)為急性肝炎，有研究表明，血清抗體陽性率從30%～80%不等，主要影響年輕成年男性，病死率為0.2%～5%［10］。當(dāng)研究對象中多數(shù)為妊娠女性患者時，病死率明顯升高（25%）［5，11］。HEV主要由糞便污染的水傳播，地方性感染也與動物傳播有關(guān)，來自感染的豬肉或野味，但很多病例沒有明確的感染源［12-13］。在歐洲、日本、新西蘭和美國，也已經(jīng)有本土急性HEV肝炎的病例報道［5］。在美國，HEV相關(guān)的急性肝炎年發(fā)病率為0.7%，報道的血清陽性率為21%［14］；其他發(fā)達(dá)國家血清陽性率少于5%，得出這些數(shù)據(jù)的檢測方法敏感性差異很大［5，15］。此外，誤診為藥物性肝損害的病例也較為多見。美國藥物性肝損害網(wǎng)的一項研究顯示，最初診斷為藥物性肝損害的患者中3%（9/318）為急性HEV［16］。英國的另一項研究表明，13% （6/47）的藥物性肝損害為急性HEV［17］。

2011年至2012年，在荷蘭的一項研究中，45 415次獻(xiàn)血者中，17次檢測到HEV RNA；同5 239次獻(xiàn)血者中，HEV免疫球蛋白G（IgG）抗體的血清陽性率為 26.7%（1 401/5 239）［18］。而采用相同的檢測方法，在英國西南部獻(xiàn)血者血清陽性率為16%［8］，在法國西南部為 53%［4］。通過輸血傳播HEV是SOT患者感染的潛在來源，然而因為一般獻(xiàn)血人群HEV RNA血癥的低出現(xiàn)率，例行檢測獻(xiàn)血者性價比不高。

在法國西南的HEV高發(fā)地區(qū)，SOT患者HEV年發(fā)病率（HEV RNA陽性）為3.2%［19］。美國對送往疾病控制和預(yù)防中心的非甲型非乙型肝炎患者血液標(biāo)本進(jìn)行了一項研究，通過測定血清或糞便標(biāo)本的抗HEV免疫球蛋白M（IgM），評估2005年至2012年HEV血清陽性率。結(jié)果顯示，17%（26/154）的標(biāo)本檢測為HEV陽性，其中7例（27%）是SOT受者（肝2例、腎3例、腎胰腺聯(lián)合移植1例、心肺聯(lián)合移植1例）［20］。這些SOT患者均沒有出國旅行的經(jīng)歷，他們感染的為本土HEV［3］。血清檢測anti-HEV IgM和IgG的敏感性和特異性為98%和95%。采用逆轉(zhuǎn)錄酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測血清和糞便標(biāo)本。患有HEV的SOT患者均沒有出現(xiàn)黃疸［21］。

2 肝移植受者HEV感染

2008年Kamar等［22］首次報道了法國南部慢性肝炎的病例。在該研究中，14例SOT患者（包括3例肝移植受者，9例腎移植受者和2例胰腎聯(lián)合移植受者）存在急性HEV感染，血清中發(fā)現(xiàn)HEV RNA。8例患者（57%）出現(xiàn)了慢性肝炎，血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)高于正常水平，HEV RNA陽性，肝臟活檢有慢性肝炎病理表現(xiàn)；3例肝移植受者出現(xiàn)急性HEV后轉(zhuǎn)為慢性HEV，其中2例隨訪15～16個月發(fā)現(xiàn)，Metavir纖維化評分升高；8例SOT患者從移植到診斷為慢性肝炎的時間很短，白細(xì)胞計數(shù)、CD2、CD3、CD4和血小板計數(shù)降低。這14例急性HEV患者中，7例（50%）存在癥狀，包括乏力、關(guān)節(jié)痛和肌肉痛。所有病例病毒分型均為 HEV［3］。

此后有學(xué)者報道了2個肝移植受者出現(xiàn)慢性HEV感染后最終導(dǎo)致肝硬化的病例［23］。2例患者均進(jìn)行了再次移植，其中1例在移植后10個月出現(xiàn)慢性肝炎復(fù)發(fā)，通過減少免疫抑制劑得以改善；2例均為HEV3感染。有報道表明，腎移植患者從慢性HEV進(jìn)展至肝硬化的時間似乎更短［24］?？傮w上說，SOT患者HEV IgG的出現(xiàn)似乎不高于一般人群，所以感染的風(fēng)險低［25-27］。然而當(dāng)肝移植患者感染HEV時，增加了慢性感染和出現(xiàn)肝硬化的風(fēng)險。荷蘭的一項研究報道了HEV在肝移植患者中流行情況［28］。在285例進(jìn)行肝移植的患者中檢測到HEV感染的標(biāo)志物，包括HEV RNA和HEV IgM和IgG抗體，肝移植術(shù)后HEV流行率為1%。根據(jù)移植后回顧分析冰凍血清標(biāo)本HEV抗體的結(jié)果顯示，6例（2.1%）患者存在移植前HEV感染的證據(jù)，1例患者出現(xiàn)了慢性HEV感染，該病例移植后HEV RNA陽性，沒有出現(xiàn)HEV抗體，該患者肝移植后2～5年中經(jīng)歷了輕度肝炎，通過HEV RNA、anti-HEV IgM和IgG、血清轉(zhuǎn)氨酶升高和組織學(xué)表現(xiàn)可以證實診斷。

當(dāng)SOT受者急性感染HEV后，他們可能長期攜帶HEV?；颊咄ǔ＠^續(xù)存在HEV RNA陽性達(dá)數(shù)年，直至病毒清除，出現(xiàn)anti-HEV IgG陽性［26］。在1例73歲女性受者的報道中顯示，她接受了一個HEV感染的肝臟，移植物存在隱匿HEV感染導(dǎo)致的傳播［29］。移植前受者和供者的血清標(biāo)本均為HEV抗體和HEV RNA陰性，然而在供者組織中被發(fā)現(xiàn)有高水平的HEV RNA。該受者在肝移植術(shù)后150天發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)（anti-HEV IgG和IgM和HEV RNA），在15個月內(nèi)出現(xiàn)肝硬化。

一些研究者對肝移植患者中伴有轉(zhuǎn)氨酶異常的移植物肝炎進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，德國北部為5%［30］，法國南部為10%［22］。德國北部一項單中心研究［30］評估了肝移植患者（226例）、慢性肝病的非移植患者（129例）和健康個體（108例）中HEV抗體出現(xiàn)情況，對肝移植患者也進(jìn)行了血清HEV RNA檢測。肝移植患者被分為兩組，一組有移植物肝炎，一組無（通過肝酶升高來判斷移植物炎癥）。肝酶升高組中3例患者HEV RNA陽性，2例患者出現(xiàn)了慢性HEV3，其中1例在很短的時間內(nèi)出現(xiàn)了嚴(yán)重纖維化（肝移植后22個月）。anti-HEV IgG抗體的出現(xiàn)情況為：肝移植患者中4.4%，非肝移植慢性肝病患者中3%，健康對照組1%。肝酶異常的肝移植患者中，anti-HEV的血清學(xué)轉(zhuǎn)換在發(fā)現(xiàn)血清HEV RNA后4個月出現(xiàn)，臨床上急性肝炎出現(xiàn)在肝移植術(shù)后5～7個月。西班牙的一項研究［25］評估了肝移植和腎移植受者anti-HEV IgG的情況，該研究包括了82例肝移植受者，21例腎移植受者和5例雙重器官受者。作者在3.6%（3/82）肝移植受者中發(fā)現(xiàn)anti-HEV IgG抗體，這些患者最初anti-HEV IgM和HEV RNA陰性，6個月后隨訪確認(rèn)了anti-HEV IgG抗體陽性，但患者anti-HEV IgM和HEV RNA陰性，這就可以排除了急性和進(jìn)行性的HEV感染。

法國的一項研究評估了700例SOT受者（腎移植529例，肝移植171例）中的HEV感染情況［19］。移植前抗HEV抗體（IgG和IgM）在14.5%（77/529）的腎移植受者中檢測到，其中肝移植為12.9%（22/171）；移植前年度anti-HEV血清陽性率的8.7%到16.3%。SOT患者HEV感染的發(fā)病率為3.2例/每100人年。肝移植受者中，發(fā)病率為4.8例/每100人年，高于腎移植受者的發(fā)病率（2.7例/每100人年）。34例患者存在HEV感染，16例出現(xiàn)了慢性感染，其中47%存在血清HEV RNA檢測陽性大于6個月。18例患者的病毒血癥在急性感染后消失，他們中沒有人出現(xiàn)復(fù)發(fā)或再感染。多元分析顯示，HEV感染的獨立危險因素為肝移植和移植年齡?。ǎ?2歲）。在歐洲和美國17個中心的一項回顧性分析中，對85例伴有HEV感染的SOT患者進(jìn)行了評估［31］。56例患者（65.9%）出現(xiàn)了慢性HEV感染，這些患者包括46%的肝移植受者。一個單因素分析中，肝移植（相對于非肝移植）與慢性HEV感染相關(guān)，HEV診斷時他克莫司（相對于環(huán)孢素A）以及血小板計數(shù)降低是慢性HEV的獨立危險因素。

3 肝移植患者慢性戊型肝炎的治療

Kamar等2008年提出將存在HEV指標(biāo)（定義為血清或糞便檢測到HEV RNA）持續(xù)超過6個月時可診斷為慢性HEV感染［22］。認(rèn)為應(yīng)將患者HEV血癥持續(xù)超過3個月作為新的慢性HEV感染的定義。他們研究了法國的77例SOT患者，這些患者在2004年至2012年間按標(biāo)準(zhǔn)診斷為HEV感染。之后Kamar等［32］進(jìn)行了慢性HEV標(biāo)準(zhǔn)的修改試驗。他們通過RT-PCR檢測HEV RNA以確認(rèn)HEV感染，對患者進(jìn)行了1、3和6個月隨訪，直至病毒血癥清除［32］。共69例患者納入分析，59.4%（41/69）出現(xiàn)了慢性感染，HEV RNA只存在6個月；他們同時還發(fā)現(xiàn)所有HEV RNA轉(zhuǎn)陰的患者均在3個月時實現(xiàn)病毒清除。

還有研究發(fā)現(xiàn)慢性HEV的SOT受者，被發(fā)現(xiàn)CD4+細(xì)胞計數(shù)較低［22］。通過建議降低T細(xì)胞免疫抑制藥物（主要是鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑）的劑量，作為促進(jìn)病毒清除的方法［33］。干擾素-α（interferon-α）信號通路（信號轉(zhuǎn)導(dǎo)活化因子1，STAT1）關(guān)聯(lián)的磷酸化過程在控制病毒復(fù)制方面起重要作用。通過使用HEV（A549）感染的細(xì)胞系進(jìn)行體外研究表明HEV在抑制STAT1磷酸化通路和降低α-干擾素誘導(dǎo)的基因表達(dá)中的作用，能夠降低干擾素的抗病毒作用［34］。

聚乙二醇干擾素-α2a（PEG-IFNα2a）作為肝移植受者出現(xiàn)慢性HEV時的單藥治療方案［35］。3例患者接受了3個月的PEG-IFNα2a治療，在完成治療后24周和20周出現(xiàn)了病毒學(xué)改善。1例患者在完成治療后，出現(xiàn)了急性排斥反應(yīng)，還有1例出現(xiàn)了HEV感染復(fù)發(fā)。干擾素治療被認(rèn)為是誘發(fā)肝移植受者發(fā)生急性排斥的可能危險因素，由于它能增加急性排斥的風(fēng)險，在腎移植患者中禁忌使用［35］。荷蘭的一個小組使用PEG-IFNα 2b治療2例肝移植受者［36］。1例患者治療了1年，第20周出現(xiàn)肝臟功能恢復(fù)正常和完全的病毒學(xué)恢復(fù)。另1例患者在第16周未出現(xiàn)病毒學(xué)上的恢復(fù)，停止了干擾素治療。然而當(dāng)免疫抑制劑劑量減少后，肝功能測試恢復(fù)正常，患者血清HEV RNA轉(zhuǎn)陰。

使用利巴韋林治療1例伴有特發(fā)性CD4+T淋巴細(xì)胞減少癥和慢性HEV的胰腎聯(lián)合移植患者，利巴韋林12 mg/kg治療4周后肝功能恢復(fù)正常，病毒血癥被消除［37］。法國的一項研究評估了利巴韋林單獨治療6例HEV RNA陽性腎移植受者的情況。這些患者接受6個月的治療：4例患者存在持久的病毒學(xué)改善（SVR），2例患者在結(jié)束了利巴韋林治療后存在病毒復(fù)發(fā)［38］。利巴韋林已用于治療免疫健全患者的急性HEV3感染［39］?；颊呓邮芾晚f林1 200 mg/d治療21天，肝臟功能、組織學(xué)異常和HEV RNA水平均明顯改善。

德國進(jìn)行了一項前瞻性研究，評估了33例2008年至2012年間有HEV感染的SOT受者。45%患者（15/33）存在HEV RNA和轉(zhuǎn)氨酶水平升高大于2個月（病毒血癥延長）［40］，免疫抑制劑減量治療在3/15例病毒血癥延長患者中消除了HEV血癥。接受利巴韋林治療的11例患者中，9例HEV RNA在3～6周后轉(zhuǎn)陰（中位時間5周），這些患者停止治療后無HEV感染復(fù)發(fā)，利巴韋林的治療劑量是每日600～1 000 mg。468例成人肺移植受者中，10例HEV RNA檢測陽性，發(fā)病率為2.1%［41］。8例患者出現(xiàn)慢性HEV感染，大于6個月時間內(nèi)RT-PCR檢測陽性，2例患者接受利巴韋林治療400 mg，每日2次治療4個月，2個月后出現(xiàn)了HEV RNA轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)氨酶也恢復(fù)正常。

對于肺、心臟和腎臟移植患者，采用干擾素治療是禁忌的，因為排斥風(fēng)險高。利巴韋林可作為慢性HEV患者一線治療的選擇［37，41-42］。免疫移植劑的減量對于肺和心臟移植受者可能不安全，這與肝移植受者不同［40，42］。利巴韋林單獨治療，在腎、心臟和肺移植的慢性HEV受者中似乎耐受和安全性良好，也能夠誘導(dǎo)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。然而，最佳的劑量和治療持續(xù)時間仍需經(jīng)過進(jìn)一步的研究確定。

總之，HEV感染在免疫抑制患者中是一個不常見的慢性肝炎病因，在SOT受者中的發(fā)病已有記載。慢性HEV的病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)纖維化、肝硬化和移植物衰竭的情況，與肝臟移植受者相關(guān)性較強。直至目前，所有報道的病例均繼發(fā)于HEV3感染。SOT受者中急性或慢性HEV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是用RT-PCR檢測血清和（或）糞便中的HEV RNA。對不明原因的移植物肝炎患者，HEV感染需要作為鑒別診斷。有限的數(shù)據(jù)提示免疫抑制劑減量是慢性HEV感染的第一步治療，而對于肝移植受者的病例，PEN-IFN可能有幫助。