四川省精神病?？剖茉u醫(yī)院的若干問題與建議

黃宣銀 向 虎 譚友果

政策與管理

四川省精神病專科受評醫(yī)院的若干問題與建議

黃宣銀 向 虎 譚友果

三級精神病醫(yī)院評審標準(2011年版)發(fā)布后，四川省有11家機構(gòu)按照新標準進行了評審或復評審。受評醫(yī)院分別存在對評審標準認識理解的誤區(qū)以及新體系管理運行不暢、人力資源普遍不足和醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力等缺陷，需要在持續(xù)改進中完善。

精神病?？?；醫(yī)院評審；問題；建議

四川省精神病?？漆t(yī)院(以下簡稱“?？漆t(yī)院”)的評審工作從我國醫(yī)院評審的第一周期起，迄今為止已20年。到2007年底，四川省?？漆t(yī)院的級別分別是：三級甲等5所(6.67%)，三級乙等4所(5.33%)，二級甲等4所(5.33%)，二級乙等22所(29.33%)，未評級40所(53.34%)。

國家衛(wèi)計委(原國家衛(wèi)生部)發(fā)布《三級精神病醫(yī)院評審標準(2011年版)》和《三級精神病醫(yī)院評審標準(2011)實施細則》(以下簡稱“評審標準”)后，我省有11家?？漆t(yī)院(三級6所，二級5所)參照新標準接受了評審或復評審[1]。其中，三級?？漆t(yī)院的新評審和復評審參照國家衛(wèi)計委評審標準實施細則執(zhí)行，二級專科醫(yī)院按照我省的修改版本操作。已接受新標準評審或復評審的專科醫(yī)院存在一些共性問題，分述如下供參考。

1 對評審標準認識的問題

現(xiàn)場評審中發(fā)現(xiàn)，?？漆t(yī)院對接受評審存在一些認識誤區(qū)，主要表現(xiàn)為：

1.1 醫(yī)院評審等于資料評審 不少機構(gòu)的管理者和員工按照前期醫(yī)院評審的慣性思維來對待新評審標準，認為只要準備好評審檔案資料就萬事大吉，忽視2011版評審標準中“以病人為中心”的服務理念，未關(guān)注“持續(xù)改進”的運行過程以及立足“常態(tài)化工作狀態(tài)”等評價方法的變化。

1.2 ?？漆t(yī)院難以達到新標準體系要求 一度時期，由于不少?？漆t(yī)院的生存與發(fā)展舉步維艱，畫地為牢和坐井觀天的狀況屢見不鮮，這種游離于主流醫(yī)學以外的情況使專科醫(yī)院在發(fā)展理念、服務觀念以及技術(shù)進步的能力與綜合醫(yī)院相比存在明顯差異。因此，當?？漆t(yī)院的管理者和員工接觸到國家2011版標準時均感覺到“壓力山大”，尤其是急診醫(yī)療服務、質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進、不良事件報告與改進以及醫(yī)院信息化建設(shè)等方面在實際操作中更是感受到前所未有的壓力，啟動評審工作和接受現(xiàn)場評審的過程中，每每感覺信心不足，力不從心。

2 受評醫(yī)院管理運行中的問題

2.1 管理運行不暢 機構(gòu)按照評審標準比較完整地梳理了工作體系，搭建了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的工作架構(gòu)，啟動了持續(xù)改進工作進程，按照評審標準規(guī)范完成的工作制度初步運行，但各質(zhì)量管理組織運行尚不流暢，缺乏醫(yī)院質(zhì)量管理工作和各個委員會開展活動的痕跡。例如：應該由院長牽頭組織的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會缺乏運行記錄；不良事件報告的分析淺嘗輒止；對系統(tǒng)性問題提出的改進措施缺乏針對性；質(zhì)量管理體系運行、培訓與定期考核、管理工具應用、超24周住院患者評價、聯(lián)合使用多種精神藥品監(jiān)測等落實情況參差不齊；科室層面對醫(yī)院下達的平均住院日、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率和抗菌藥物使用等指標無定期監(jiān)控分析。

2.2 拷貝移植痕跡明顯 按照新標準修改的醫(yī)院規(guī)章制度拷貝移植和生搬硬套的痕跡比較明顯，沒有結(jié)合本機構(gòu)的具體需要和工作實際，甚至有的機構(gòu)連單位名稱都沒有修改過來。

2.3 人力資源普遍不足 ?？漆t(yī)院普遍存在人力資源不足的現(xiàn)象。為了滿足評審標準中職能科室設(shè)置的要求，讓中層干部“一專多能”，在擔任病區(qū)科主任的情況下，往往還兼任一至兩個職能科室主任，造成有機構(gòu)設(shè)置，有工作崗位要求，但具體工作無精力開展的現(xiàn)象。

2.4 后勤保障力量偏弱 醫(yī)院后勤保障力量偏弱或管理錯位。林林總總的表現(xiàn)為：后勤保障管理工作人手不足；業(yè)務外包后疏于管理；設(shè)置的營養(yǎng)室不納入營養(yǎng)科管理；營養(yǎng)食堂主材來源末納入醫(yī)院監(jiān)管，食品不留樣，食品安全管理無應急預案；醫(yī)用高值耗材歸在總務科管理；醫(yī)院的年度財務報告既缺乏內(nèi)部審計的痕跡，也沒有第三方機構(gòu)的審計報告以及沒有能力開展成本核算管理工作和醫(yī)療價格管理等。

2.5 危險品管理工作不落實 危險品管理部門沒有危險品、壓力容器、特種設(shè)備管理清單，沒有監(jiān)管的相應記錄。污水處理站使用的鹽酸入庫、消耗使用、存放環(huán)節(jié)存在安全隱患。鹽酸等危險品無專人、專柜、專鎖管理，存放場所無監(jiān)視裝置。

2.6 急診服務能力 不少機構(gòu)現(xiàn)行急診醫(yī)療服務的基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源、工作制度和服務流程等方面尚不能滿足實行7×24小時服務和急診綠色通道的要求。

2.7 “碎片化”工作模式 在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方面，醫(yī)院的急性住院診療管理、臨床心理科診療管理、公共精神衛(wèi)生服務管理和司法精神醫(yī)學服務管理等工作存在人力資源分散、“碎片化”工作模式等問題。

2.8 醫(yī)療核心制度宣貫不力 在終末病歷和運行病歷中，存在醫(yī)師對異常體征不追蹤、陽性檢查結(jié)果不關(guān)注、他科疾病不會診的現(xiàn)象。同時，也存在三級查房制度落實不到位，病歷記錄不完整，各種討論記錄未注明參加人員職稱，無總結(jié)性發(fā)言。個體化溝通記錄、特殊用藥及治療記錄不完整。

會診制度或多學科聯(lián)合診療活動相關(guān)制度要求，凡遇疑難病例或者限于技術(shù)的原因，醫(yī)院不能解決的問題，應及時申請會診(科內(nèi)會診、科間會診、院內(nèi)會診或者院外會診)，但不少機構(gòu)的做法是，遇這類患者要么直接辦理出院，要么沒有任何會診安排或者沒有“會診記錄單”。多學科聯(lián)合診療機制運用不夠，不利于集成醫(yī)院總體資源、提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

病歷記錄方面，醫(yī)囑單未能及時打印并簽名；出院病歷完成的及時性監(jiān)管不到位，未納入科室質(zhì)量管理考核內(nèi)容；病歷首頁中，國際疾病分類與手術(shù)操作分類的編碼質(zhì)量需要提高。

2.9 質(zhì)量分析會議沒有形成常態(tài) 質(zhì)量安全管理委員會或者各相關(guān)委員能夠依據(jù)不良事件報告、典型病例、死亡患者、突發(fā)事件等提出專題分析內(nèi)容的機構(gòu)比較鮮見。各相關(guān)委員會調(diào)研系統(tǒng)的質(zhì)量問題提交解決方案、督查改善情況和發(fā)現(xiàn)新的問題的流程沒有形成。

2.10 臨床藥學工作滯后 普遍缺乏臨床藥師以及臨床藥師參與查房、處方點評等工作痕跡。醫(yī)院抗菌藥物和精神藥品的臨床應用管理欠規(guī)范，如：未給臨床科室設(shè)定精神藥品的控制指標，也未與科主任簽訂精神藥品合理使用的責任狀。在給科室下達的抗菌藥物合理使用的責任書中，缺乏差異化的科室監(jiān)控指標。

3 思考和建議

3.1 評審標準的學習、理解和持續(xù)改進是一個進程 多數(shù)機構(gòu)的做法是在評審準備過程中設(shè)置評審辦公室，牽頭落實評審工作，一旦現(xiàn)場評審完成，通過評審委員會的認證，評審辦公室便“壽終正寢”，準備過程中的各種“法器”也就刀槍入庫。從推動階段性重點工作而言，這種安排無可厚非，關(guān)鍵的問題是：如何讓評審標準的不斷學習、深入理解和持續(xù)改進成為本機構(gòu)管理運行的常態(tài)；怎樣把評審過程中梳理的工作體系，搭建的工作架構(gòu)，形成的運行模式以及修改的工作制度內(nèi)化為本機構(gòu)員工的行為模式。真正達到評審標準規(guī)范的運行管理路徑的目標，落實“持續(xù)改進”的方法是已經(jīng)或?qū)⒁邮茉u審的機構(gòu)必須關(guān)注的問題。

3.2 不是評審資料，是關(guān)注評審標準實施的全過程 2011版評審標準立足常態(tài)化工作，在現(xiàn)場評審過程中，已經(jīng)由檢查書面材料轉(zhuǎn)向評價醫(yī)院的運行狀態(tài)，特別是引進追蹤方法學進行現(xiàn)場評價，更加注重醫(yī)院“以病人為中心”等各項工作制度的落實情況。

以精神科常用的無抽搐電休克治療技術(shù)為例：按照評審標準要求，在運行體系中，要關(guān)聯(lián)到精神科各臨床科室、無抽搐電休克治療室、醫(yī)務科和人力資源管理部門。涉及到的規(guī)章制度包括知情告知、患者識別、查對制度、知情同意、轉(zhuǎn)接制度、腕帶使用、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、臨床技術(shù)操作規(guī)范、風險管理、技術(shù)分級管理、高風險授權(quán)、規(guī)范執(zhí)業(yè)和人員資質(zhì)等內(nèi)容。在評審標準實施細則[2]中涉及到第二章醫(yī)院服務的條款有合法權(quán)益(2.6.1)和知情告知(2.6.2)；第三章患者安全的條款包括患者識別(3.1.1)、查對制度(3.1.2)、知情同意(3.1.3)、轉(zhuǎn)接制度(3.1.4)和腕帶使用(3.1.5)；第四章醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容有關(guān)鍵環(huán)節(jié)(4.2.1)、臨床技術(shù)操作規(guī)范(4.2.2)、風險管理(4.2.4)、技術(shù)分級管理(4.3.2)和高風險授權(quán)(4.3.5)等；第六章醫(yī)院管理內(nèi)容有規(guī)范執(zhí)業(yè)(6.1.2)、人員資質(zhì)(6.1.3)。現(xiàn)場檢查過程中可能要查看電休克治療室規(guī)章制度、操作流程、問應急處理、查人員資質(zhì)、腕帶使用、醫(yī)院檢查記錄等。由此可見，這些運行狀態(tài)的現(xiàn)場檢查是書面材料無法替代的。

3.3 執(zhí)行標準與結(jié)合本機構(gòu)實際問題 關(guān)于機構(gòu)按新標準梳理醫(yī)院規(guī)章制度和工作體系時，結(jié)合本機構(gòu)實際情況不夠，生搬硬套和拷貝移植痕跡比較明顯的問題，從以下兩方面討論。

災害脆弱性分析與應急預案。這個條款是要求受評機構(gòu)針對自身可能會面臨的主要危險因素，例如：地理位置(是否受到地震、洪水、滑坡等影響)、電力供應(備用電源情況)、危險品使用以及消防安全等情況進行分析后，有針對性地編制相應預案的管理活動，并沒有要求機構(gòu)把那些本身不可能面臨的全部災害要素都編制入應急預案[3]。

眾所周知，急診服務是?？茩C構(gòu)最薄弱的業(yè)務環(huán)節(jié)。評審標準(2.3.1)提出其建設(shè)應符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》基本要求[2]，能夠滿足7×24小時急診服務的需要。這對大多數(shù)機構(gòu)是個兩難的選擇，如設(shè)置獨立的急診科建制，面臨基礎(chǔ)設(shè)施不夠、急診專業(yè)人力資源不足以及工作量不飽和等具體困難；不設(shè)置又擔心現(xiàn)場評審不能通過。這就需要各個機構(gòu)結(jié)合工作實際，設(shè)計出一個既滿足《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》基本要求，又能夠符合工作需要、不浪費人力資源的急診服務模式。我省多數(shù)機構(gòu)的做法是：設(shè)置急診室，規(guī)劃好急診就診流程，完善相關(guān)制度，當門診的平診區(qū)停止運行時，由住院部一、二線醫(yī)師承擔急診任務，完成急診服務功能。

3.4 核心條款必須落實 本評審標準有30條“核心條款”，它們既是最基本、最常用、最易做到、必須做好的條款，也是直接影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的條款，更是“一票否決”的條款。因此，各受評機構(gòu)都非常重視這些條款的落實。在本人參加的評審中，有機構(gòu)分別在公共精神衛(wèi)生職能、報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷、多種抗精神病藥物聯(lián)合使用、高職稱醫(yī)師評價診治方案、院感監(jiān)測、多重耐藥菌、能耗管理、醫(yī)療廢物管理、消防安全以及急救、生命支持儀器設(shè)備終保持待用狀態(tài)等條款的執(zhí)行中存在或多或少的缺陷。

中國的醫(yī)院評審只有二十多年的歷程，評審的目標和內(nèi)容隨著政府的政策導向變化而變化。評審活動只是一個過程，醫(yī)院管理的要求是不斷改進，建立長效機制，促進發(fā)展。精神病?？漆t(yī)院的評審標準和評審工作應該符合社會發(fā)展、醫(yī)學發(fā)展和群眾需求變化的要求[4]。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標準(2011年版)實施細則的通知[2012]57號)[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3586q/201206/19bd3fbf436441d4b4121492d7453d64.shtml,2012-06-27.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.三級精神病醫(yī)院評審標準(2011年版)實施細則[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/cmsresources/mohylfwjgs/cmsrsdocument/doc15250.pdf,2012-06-27.

[3] 劉國霞,韓國玲,靳寶寧,等.高原地區(qū)精神病專科醫(yī)院災害脆弱性分析[J].高原醫(yī)學雜志,2014,24(1):17-18.

[4] 中華醫(yī)院管理學會醫(yī)院評審課題研究組.《我國醫(yī)院評審工作評估》研究報告[J].中國醫(yī)院,2000,4(3):23-25.

Some problems and suggestions for the accredited hospitals of psychiatric specialist in Sichuan province

HUANGXuan-yin1,XIANGHu1,TANYou-guo2

1SichuanMentalHealthCenter,Mianyang621000，China2TheZigongMentalHealthCenter,Zigong643020,China

After the three levels of psychiatric hospital accreditation standards (2011 Edition) released，there are 11 institutions in Sichuan province in accordance with the new standards for the assessment or re-assessment. These hospitals have the following defects, for example, misunderstanding of the assessment criteria, not smooth of the new management system, shortage of human resources and poor implementation of the medical core system. These problems need to be improved in continuous improvement.

Psychiatric specialist；Hospital accreditation; Problems; Suggestions

621000 綿陽，四川省精神衛(wèi)生中心(黃宣銀，向 虎)；643020 自貢市精神衛(wèi)生中心(譚友果)

R749

C

10.11886/j.issn.1007-3256.2015.05.022

2015-09-01)