微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

章友財(cái)　張仁良　肖遠(yuǎn)東

摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）治療腰椎退變性疾病的療效，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我院近1年應(yīng)用MIS-TLIF治療的50例腰椎退變性疾病患者，記錄手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并在術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）進(jìn)行腰痛評(píng)分，采用Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行腰椎功能評(píng)分。結(jié)果 所有患者平均手術(shù)時(shí)間為（162.6±28.2）min，平均切口大小為（4.6±0.6）cm，平均術(shù)中失血量（115.4±24.4）ml，術(shù)后平均住院時(shí)間為（5.5±2.1）d，共6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：包括硬膜囊破裂2例（4.0%），神經(jīng)損傷1例（2.0%），切口淺部感染1例（2.0%），椎間融合器下沉2 例（4.0%），術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分分別為（5.4±1.2）和（2.8±0.8）；術(shù)前1d及術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分分別為（54.4±6.2）和（24.3±5.4）。結(jié)論 MIS-TLIF技術(shù)是治療腰椎退變性疾病的一種安全、可靠的手術(shù)方式，近期臨床療效滿意，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)；腰椎退變性疾病

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

腰椎退變性疾病是臨床常見(jiàn)病和引起腰腿痛主要原因，常給患者生活和工作帶來(lái)諸多痛苦，甚至造成殘疾，腰椎融合術(shù)是治療腰椎退變性不穩(wěn)、腰椎滑脫及椎間盤(pán)源性疼痛等疾病的經(jīng)典術(shù)式，根據(jù)手術(shù)入路不同，常用的腰椎融合術(shù)[1]包括前路腰椎融合術(shù)（ALIF）、后路腰椎融合術(shù)（PLIF）及經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）等，ALIF需要經(jīng)過(guò)腹腔，術(shù)中容易導(dǎo)致腹膜后器官、重要血管的損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔粘連、逆行射精等并發(fā)癥，而PLIF則需要經(jīng)過(guò)椎管將神經(jīng)根和硬膜囊牽拉過(guò)中線，容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷及硬膜囊破裂等并發(fā)癥，而TLIF是在PLIF 技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型的腰椎融合術(shù)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)脊柱外科的快速發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）由于能避免大范圍軟組織損傷降低感染發(fā)生率，從椎間隙外側(cè)進(jìn)入降低硬膜囊破裂、神經(jīng)損傷發(fā)生率，并能減少術(shù)中失血和臥床時(shí)間，近年得到較廣泛的應(yīng)用[2]。本文回顧性分析我院近1年應(yīng)用MIS-TLIF技術(shù)治療50例腰椎退變性疾病患者并取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取江西省永修縣中醫(yī)院骨傷科2013年6月～2014年6 月收治的50例行MIS-TLIF手術(shù)的腰椎退變性疾病患者進(jìn)行研究，其中男性28例，女性22例，年齡32～72歲，中位年齡為（53.0±2.8）歲，包括腰椎間盤(pán)突出癥25例，腰椎椎管狹窄癥12例，僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ度及Ⅱ腰椎滑脫癥8例，椎間盤(pán)源性腰痛5例，并排除腰椎腫瘤、畸形、病理性骨折、感染疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等，所有患者無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，先通過(guò)透視標(biāo)記手術(shù)節(jié)段椎弓根位置，取后正中線長(zhǎng)約4～5 cm切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，縱行切開(kāi)腰背筋膜，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，顯露關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)及橫突，先植入無(wú)癥狀側(cè)椎弓根螺釘棒，于通道系統(tǒng)或拉鉤下完成患側(cè)關(guān)節(jié)突切除、椎間隙處理、椎間融合器植入等操作，最后植入椎弓根釘棒，C型臂 X線機(jī)透視確定椎間融合器與內(nèi)固定位置良好后，術(shù)后常規(guī)留置1根引流管，沖洗并關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)并復(fù)查 X 線片，囑患者術(shù)后 3個(gè)月至我院門(mén)診復(fù)查。

2結(jié)果

50例患者平均手術(shù)時(shí)間為（162.6±28.2）min，平均切口大小為（4.6±0.6）cm，平均術(shù)中失血量（115.4±24.4）ml，術(shù)后平均住院時(shí)間為（5.5±2.1）d，術(shù)后出現(xiàn)硬膜囊破裂2例（4.0%），神經(jīng)損傷 1 例（2.0%），切口淺部感染 1 例（2.0%），椎間融合器輕度下沉2 例（4.0%），均經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理緩解，所有患者隨診3個(gè)月，均未出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)、內(nèi)固定斷裂等情況，術(shù)后復(fù)查CT提示椎間融合情況良好，無(wú)椎間融合器移位。本組病例術(shù)前VAS評(píng)分及ODI評(píng)分分別為（5.4±1.2）及（54.4±6.2），術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分分別為（2.8±0.8）及（24.3±5.4），術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)患者的腰痛及腰椎功能均較術(shù)前有明顯的改善，MIS-TLIF手術(shù)效果滿意。

3討論

2003年Kevin等[3]首先報(bào)道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF），12例手術(shù)患者平均手術(shù)耗時(shí)240 min，平均術(shù)中出血75 ml，平均住院時(shí)間1.7 d，術(shù)后隨訪期間無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，取得了較滿意的微創(chuàng)療效。后來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始探索MIS-TLIF技術(shù)的可行性及安全性，Park和Holly等[4-5]學(xué)者通過(guò)研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF技術(shù)不僅可以取得與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床效果，而且其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。Fan等[6]對(duì)62例患者的前瞻性隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組在軟組織損傷、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及腰背部功能恢復(fù)等方面要優(yōu)于開(kāi)放組。Bagan等[7]對(duì)MIS-TLIF與傳統(tǒng) TLIF、PLIF的并發(fā)癥進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示MIS-TLIF組的并發(fā)癥發(fā)生率（18%）低于傳統(tǒng)組（37%）。Peng等[8]對(duì)MIS-TLIF和開(kāi)放TLIF患者術(shù)后隨訪2年，隨訪結(jié)果顯示兩組患者的腰痛及下肢癥狀均較術(shù)前有明顯改善。

TLIF技術(shù)是在PLIF 技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型的腰椎融合術(shù)，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的TLIF技術(shù)也在不斷地改進(jìn)，采用微創(chuàng)手段實(shí)施TLIF技術(shù)（即MIS-TLIF），可避免前路手術(shù)對(duì)腹膜后臟器、血管神經(jīng)的損傷和后路手術(shù)牽拉神經(jīng)根及硬膜囊所致的損傷，術(shù)中對(duì)患者軟組織損傷小，且具有切口美觀、失血少、術(shù)后住院時(shí)間短及術(shù)后感染率低等優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，目前該術(shù)式也取得了初步的成效，正在被廣大的骨科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)、接受并采用。目前MIS-TLIF開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，其適應(yīng)癥及禁忌證還沒(méi)有完全達(dá)成共識(shí)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道目前較為公認(rèn)的MIS-TLIF手術(shù)適應(yīng)證[9-11]包括：①各種原因引起的腰椎不穩(wěn)；②腰椎間盤(pán)突出癥（包括極外側(cè)型椎間盤(pán)突出）；③僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脫等；④保守治療無(wú)效的椎間盤(pán)源性腰痛；⑤椎體間的假關(guān)節(jié)形成等；MIS-TLIF禁忌證[1]包括：①椎體前方骨橋形成而無(wú)法撐開(kāi)椎間隙者；②多節(jié)段腰椎管狹窄伴腰椎不穩(wěn)定者或滑脫者；③有后路廣泛椎板切除減壓術(shù)史者；④雙側(cè)硬膜外嚴(yán)重纖維化者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑥椎間孔內(nèi)出現(xiàn)聯(lián)合神經(jīng)根者[5，12]。本研究所入選患者包括腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄癥、僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ度及Ⅱ腰椎滑脫癥及椎間盤(pán)源性腰痛病例，均符合上述MIS-TLIF手術(shù)適應(yīng)癥范圍，并且取得了較滿意的臨床效果。

雖然MIS-TLIF技術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)，但其存在的問(wèn)題也不容忽視，每個(gè)外科醫(yī)生掌握微創(chuàng)新技術(shù)都需要一個(gè)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，且微創(chuàng)手術(shù)視野較小，對(duì)于醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求較高，增加了椎管減壓和椎間植骨融合的難度，操作不當(dāng)往往容易造成硬膜囊及神經(jīng)根損傷。有調(diào)查研究顯示目前阻礙微創(chuàng)脊柱外科廣泛推廣主要因素包括[13]：①技術(shù)上的困難；②缺乏正規(guī)的培訓(xùn)；③術(shù)中所受輻射較大，雖然目前MIS-TLIF手術(shù)存在著一些問(wèn)題，但是MIS-TLIF已經(jīng)成為脊柱外科領(lǐng)域的重要補(bǔ)充部分，拓寬了微創(chuàng)技術(shù)在腰椎退變性疾病手術(shù)中的應(yīng)用，臨床上值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]方曉輝，丁亮華，何雙華.微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)及其臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22（4）：362-366.

[2]Karikari IO，Isaacs RE.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion：a review of techniques and outcomes[J].Spine（Phila Pa 1976），2010，35（26 Suppl）：S294-301.

[3]Kevin T，F(xiàn)oley LT，Holly LT，et al.Minimally invasive lum-bar fusion[J].Spine，2003， 28（15 Suppl）：26-35.

[4]Park Y，Ha JW.Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or a traditional open approach[J].Spine （Phila Pa 1976），2007，32（5）：537-543.

[5]Holly LT，Schwender JD，Rouben DP，et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion：indications，technique and complications[J].Neurosurg Focus，2006，20 （3）： E6.

[6]Fan SW，Zhao X，Zhao FD，et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar disease[J].Spine，2010， 35（17）：1615-1620.

[7]Bagan B，Patel N，Deutsch H，et al.Perioperative complicationsof minimally invasive surgery（MIS）：comparison of MIS andopen interbody fusion techniques[J].Surg Technol Int，2008，17：281-286.

[8]Peng CW，Yue WM，Poh SY，et al.Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion[J].Spine，2009，34（13）：1385-1389.

[9]吳聞文，李振宙，商衛(wèi)林.改良微創(chuàng)TLIF技術(shù)治療腰椎間盤(pán)源性腰痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（5）：298-303.

[10]Pan J，Li L，Qian L，et al.Spontaneous slip reduction of low-grade isthmic spondylolisthesis following circumferential release via bilateral minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion e[J].Spine，2011，36（4）：283-289.

[11]Wang J，Zhou Y，Zhang ZF，et al.previously treated by open discectomy and decompression of the lumbar spine[J].Eur Spine J，2011，20（4）：623-628.

[12]周躍.腰椎滑脫癥的微創(chuàng)減壓、復(fù)位與融合固定術(shù)[J].中華骨科雜志，2011，31（10）：1175-1180.

[13]Webb J，Gottschalk L，Lee YP，et al.Surgeon perceptions of minimally invasive spine surgery[J].SAS J，2008，2（3）：145-149.編輯/肖慧