1例肝移植術后肝癌復發(fā)行放射性粒子植入患者的護理體會

王惠萍（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植重點實驗室，天津 300192）

125I是20世紀80年代新型低能的放射性核素。基礎研究證實，125I可以通過釋放γ射線直接或間接損傷DNA雙鏈，從而損傷腫瘤細胞［1］。放射性125I粒子植入術是一種組織間近距離放療方法，是將放射性125I永久植入人體內(nèi)，近距離照射殺傷腫瘤組織的一種新型治療手段。與傳統(tǒng)放療方法相比，其具有靶器官定位精確、持續(xù)照射時間長（有效時間為180～240 天）、療效高、放射能量能被完全利用、患者損傷小、無痛苦、生活質量高、住院時間短等優(yōu)勢。天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心于2013年10月對1例肝移植術后肝癌復發(fā)患者進行放射性125I粒子植入術，現(xiàn)將護理體會進行總結介紹如下。

1 病例簡介

患者男性，56歲，主因原發(fā)性肝癌于2010年于本院行肝移植術，肝臟病理報告為肝細胞癌，術后定期復查3年，未見復發(fā)及轉移。2013年9月復查時B超顯示肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，考慮肝癌復發(fā)，經(jīng)CT檢查后確診。于2013年10月13日在局麻下行CT引導下125I粒子植入術，術后患者恢復良好，無相關并發(fā)癥發(fā)生，術后1周順利出院。

2 治療方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。先行肝臟CT掃描，根據(jù)CT圖像選取最佳穿刺部位、進針角度及預植區(qū)域。2%利多卡因定位點局麻后，以18G穿刺針1枚按定位路徑及方向穿刺至靶區(qū)，重復CT掃描確定位置無誤后，在此層面呈放射狀逐層植入，同時用5.0 mm層厚CT掃描確認植入情況，操作完成后拔出植入針，包扎、壓迫。術畢常規(guī)CT掃描，觀察有無肝內(nèi)出血、包膜下血腫等并發(fā)癥發(fā)生，以及驗證粒子數(shù)。此患者共植入放射粒子5枚。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：由于125I粒子植入術是一項新興的微創(chuàng)治療，患者及家屬對治療過程缺乏了解，往往擔心療效不佳，并且因為害怕輻射污染而感到緊張、恐懼。術前護理應加強與患者家屬的溝通，說明放射粒子植入治療的安全性和局限性，以及介紹手術的目的、方法和過程，著重講解術中配合、術后注意事項及射線防護知識，強調定期復查的重要性，解除患者的緊張情緒和恐懼心理。

3.1.2 術前檢查：完善各項術前檢查。放射粒子植入后局部形成放射源，間接影響患者的肝功能，因此，術前應使患者的丙氨酸轉氨酶（ALT）/天冬氨酸轉氨酶（AST）等各項肝功能指標在正常范圍內(nèi)，如有異常應及時應用保肝藥物調整。術前應充分了解患者既往史，完善心電圖檢查，對原有心臟疾病及高血壓患者應進行動態(tài)心電圖監(jiān)測，使用藥物控制心率和血壓于正常范圍。此患者術前肝功能檢測示ALT 29 U/L，AST 36 U/L，凝血酶原時間（PT）10秒，D-二聚體0.2 mg/L，各項指標均處于正常范圍，心電圖報告為正常心電圖。為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，應在術前訓練患者呼吸，使其每次的呼吸頻率及呼吸程度盡量一致，從而避免導致器官損傷。通常在術前兩日對患者進行訓練，每次20～30分鐘，直到患者能熟練掌握動作要領。

3.2 術后護理

3.2.1 監(jiān)測生命體征：術后需密切觀察生命體征，每30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次；觀察穿刺部位有無出血、疼痛、腫脹；有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腹膜刺激征。發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取急救處理。

3.2.2 放射防護：術后平臥6小時，減少活動，防止粒子移位。安排患者入住單人病房，在房門、床前張貼醒目標志。囑患者盡量在本病房內(nèi)走動，家屬不要站在粒子植入的一側，并盡量避免與患者密切接觸，防止長期受照射而影響身體健康。選派操作技術熟練的護士相對集中地進行各項治療和護理工作，操作時不要站在粒子植入的一側，動作準確、迅速。護士進行護理工作時，在不影響護理質量的前提下，盡量縮短接觸射線的時間，盡可能遠離放射源。臨床檢測發(fā)現(xiàn)，距離放射性粒子10 cm以外對人體無明顯影響，距離30 cm以外完全無影響，無需特別防護。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

3.2.3.1 出血：監(jiān)測患者血壓的變化，術后每30分鐘測血壓1次，并觀察患者傷口處有無滲血及血腫，有無胸悶、氣促，心率加快、腹痛等不適癥狀。此例患者術前30分鐘預防性給予了凝血酶1 kU（靜脈注射），術后連續(xù)2天繼續(xù)使用，患者局部穿刺點無滲血，血壓、脈搏平穩(wěn)。

3.2.3.2 疼痛：手術損傷可以導致穿刺點周圍疼痛，護士應評估患者疼痛的性質、部位、時間、能否耐受等。還應指導患者聽舒緩的音樂，以分散注意力。如果疼痛不能耐受，可遵醫(yī)囑使用止痛藥。評估該患者后認為其對疼痛耐受性較差，故于術畢遵醫(yī)囑給予芬太尼透皮貼劑4.2 mg外貼于前胸壁，術后3天評估疼痛為1～3級，可耐受。

3.2.3.3 感染：保持穿刺點敷料清潔干燥，如有滲血、滲液應及時給予更換。監(jiān)測患者體溫，術后3天內(nèi)低于38.0℃是粒子刺激腫瘤所致，可不予處理，指導患者多飲溫開水。如果體溫超過38.0℃，可遵醫(yī)囑使用退熱藥及抗菌藥物。本例患者術后體溫波動在36.3～37.8℃，穿刺點周圍無紅腫壓痛。

3.2.3.4 局部放射性損傷：術后患者如果早期過度活動，會使粒子移位至皮下組織導致局部放射性損傷，表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、疼痛、皮溫升高，甚至出現(xiàn)散在紅斑和潰瘍。應立即行CT掃描，以確定粒子準確位置。如確認移位至皮下，應立即由專業(yè)醫(yī)師取出后放入特制鉛罐內(nèi)送核醫(yī)學科處理。本例患者院內(nèi)觀察及院外隨訪均未出現(xiàn)皮膚放射性損傷。

3.2.3.5 肺栓塞及粒子浮出：粒子浮出可進入種植器官附近較大血管內(nèi)，隨血液流動進入肺部，栓塞肺動脈或其分支而致肺栓塞。因此術后要監(jiān)測生命體征，觀察患者的呼吸，當患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血伴心率加快、紫紺等時，應立即報告醫(yī)師處理。本例患者術后常規(guī)給予平臥4～6小時，6小時后觀察患者生命體征平穩(wěn)，給予20°～30°半坐位，告知患者避免劇烈咳嗽、頻繁變換體位等過度活動，以防粒子脫出。本例患者術后24小時經(jīng)主管醫(yī)生允許，經(jīng)扶助坐起床邊適當活動，未出現(xiàn)不適癥狀。

3.2.4 健康宣教：粒子植入后由于放射源對肝細胞的損傷，患者肝功能可能出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為總膽紅素、直接膽紅素、轉氨酶升高，以術后3個月升高最為明顯。因此，應告知患者出院后每月復查肝功能1次，并注意觀察患者皮膚、鞏膜有無黃染，大便顏色是否正常，有無惡心、嘔吐、食欲減退等不適癥狀，指導患者進食瘦肉、深海魚、豆制品、西紅柿等保肝食物。日常減少出入公共場所，避免與上呼吸道感染者接觸?；颊呋氐郊抑?個月內(nèi)，咳痰時應使用濾網(wǎng)過濾痰液，謹防粒子浮出污染環(huán)境，如發(fā)現(xiàn)粒子咳出，患者及家屬切勿徒手撿起粒子，應用長柄鉗或鑷子撿起，有鉛罐時可放入鉛罐中，并記錄發(fā)現(xiàn)粒子和放入罐中的時間，然后送入醫(yī)院核醫(yī)學科處理；無鉛罐者可將其深埋于地下。與應用利卡?。?31I美妥昔單抗注射液）防止術后肝癌復發(fā)一樣，應加強對射線防護知識的宣教，并囑患者自覺遵守距離防護［2］。2個月內(nèi)避免與家人同房，盡量保持1 m距離，避免到人員密集的公共場所［3］，術后如有胸悶、咳血等癥狀立即到醫(yī)院復查。另外，需定期復查胸片或CT，以了解粒子的位置、清點粒子數(shù)量，以防粒子丟失，并明確其對周圍器官是否有損傷等。

放射性粒子永久性植入人體治療腫瘤是一種比較新的放療模式。肝移植術后肝癌復發(fā)，無法進行手術切除或再次肝移植術，放射性粒子的植入顯示了更多的優(yōu)勢。嚴格圍手術期的各項治療護理工作［4］，加強心理護理及健康宣教，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)、正確處理，保證治療效果，可有效提高癌癥患者的生活質量。