腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)羊水污染母兒結(jié)局的影響

冉永國(guó) 陸大春 姚金艷 劉愛(ài)萍

目前腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)應(yīng)用廣泛，效果肯定。本研究通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)有羊水胎糞污染(羊水污染)但胎心音及胎兒監(jiān)護(hù)無(wú)異常的產(chǎn)婦通過(guò)自愿使用CSEA的患者進(jìn)行研究，觀察產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦的情緒變化，產(chǎn)程的進(jìn)展情況及母兒的結(jié)局。探討CSEA應(yīng)用于產(chǎn)時(shí)有羊水污染患者對(duì)母兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2013年3月我院住院婦產(chǎn)科進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦1 221例，隨機(jī)選取要求進(jìn)行陰道試產(chǎn)并且在陰道試產(chǎn)過(guò)程中有羊水污染的產(chǎn)婦165例，單胎足月頭位;無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥如骨盆異常、明顯頭盆不稱、羊水過(guò)少、妊娠期高血壓疾病、瘢痕子宮，胎兒畸形等。其中行CSEA分娩的鎮(zhèn)痛83例為研究組;不使用CSEA分娩鎮(zhèn)痛者82例為對(duì)照組，其中研究組經(jīng)陰道分娩58例，對(duì)照組陰道分娩50例。

1.2 方法

1.2.1 CSEA的應(yīng)用:所有選擇CSEA的孕婦均在宮口開(kāi)大3 cm左右時(shí)使用分娩鎮(zhèn)痛;于L3～4間隙進(jìn)行麻醉穿刺，操作成功蛛網(wǎng)膜下腔給予舒芬太尼2.5 μg(容量 3 ml)，硬膜外腔留置管接 PCEA泵，予以0.125%羅哌卡因 +舒芬太尼(0.2 μg/ml)持續(xù)劑量5 ml/h，自控給藥劑量6 ml/次，鎖定時(shí)間20 min，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不完全時(shí)，由產(chǎn)婦或是助產(chǎn)人沒(méi)按自控鍵給藥，直至鎮(zhèn)痛效果滿意。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo):羊水污染指羊水胎糞污染。所有孕婦均于宮口開(kāi)大3 cm時(shí)進(jìn)入產(chǎn)房常規(guī)進(jìn)行人工破膜，均有羊水污染，但胎心音及胎兒監(jiān)護(hù)無(wú)異常。對(duì)研究組給予CSEA分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)研究組不作特殊處理，2組產(chǎn)婦均進(jìn)行導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn)。由導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn)人員記錄產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中的情緒變化、產(chǎn)程、分娩方式及新生兒1 min阿氏評(píng)分。

1.2.3 內(nèi)容:產(chǎn)婦的情緒變化椐據(jù)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中與助產(chǎn)士及醫(yī)生的配合情況來(lái)衡量;產(chǎn)程包括產(chǎn)婦活躍期、第二產(chǎn)程的時(shí)間及分娩過(guò)程中使用縮宮素的情況;分娩方式為陰道分娩及手術(shù)分娩;陰道分娩包括經(jīng)陰道自然分娩及陰道助產(chǎn);手術(shù)分娩則為剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩包括剖宮產(chǎn)的原因;新生兒阿氏評(píng)分:指新生兒出生時(shí)1 min內(nèi)的阿氏評(píng)分情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，非配對(duì)t檢驗(yàn)前進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用近似t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦一般資料 2組孕婦及2組陰道分娩的孕婦年齡、孕齡、新生兒體重、產(chǎn)時(shí)羊水污染情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組孕婦一般資料比較 ±s

表1 2組孕婦一般資料比較 ±s

組別 年齡(歲) 孕齡(d) 新生兒體重(g)研究組(n=83)29.2 ±2.7 274.7 ±6.7 3 580 ±275對(duì)照組(n=82) 29.0 ±2.7 272.6 ±6.2 3 512 ±269 t值0.43 1.875 0.166 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 2組陰道分娩孕婦一般資料比較±s

表2 2組陰道分娩孕婦一般資料比較±s

組別 年齡(歲) 孕齡(d) 新生兒體重(g)研究組(n=58)29.0 ±2.4 274.5 ±6.6 3 575 ±265對(duì)照組(n=50) 28.9 ±2.5 272.5 ±6.4 3 513 ±259 t值0.322 1.741 1.335 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)有羊水污染(陰道分娩)產(chǎn)婦情緒的影響 研究組孕婦的情緒波動(dòng)情況明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)有羊水污染(陰道分娩)產(chǎn)婦情緒的影響例(%)

2.3 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)有羊水污染(陰道分娩)新生兒結(jié)局的影響 2組新生兒1 min內(nèi)阿氏評(píng)分的情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)有羊水污染(陰道分娩)新生兒結(jié)局的影響 例

2.4 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)有羊水污染產(chǎn)程及分娩方式的影響 2組孕婦第二產(chǎn)程時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);活躍期時(shí)間研究組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);研究組縮宮素的使用率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。研究組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.266，P＜0.05);2組胎吸助產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.745，P＞0.05)。2組剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.465，P＞0.05)。見(jiàn)表5、6。

表5 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)有羊水污染產(chǎn)程影響 ±s

表5 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)有羊水污染產(chǎn)程影響 ±s

組別 活躍期(min) 第二產(chǎn)程(min) 使用縮宮素［例(%)］研究組(n=58) 205±24 54±26 49(84.5)對(duì)照組(n=50) 227±35 40±32 27(54.0)χ2(t)值4.122 0.841 15.55 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表6 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)有羊水污染孕婦分娩方式影響 例

3 討論

3.1 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)羊水污染產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)情緒的影響 CSEA分娩鎮(zhèn)痛能有效的緩解產(chǎn)婦宮縮時(shí)所產(chǎn)生的陣發(fā)性的下腹脹痛，同時(shí)助產(chǎn)士的導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn)也能使產(chǎn)婦心理上得到一定安慰和疏導(dǎo)，使產(chǎn)婦心情得以放松，由此產(chǎn)婦的情緒較為平穩(wěn)，并且對(duì)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的信心和決心也有一定的促進(jìn)作用;而未行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，雖然導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn)，給予了產(chǎn)婦很大的精神及心理的安慰，但是，由于一部分產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受性較差而出現(xiàn)明顯的情緒波動(dòng)，甚至喪失經(jīng)陰道分娩的信心，常常因社會(huì)因素而要求剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.2 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)羊水污染孕婦產(chǎn)程及分娩方式的影響 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響，至今仍存在不同的觀察結(jié)果和不同的意見(jiàn)。一是認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯后子宮收縮力減弱，第一、第二產(chǎn)程均延長(zhǎng)，縮宮素使用率和手術(shù)產(chǎn)率增加［1］。而另一些研究結(jié)果則認(rèn)為，因分娩疼痛可促使機(jī)體釋放大量的兒茶酚胺，抑制子宮的有效節(jié)律性、對(duì)稱性和極性宮縮。因此，對(duì)分娩不采取任何鎮(zhèn)痛措施，同樣會(huì)使產(chǎn)程延長(zhǎng)。CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)子宮收縮基本無(wú)影響，也不影響第一、第二產(chǎn)程，甚至可縮短第一產(chǎn)程的活躍期及第二產(chǎn)程［2］。本研究中，分娩鎮(zhèn)痛組使用縮宮素的機(jī)率增加，研究組活躍期時(shí)間明顯縮短，第二產(chǎn)程與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異。說(shuō)明只要合理使用縮宮素，CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)羊水污染孕婦和產(chǎn)程進(jìn)展并無(wú)不良影響。

10% ～20%的分娩過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)羊水胎糞，羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象。出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí)，如果胎心監(jiān)護(hù)正常，不需要進(jìn)行特殊處理;如果胎心監(jiān)護(hù)異常存在宮內(nèi)缺氧情況，會(huì)引起胎糞吸入綜合征(MSA)，造成不良胎兒結(jié)局［3］。因而羊水污染并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)手術(shù)指征，具體要結(jié)合當(dāng)時(shí)胎兒的胎心音變化及胎心監(jiān)護(hù)的情況。本組所有患者雖然存在羊水污染，但胎心音及胎兒監(jiān)護(hù)均無(wú)異常。本組剖宮產(chǎn)率下降，胎吸助產(chǎn)無(wú)明顯增加?？赡茉?(1)分娩鎮(zhèn)痛減少了因產(chǎn)程中不能忍受疼痛而導(dǎo)致的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)。(2)分娩鎮(zhèn)痛可使孕婦得到充分的休息，保存體力，從而相對(duì)縮短了產(chǎn)程，降低了羊水污染導(dǎo)致胎兒窘迫發(fā)生率。(3)雖然分娩鎮(zhèn)痛者縮宮素使用率增加，但是它僅加強(qiáng)了宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)展，并未增加因?qū)m縮乏力導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的發(fā)生。

3.3 CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)羊水污染圍產(chǎn)兒的影響

目前臨床普遍認(rèn)為腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于胎兒的胎心率、臍血血?dú)?、Apgary評(píng)分、新生兒窒息均無(wú)不良影響［4，5］。本研究中分娩鎮(zhèn)痛組發(fā)生新生兒窒息率無(wú)明顯差異。與上述報(bào)道一致。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛可能可以縮短羊水污染產(chǎn)婦的活躍期，減輕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中因疼痛所承受的痛苦，降低剖宮產(chǎn)率，改善新生兒結(jié)局。產(chǎn)時(shí)羊水污染并不是進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)禁忌證，具體還要根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)胎心音的變化進(jìn)行綜合分析。

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4 Shokry M，Manaa EM，Shoukry RA，et al.Effects of intrapartum epidural analgesia at high altitudes:maternal，fetal，and neonatal outcomes.A randomizedcontrolled tral of two formulations of analgesics.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89:909-915.

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