粒子植入治療肝癌肝移植術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的護(hù)理

李穎（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，當(dāng)前最徹底有效的治療方法是原位肝臟移植術(shù)，患者術(shù)后5年生存率可達(dá)60%～80%。但因?yàn)榛颊呤中g(shù)前后自身病理、生理及心理變化的特殊性，術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率達(dá)到10%～20%［1］。肺是肝癌肝外轉(zhuǎn)移最常見的器官，約占所有肝外轉(zhuǎn)移的55%［2］，放療、化療的治療效果不甚理想而且不良反應(yīng)大。125I放射性粒子植入術(shù)作為腫瘤復(fù)發(fā)介入治療的重要方法，經(jīng)CT引導(dǎo)精確植入腫瘤內(nèi)，通過持續(xù)釋放低能量γ射線，破壞腫瘤細(xì)胞DNA雙鏈結(jié)構(gòu)而不損傷正常組織，殺傷腫瘤細(xì)胞［3］，被廣泛應(yīng)用于肝移植術(shù)后肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療中。天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心對2014年1月至11月收治的10例肝移植術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行125I放射性粒子植入術(shù)治療，在治療過程中，1例患者出現(xiàn)焦慮，1例患者出現(xiàn)氣胸，經(jīng)過治療和護(hù)理，順利出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 臨床資料：本組患者10例，男性7例，女性3例；年齡30～66歲，平均49.3歲。所有患者均在原發(fā)性肝癌行肝移植術(shù)后復(fù)查過程中，發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白（AFP）升高，CT顯示雙肺部分可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣高密度影及短條狀致密影，雙下肺可見多發(fā)模糊斑片影，確診為肝癌肺轉(zhuǎn)移。

1.2 治療：術(shù)前行胸腹CT檢查確定靶區(qū)，在治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）上設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。計(jì)算腫瘤靶區(qū)放射劑量、確定粒子數(shù)量和粒子空間排列，并計(jì)算好腫瘤邊緣匹配劑量，確定植入組織間的導(dǎo)針數(shù)、導(dǎo)針位置、植入方向及粒子數(shù)目［4］。采用23.3～30.0 MBq活度的125I粒子，按間距0.5～1.0 cm布源。術(shù)前局部麻醉，術(shù)中監(jiān)測生命體征，在皮膚穿刺點(diǎn)做1 mm小切口，通過粒子植入針，在CT引導(dǎo)下按照TPS計(jì)劃將粒子源植入腫瘤內(nèi)，操作中避開大血管、器官、膽道。操作完成后拔出植入針，包扎和壓迫穿刺點(diǎn)止血［5］。術(shù)后使用抗菌藥物預(yù)防感染，復(fù)查CT，確定粒子分布，以及有無出血、氣胸的發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善術(shù)前血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、AFP的檢測，1例患者于術(shù)前凝血酶原時間（PT）值回報18秒，遵囑給予對癥治療，7日后PT值回報10.8秒，給予粒子植入治療。復(fù)查CT，再次確定腫瘤的大小和位置。于術(shù)前2天指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，深呼吸、屏氣、咳嗽、咳痰及穿刺體位訓(xùn)練，使其每次的呼吸頻率及呼吸程度盡量一致，每次20 ～ 30 分鐘，從而避免器官損傷［6］，保證患者能在某一特定體位下接受治療；指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，避免術(shù)后活動引起穿刺點(diǎn)出血。術(shù)前備皮，禁食水8小時，建立有效靜脈通路，監(jiān)測生命體征。有1例患者術(shù)前主訴發(fā)熱，體溫37.7℃，通知醫(yī)生，給予對癥治療后擇期手術(shù)。

2.2.2 心理護(hù)理：治療前與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，評估當(dāng)前患者的心理狀態(tài)，在溝通過程中，一位患者表現(xiàn)出緊張恐懼，經(jīng)護(hù)士詳細(xì)向患者介紹了該治療的操作過程，治療中可能出現(xiàn)的反應(yīng)、并發(fā)癥及治療中配合的注意事項(xiàng)，介紹125I粒子治療有創(chuàng)傷小、療效好、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，消除了患者的緊張情緒，使其戰(zhàn)勝了恐懼心理，以積極心態(tài)配合治療。

2.2.3 物品準(zhǔn)備：CT室提前1小時常規(guī)進(jìn)行紫外線消毒，備好無菌手術(shù)器械包、粒子槍等手術(shù)用具；以及搶救藥品及物品，如吸痰器、監(jiān)護(hù)儀、氧氣等；還需準(zhǔn)備防護(hù)性鉛衣、手套、護(hù)目鏡等防護(hù)用具。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察與護(hù)理：治療后為患者安排獨(dú)立病房，協(xié)助患者取平臥位，囑患者絕對臥床休息6小時，預(yù)防出血，6～24小時內(nèi)可在床上適當(dāng)活動，如無惡心嘔吐，可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。給予患者心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量氧氣吸入，嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)、生命體征、體溫的變化。觀察有無呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳血等情況，備好搶救用品。觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，保持穿刺處敷料的清潔干燥，向家屬做好宣教，出現(xiàn)不適立即與醫(yī)護(hù)人員溝通，保證問題的及時處理。

2.2.2 并發(fā)癥的護(hù)理：粒子植入作為腫瘤介入治療的重要方法之一，有創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)點(diǎn)，但在治療后亦有出現(xiàn)氣胸、肺出血、咳血、粒子浮出、肺栓塞、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，術(shù)后密切觀察患者病情的動態(tài)變化，及時有效給予對癥治療護(hù)理，對患者術(shù)后康復(fù)有著至關(guān)重要的作用。本組10例患者中，2例于術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，通知醫(yī)生給予止吐、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療后癥狀均緩解或消除；1例患者主訴突發(fā)性胸痛伴有呼吸急促，通知醫(yī)生，遵囑急查床旁胸片、血?dú)夥治?，胸片回報顯示外凸弧形的細(xì)線條形陰影，透亮度明顯增加，占胸腔容積10%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果回報動脈血氧分壓（PaO2）降低，動脈-肺泡氧分壓差增大，診斷為小量氣胸。遵醫(yī)囑給予保守治療，囑患者臥床休息，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼吸變化情況，于2周后，自行吸收，患者治愈。10例患者均于術(shù)后預(yù)防性給予抗菌藥物治療，經(jīng)護(hù)理無患者出現(xiàn)感染等其他并發(fā)癥。

2.2.3 放射性防護(hù)：告知患者于術(shù)后不要隨意走動，病房定時開窗通風(fēng)，保持空氣流通。囑家屬不要站在粒子植入側(cè)，減少孕婦及兒童與患者的接觸時間，以免影響健康。進(jìn)行治療護(hù)理前必須嚴(yán)格遵守防護(hù)操作流程，穿戴防護(hù)衣，戴防護(hù)口罩、手套等［7］。進(jìn)行各項(xiàng)操作的時間應(yīng)盡量集中，為患者留置靜脈留置針，使用延長管等物品與患者保持50 cm以上的距離，操作嫻熟，縮短治療操作的時間，將輻射減少到最低程度。

2.2.4 健康教育：患者治療結(jié)束，出院前向患者做好健康宣教，125I半衰期為60天，經(jīng)過3個半衰期即6個月后是安全的，對周圍人不再有影響。囑患者出院后保持情緒穩(wěn)定，保證室內(nèi)空氣流通，于治療后6個月避免與配偶及家屬同床而睡；適當(dāng)進(jìn)行如太極拳等低強(qiáng)度的運(yùn)動，避免從事重體力勞動或劇烈運(yùn)動，注意勞逸結(jié)合；合理飲食，盡量選擇牛奶、瘦肉、蔬菜、水果等食物，忌油炸辛辣刺激性食物；避免勞累，預(yù)防感冒；遵醫(yī)囑定期復(fù)查，復(fù)查時間為術(shù)后1個月1次，之后每2～3個月1次，1年后間隔6個月復(fù)查1次。告知患者出院后盡量避免到人群密集場所活動，以免感染。

3 小 結(jié)

125I放射性粒子植入術(shù)作為腫瘤復(fù)發(fā)介入治療的重要方法，因創(chuàng)傷小、療效好、安全性高被廣泛應(yīng)用于肝移植術(shù)后肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療中。本組10例患者，在治療及護(hù)理中，通過完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，給予患者及家屬心理護(hù)理及術(shù)前健康宣教，術(shù)后密切觀察患者的動態(tài)病情變化，預(yù)防感染，及時有效地處理并發(fā)癥，提高了治療及護(hù)理的質(zhì)量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)后耐受性良好，生存期延長，生活質(zhì)量和生活滿意度提高，為今后該類患者的護(hù)理提供了有效的借鑒。