精神分裂癥危險(xiǎn)行為相關(guān)因素的研究現(xiàn)狀

姜雅琴 蔡 軍 張偉波 方 芳

精神分裂癥危險(xiǎn)行為相關(guān)因素的研究現(xiàn)狀

姜雅琴 蔡 軍 張偉波 方 芳

精神分裂癥；危險(xiǎn)行為；人口學(xué)；病理心理學(xué)；生物學(xué)

精神分裂癥危險(xiǎn)行為包括由于疾病引起的暴力、滋事、肇事、肇禍等行為。暴力是指嚴(yán)重的、強(qiáng)烈的、突然的對(duì)他人身體或財(cái)物直接進(jìn)行攻擊，包括打擊、侵襲、傷害、甚至殺害；滋事是指肆意挑釁，隨意毆打、騷擾他人或任意損毀、占用公私財(cái)物，或在公共場(chǎng)所起哄鬧事；肇事是指違反《治安管理?xiàng)l例》的行為；肇禍?zhǔn)侵高`反《刑法》的行為。

研究者對(duì)其發(fā)生的社會(huì)心理學(xué)及生物學(xué)相關(guān)因素和干預(yù)措施進(jìn)行大量研究，本文就這些相關(guān)因素的研究進(jìn)展作一綜述，旨在預(yù)測(cè)其危險(xiǎn)行為的發(fā)生，以期對(duì)精神分裂癥危險(xiǎn)行為早期干預(yù)有所啟示。

1 人口學(xué)因素

人口學(xué)因素主要包括種族、性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻、社會(huì)階層等情況。相關(guān)研究可能因入組病例選擇的差異以及樣本量的大小，使得研究結(jié)果存在差異。有研究表明性別、年齡、學(xué)歷等一般情況與危險(xiǎn)性行為無明顯相關(guān)性[1-2]，而另一些研究認(rèn)為某些人口學(xué)特征與之相關(guān)，如男性，青壯年具有較多的暴力行為[3-5]；受教育程度低者，體力勞動(dòng)者易發(fā)生危險(xiǎn)行為[6-7]，這可能與處理問題的方式比較簡(jiǎn)單有關(guān)；而婚姻是減少危險(xiǎn)行為的保護(hù)因素[8-9]。熊焰等[3]關(guān)于某社區(qū)分裂癥患者危險(xiǎn)行為的相關(guān)研究則引入穩(wěn)定居住時(shí)間、社會(huì)功能和酒依賴等因素，結(jié)果顯示穩(wěn)定居住時(shí)間少與肇禍行為呈正相關(guān)，社會(huì)功能低下與暴力行為呈正相關(guān)，而酒依賴對(duì)危險(xiǎn)行為沒有影響，這與國外的一些研究相悖，與廖力維等[5]研究結(jié)果也不一致，可能與種族差異以及入組病例選擇有關(guān)。

2 病理心理學(xué)因素

多數(shù)研究顯示精神分裂癥患者存在人格偏離，且區(qū)別于其他精神障礙。目前大部分研究主要是對(duì)有危險(xiǎn)行為的患者通過相關(guān)量表測(cè)評(píng)對(duì)其人格心理特征進(jìn)行分析。翟金國[10]對(duì)住院精神分裂癥患者攻擊行為及相關(guān)因素進(jìn)行分析，認(rèn)為精神分裂癥攻擊行為的主要危險(xiǎn)因素依次為：既往攻擊行為、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)(Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI)中詐病量表(Validity)得分F分、艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ)的情緒性量表N分、簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(Brief Psychiatric Rating Scal，BPRS)的敵對(duì)猜疑和激活性兩個(gè)因子、被害妄想等。楊德蘭等[11]對(duì)有攻擊行為的精神分裂癥患者進(jìn)行MMPI評(píng)定后進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，高分為疑病(Hs)、偏執(zhí)(Pa)、抑郁(D)、詐病量表(F)、精神病態(tài)(Pd)；王洪明等[2,4]研究也顯示MMPI的Pa和精神分裂(Sc)與精神分裂癥患者的攻擊行為明顯相關(guān)。這反映暴力違法的精神分裂癥患者情緒低落、悲觀、過度控制、有許多模糊的軀體不適、焦慮、以自我為中心、發(fā)牢騷、訴苦，多數(shù)有莫名的心理和軀體痛苦、對(duì)生命不憐惜、消極冷漠。邱亞峰等[12]研究顯示，有暴力行為的住院精神分裂癥患者EPQ的N分、P分顯著高于對(duì)照組，且在多元逐步回歸分析中EPQ的N分被選入。這說明神經(jīng)質(zhì)水平高者更易發(fā)生攻擊行為。熊焰等[3,12-13]采用BPRS評(píng)定患者病理性精神癥狀的嚴(yán)重程度及其與攻擊行為的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)BPRS的敵對(duì)猜疑、思維障礙、激活性、焦慮抑郁與精神病患者的攻擊行為有關(guān)，說明精神分裂癥的攻擊行為與其精神病性癥狀相關(guān)，癥狀明顯的精神分裂癥患者肇事率較高，這與姜小琴等[1,7,14-15]研究結(jié)果一致。劉桂花等[16-17]采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)、沖動(dòng)性量表、攻擊性量表對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，認(rèn)為沖動(dòng)行為的發(fā)生主要與其沖動(dòng)性和攻擊性人格特點(diǎn)有關(guān)。

郭明等[18]以既往史和外顯攻擊行為量表(Modified Overt Aggression Scale,MOAS)評(píng)分區(qū)分攻擊組與非攻擊組，比較兩組Barratt沖動(dòng)量表，結(jié)果顯示男性精神分裂癥患者的攻擊行為與沖動(dòng)素質(zhì)密切相關(guān)，此類患者存在生理學(xué)低覺醒狀態(tài)。王旭榮等[19]采用三維人格問卷(Tridimensional Personality Questionnaire,TPQ)進(jìn)一步分析暴力攻擊行為的男性精神分裂癥患者的人格特征，結(jié)果顯示其人格特征為：墨守成規(guī)，有恒心，顯得比較刻板和僵化，同時(shí)不容易依賴，比較實(shí)際，又能期望最后的獎(jiǎng)賞而延遲欲望的滿足。另有研究者[1]對(duì)兩組精神分裂癥患者進(jìn)行威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)，發(fā)現(xiàn)有攻擊行為者完成WCST的能力較無攻擊行為者差，主要表現(xiàn)在完成5個(gè)分類的次數(shù)及持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)和非持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)均顯著增加。方崇芳等[20-21]采用護(hù)理觀察量表評(píng)定，結(jié)果顯示有沖動(dòng)行為患者的激惹、精神癥狀因子分顯著高于對(duì)照組。綜上所述，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)量表評(píng)估有助于及早發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)行為傾向的患者，對(duì)他們進(jìn)行早期干預(yù)和防范可以減少危險(xiǎn)行為的發(fā)生。

3 家庭社會(huì)環(huán)境因素

家庭是個(gè)體最早接受社會(huì)化的場(chǎng)所，人的行為、心理直接或間接地受到早年家庭環(huán)境的影響。有研究[22]對(duì)精神分裂癥患者有攻擊行為組和無攻擊行為組同時(shí)進(jìn)行中文版模棱兩可、目的和敵意問卷(the Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire-C，AIHQ-C)以及童年創(chuàng)傷問卷(Childhood Truama Questinnaire，CQT)評(píng)定，分析童年創(chuàng)傷、敵意歸因偏向與攻擊行為間的關(guān)系?；貧w分析顯示，精神分裂癥患者的攻擊行為與童年創(chuàng)傷經(jīng)歷及歸因方式相關(guān)，童年創(chuàng)傷通過敵意歸因偏向的中介作用對(duì)患者的攻擊行為產(chǎn)生影響。

社會(huì)心理因子包括應(yīng)激、社會(huì)支持、內(nèi)在控制、外在控制以及角色扮演等。王洪明等[2]對(duì)社區(qū)分裂癥患者進(jìn)行生活事件量表(Life Event Scale,LES)、社會(huì)支持量表(Social Support Scale，SSS)評(píng)定，結(jié)果顯示社區(qū)精神分裂癥患者攻擊行為與LES、SSS評(píng)分相關(guān)，說明生活事件越多、社會(huì)支持越差，其發(fā)生攻擊行為的可能性越大。張深山[23]的研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)社會(huì)支持的利用不足更易導(dǎo)致攻擊行為的發(fā)生。

由此可見，給予患者良好的家庭社會(huì)支持可以減少危險(xiǎn)行為的發(fā)生，并且今后可以進(jìn)一步探討是否可對(duì)患者進(jìn)行精神分析療法從童年原生家庭的原因來解釋危險(xiǎn)行為的發(fā)生并幫助其減少危險(xiǎn)沖動(dòng)。

4 生物學(xué)因素

4.1 神經(jīng)影像學(xué)研究 甄文鳳等[24]對(duì)精神分裂癥患者攻擊行為的神經(jīng)生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，有攻擊行為的男性精神分裂癥患者靜息狀態(tài)下右側(cè)顳上回、左側(cè)顳葉的少部分區(qū)域功能活動(dòng)增強(qiáng)。魏欽令等[25]對(duì)首發(fā)未服藥的精神分裂癥患者以三維快速擾相梯度回波序列獲得其腦部磁共振成像，發(fā)現(xiàn)右側(cè)中央前回、中央后回和眶額回灰質(zhì)異常與精神分裂癥的沖動(dòng)攻擊行為可能有關(guān)，有攻擊行為精神分裂癥患者中央后回局部灰質(zhì)體積較小。而目前在診治患者的過程中腦CT等相關(guān)影像學(xué)檢查還不是很常規(guī)，建議可適當(dāng)普及，以便更深入地探討患者危險(xiǎn)行為的客觀依據(jù)，并進(jìn)行早期干預(yù)。

4.2 電生理學(xué)研究 腦電地形圖、腦誘發(fā)電位對(duì)危險(xiǎn)行為的預(yù)測(cè)也有一定意義。有研究[26]顯示，精神分裂癥患者的沖動(dòng)攻擊行為可能與大腦癲癇樣放電征有關(guān)，大腦異常放電沖動(dòng)刺激可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)打人、毀物等沖動(dòng)攻擊行為。謝斌等[27]探討體感誘發(fā)電位(SEP)異常與精神分裂癥患者沖動(dòng)性攻擊行為的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)SEP潛伏期縮短與波幅增高可能與精神分裂癥患者的攻擊行為有關(guān)。李麗華等[28-29]探討P300作為精神分裂癥患者攻擊行為的腦電生理學(xué)預(yù)測(cè)因子的可行性，發(fā)現(xiàn)有攻擊行為的精神分裂癥患者比無攻擊行為對(duì)照組事件相關(guān)電位P300(CZ)潛伏期長(zhǎng)、振幅低，提示精神分裂癥攻擊個(gè)體可能存在更嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。

4.3 內(nèi)分泌研究 有關(guān)攻擊行為生物學(xué)影響因素的研究[30]發(fā)現(xiàn)，有攻擊行為的男性皮質(zhì)醇水平明顯低于無攻擊行為組，說明男性攻擊性與皮質(zhì)醇濃度呈負(fù)相關(guān)；而睪酮水平與攻擊行為呈正相關(guān)，這也可以解釋為什么男性的攻擊性比女性高。馬金蕓等[31]研究甲狀腺激素與精神分裂癥患者沖動(dòng)攻擊行為的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)攻擊組促甲狀腺激素(TSH)水平較對(duì)照組明顯升高，甲狀腺素(T4)水平與言語攻擊、對(duì)財(cái)產(chǎn)的攻擊行為呈負(fù)相關(guān)，由T4與5-羥色胺(5-HT)功能相平行可解釋，故認(rèn)為甲狀腺激素水平可能與精神分裂癥患者的攻擊行為有關(guān)。姜小琴等[1]對(duì)兩組精神分裂癥患者的甲狀腺激素(T3、T4)和促甲狀腺激素(TSH)進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者T3、T4無顯著差異，但攻擊行為組TSH明顯高于對(duì)照組，提示精神分裂癥伴攻擊行為患者的甲狀腺軸系統(tǒng)改變較對(duì)照組更為明顯。

4.4 基因研究 隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，精神分裂癥攻擊行為的基因多態(tài)性研究取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，使人們能夠從基因水平來了解攻擊行為與基因表達(dá)之間的關(guān)系。

4.4.1 單胺氧化酶(MAO)基因 MAO 是去甲腎上腺素(NE)、5-HT和多巴胺(DA)的降解酶，有MAOA和MAOB兩個(gè)亞型，參與5-HT、DA和NE的代謝，而這些神經(jīng)遞質(zhì)與暴力攻擊行為有關(guān)。其多態(tài)性被認(rèn)為與攻擊或沖動(dòng)行為相關(guān)，成為近年研究的熱點(diǎn)。劉華峰等[32]研究發(fā)現(xiàn)MAOA基因rs6323位點(diǎn)基因多態(tài)性與暴力攻擊行為可能無關(guān)聯(lián)，但不排除MAOA基因其他SNPs與暴力攻擊行為相關(guān)聯(lián)。他的另一項(xiàng)研究[33]發(fā)現(xiàn)MAOA基因T1460C多態(tài)性與有攻擊行為的男性精神分裂癥患者關(guān)聯(lián)，其等位基因C可能增加患者攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)。郭建雄等[34]對(duì)精神分裂癥患者攻擊行為的研究結(jié)果認(rèn)為，MAO rs1137070位點(diǎn)多態(tài)性與分裂癥患者的攻擊行為有關(guān)，且在攜帶有C等位基因的男性患者中發(fā)生攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.18倍。茆正洪等[35]對(duì)漢族男性反社會(huì)人格障礙患者的研究也顯示，此位點(diǎn)多態(tài)性與具有高沖動(dòng)的反社會(huì)人格相關(guān)，但是其認(rèn)為T等位基因可能為危險(xiǎn)因素。

4.4.2 DA受體基因 DA受體基因因精神分裂癥病因中DA假說引起一定的關(guān)注，其多個(gè)受體的基因多態(tài)性可能與精神分裂癥危險(xiǎn)性沖動(dòng)行為有關(guān)。有研究[36-37]發(fā)現(xiàn)，多巴胺DRD1，DRD3，DRD4基因多態(tài)性在伴有攻擊行為的精神分裂癥患者和不伴有攻擊行為的患者之間存在差異。

4.4.3 谷氨酸受體6(GluR6)基因 谷氨酸屬于興奮性氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)，有代謝型和離子型兩種受體。GluR6屬于離子型受體，其基因定位于精神分裂癥易患連鎖的染色體區(qū)域6q21。有研究[38]發(fā)現(xiàn)rs2227283多態(tài)性與精神分裂癥患者攻擊行為相關(guān)聯(lián)。

4.4.4 兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)基因 COMT是廣泛存在于人體內(nèi)的一種代謝酶，在DA和NE代謝中起重要作用，其基因多態(tài)性也是一個(gè)研究熱點(diǎn)。一些研究[39-40]顯示低活性Met/Met COMT等位基因可能增加暴力行為的傾向性，而高活性COMT有保護(hù)效應(yīng)。但是一項(xiàng)對(duì)英國患者和南非男性患者的研究，以及國內(nèi)GU等[41]的研究未發(fā)現(xiàn)該相關(guān)。還有的研究結(jié)果[42-43]與其相反，認(rèn)為高活性的COMT基因型與高攻擊率有關(guān)。對(duì)于不同的結(jié)論，可能與研究方法和人種等因素有關(guān)，可以擴(kuò)大基因型病例數(shù)進(jìn)一步研究。

4.4.5 色氨酸羥化酶(TPH)基因 TPH是5-HT生物合成的限速酶，廣泛分布于腦中。有研究證明其基因多態(tài)性與攻擊行為有關(guān)，但在精神分裂癥患者攻擊行為的研究中，如郭建雄等[34]研究未見TPH基因A218C多態(tài)性與精神分裂癥患者的攻擊行為存在關(guān)聯(lián)。

4.4.6 Nr2e1基因 Nr2e1是一種核受體基因，位于鼠第10號(hào)染色體上，在人6號(hào)染色體6q21。加拿大的研究發(fā)現(xiàn)Nr2e1的基因變異導(dǎo)致老鼠發(fā)生變態(tài)性攻擊行為，有一英國的研究小組在進(jìn)行Nr2e1與精神病異常行為的研究。

4.4.7 短串聯(lián)重復(fù)序列基因座(STR) 楊春等[44]研究STR基因座PentaD和PentaE與沖動(dòng)攻擊行為的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)PentaD基因座多態(tài)性可能與沖動(dòng)行為的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，基因型8，9可能為易感因素。而PentaE在兩組中分布沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

5 小結(jié)與展望

精神分裂癥危險(xiǎn)行為的發(fā)生是社會(huì)、心理、生物等多因素共同作用的結(jié)果。雖然相關(guān)因素的研究有了一些進(jìn)展，尤其是遺傳基因方面，但是研究結(jié)果還存在差異。可能由于研究對(duì)象的選擇，如種族、性別的差異，也可能是由于危險(xiǎn)行為的判斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量的大小、研究方法等不同所致。在今后的研究中可以擴(kuò)大樣本量，排除某些混雜因素，采用更多的精神心理評(píng)估工具，探索更多的生物學(xué)因素，如通過神經(jīng)影像檢查、基因探索等，并結(jié)合多因素影響進(jìn)行分析研究，為預(yù)測(cè)預(yù)防精神分裂癥的危險(xiǎn)性行為提供理論依據(jù)。另外，對(duì)某些比較明確的危險(xiǎn)行為影響因素有必要進(jìn)行早期干預(yù)，減少危險(xiǎn)行為的發(fā)生。而對(duì)于干預(yù)的方法可以進(jìn)一步探討和研究，以形成控制和治療精神分裂癥患者危險(xiǎn)行為的系統(tǒng)療法。

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姜雅琴，E-mail：vadek@msn.cn

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10.11886/j.issn.1007-3256.2015.05.026

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