Ilizarov環(huán)形外固定架治療脛腓骨骨折的研究與進(jìn)展

高駿凱 蔣 杰

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

Ilizarov環(huán)形外固定架治療脛腓骨骨折的研究與進(jìn)展

高駿凱 蔣 杰

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

脛腓骨骨折是臨床較常見的骨折，固定方式有內(nèi)固定和外固定兩種，其中外固定架有保護(hù)周圍軟組織和血運(yùn)的作用。而具有外固定優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)的Ilizarov環(huán)形外固定支架，更有其獨(dú)特的生物力學(xué)性能，在臨床上常應(yīng)用于各種復(fù)雜型的脛腓骨骨折并能取得滿意效果。

脛腓骨骨折；Ilizarov；環(huán)形外固定架

脛骨前內(nèi)側(cè)表面覆蓋的軟組織較少, 如軟組織條件欠佳的情況下，行切開復(fù)位內(nèi)固定, 術(shù)后出現(xiàn)皮膚及軟組織感染是比較常見的并發(fā)癥[1]。很多國外研究，多選擇鋼板、經(jīng)皮鋼板、髓內(nèi)釘系統(tǒng)作為脛腓骨骨折的治療方式。這些內(nèi)固定最常見的并發(fā)癥有成角畸形、短縮、不愈合、感染、延遲負(fù)重、踝關(guān)節(jié)活動范圍減小等[2]。而外固定架的優(yōu)勢能完全發(fā)揮于脛腓骨骨折，利用外固定架對骨折斷端提供的相對穩(wěn)定固定方式和獨(dú)特的生物力學(xué)性能，促進(jìn)骨折愈合。該治療只需一期手術(shù)即可完成固定，避免二期手術(shù)切開內(nèi)固定，骨折愈合后在手術(shù)室外即可取出。

Ilizarov環(huán)形外固定支架是外固定架的一種，全環(huán)形外固定架系統(tǒng)，有承受負(fù)荷和矯形的軸線經(jīng)過環(huán)形外固定架系統(tǒng)的中心，這個中心即是骨骼的縱軸[3]。利用這樣的外固定架系統(tǒng)，治療一些復(fù)雜型骨折可能更具有優(yōu)勢。

1 Ilizarov環(huán)形外固定支架歷史

上個世紀(jì)40～50 年代，原蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)專家Gavriil A. Ilizarov，研制了Ilizarov環(huán)形外固定支架[4]，起先主要被用來治療長管狀骨的骨不連和骨折?，F(xiàn)在西方發(fā)達(dá)國家的骨科醫(yī)生應(yīng)用該技術(shù)用于治療上述疾病已經(jīng)普及，自從20世紀(jì)80年代引入中國，在秦泗河等醫(yī)生的學(xué)術(shù)推動及臨床應(yīng)用下[5]，我國了解并應(yīng)用該技術(shù)的醫(yī)生也呈現(xiàn)明顯增多趨勢。

2 Ilizarov環(huán)形外固定架主要的技術(shù)原則[6-10]

2.1穿針的原則

（1）為了避免損傷神經(jīng)、血管、肌腱和肌肉，必須熟悉脛腓骨各個橫斷面的解剖，使用固定針置入安全區(qū)。（2）鋼針應(yīng)保持與骨干垂直，針尖穿透對側(cè)皮質(zhì)骨后，為了避免針尖旋轉(zhuǎn)損傷軟組織，應(yīng)用錘子擊打鋼針尾部穿出對側(cè)軟組織。（3）鋼針穿過皮質(zhì)骨過程中產(chǎn)生熱量，可能燒傷皮膚、軟組織和骨，預(yù)防繼發(fā)性壞死是穿針的重要原則。（4）脛骨近端內(nèi)側(cè)匠肌、股薄肌、半腱肌附著點(diǎn)鵝足，穿針時需避開，術(shù)后活動會刺激導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受限。（5）脛骨中段建議使用1枚半針加1枚全針或2枚半針，2個斜向的全針穿過肌腹將會活動時患肢疼痛。（6）在脛骨遠(yuǎn)端穿針時，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸位進(jìn)出針，這樣進(jìn)針術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動時不會受限。（7）橄欖針置針處張力大，易產(chǎn)生骨質(zhì)溶解，導(dǎo)致外固定支架穩(wěn)定性丟失，從而減少了外固定支架的矯正能力?？捎每耸厢樤诠钦蹚?fù)位及外固定支架放置滿意后置入，來代替橄欖針與環(huán)固定。（8）腓骨也是保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。腓骨下段骨折保持其穩(wěn)定性，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，必須要做到解剖復(fù)位且固定可靠。

2.2穩(wěn)定的固定

外固定架勢通過鋼針固定于骨骼，穩(wěn)定性取決于以下因素：固定針距離骨折端的距離是越近越堅(jiān)強(qiáng)、置入每個骨折塊的固定針的間距是越大越堅(jiān)強(qiáng)[10]，除此之外，還有鋼針的數(shù)量；鋼針之間的角度；固定鋼環(huán)的直徑和數(shù)量，鋼環(huán)間的跨度和固定結(jié)構(gòu)的剛度；骨的形狀、密度及穿針部位；壓縮及牽伸過程中，框架構(gòu)型對不協(xié)調(diào)受力的承擔(dān)；相對于骨骼的縱軸，骨折處、截骨處的形狀和水平；附著于骨段的軟組織[8]。

2.3注意事項(xiàng)

術(shù)后皮膚軟組織感染已成為比較常見的并發(fā)癥[11]，常規(guī)抗生素治療和良好的護(hù)理有助于減少感染。

3 Ilizarov環(huán)形外固定支架的主要優(yōu)點(diǎn)

手術(shù)操作避免干擾骨折端；以最小限度的損傷而影響骨外膜、骨內(nèi)膜和骨髓腔的血供；能使骨折斷端達(dá)到較強(qiáng)的穩(wěn)定性[9]。對于小的骨段，利用拉張的鋼針貫穿的優(yōu)點(diǎn)，可貫穿多根鋼針且拉張，使該骨段的堅(jiān)強(qiáng)固定。早期負(fù)重，骨折斷端的微動和軸向加壓產(chǎn)生的應(yīng)力刺激能夠促進(jìn)骨痂形成，從而降低延遲愈合和不愈合的發(fā)生率[12]，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

4 臨床應(yīng)用

4.1復(fù)雜脛腓骨骨折

復(fù)雜脛腓骨骨折，如治療不當(dāng)，容易造成膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的功能不良或障礙，在臨床上治療上較為困難。對于脛腓骨下段開放粉碎性骨折，應(yīng)用鋼板螺絲釘內(nèi)固定需要較為廣泛的剝離軟組織及骨膜，會嚴(yán)重破壞軟組織及骨質(zhì)血供，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易并發(fā)術(shù)后感染，同時該手術(shù)方式固定困難，甚至無法進(jìn)行。利用外固定支架的性能，術(shù)中在透視下可調(diào)整骨折對位對線及維持肢體長度，術(shù)后復(fù)查位置欠佳，仍可重新矯正。解決了脛腓骨嚴(yán)重粉碎性骨折的固定困難，同時不影響關(guān)節(jié)功能[13]。手術(shù)穿針遠(yuǎn)離創(chuàng)面，從而減少感染機(jī)會，骨折復(fù)位時，切口無需過多地延長，軟組織及骨膜避免廣泛剝離，以保護(hù)血供，外固定支架術(shù)后有利于創(chuàng)面觀察及處理，能夠及時發(fā)現(xiàn)及控制感染[14]。外固定支架固定牢固，患者可早期床邊功能鍛煉，改善局部血液循環(huán)，盡早下地，使骨折端產(chǎn)生微動及近似正常的應(yīng)力刺激，給骨折斷端提供良好的內(nèi)外環(huán)境愈合[15]。骨折愈合后，可在換藥室進(jìn)行拆除，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2脛腓骨開放性骨折

開放性骨折創(chuàng)面污染合并不同程度的軟組織、血管損傷，容易發(fā)生感染。骨折延遲愈合或不愈合、慢性骨髓炎等都是感染可能造成的后果。對于脛腓骨開放性骨折，治療目的是預(yù)防感染、骨折愈合和肢體功能復(fù)原。良好的血供和軟組織可以預(yù)防感染，環(huán)形外固定支架對于此類骨折更能體現(xiàn)出優(yōu)勢，在保護(hù)軟組織及血管的情況下，可以對骨折端復(fù)位并運(yùn)用相對穩(wěn)定固定完成一期手術(shù)，避免一期臨時固定1～2周后二期置入鋼板，再次損傷軟組織。開放性骨折感染率與損傷程度相關(guān)，需及時進(jìn)行清創(chuàng)，術(shù)前使用抗生素，感染的致病菌以革蘭陰性菌為主[16]。術(shù)后，常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防針道及開放性骨折的感染。如上述，脛腓骨開放性骨折采用Ilizarov環(huán)形外固定支架外固定，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、能在短時間內(nèi)穩(wěn)定骨折端、修復(fù)血管建立血液循環(huán)、可早期進(jìn)行功能鍛煉、療效好等優(yōu)點(diǎn)[9,16]。

4.3合并軟組織、骨缺損及創(chuàng)傷性骨髓炎

脛腓骨感染性大段骨缺損合并軟組織缺損是臨床上的治療難題，需帶蒂組織瓣及骨搬移技術(shù)治療，在環(huán)形外固定支架下，可以一期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，同時修復(fù)骨缺損，是一種較優(yōu)的方法[22]。嚴(yán)重的脛腓骨開放性粉碎性骨折或閉合性骨折行手術(shù)固定術(shù)后感染均易引起創(chuàng)傷性骨髓炎，是臨床骨科醫(yī)師面對且處理棘手的難題。隨著高能量損傷的頻發(fā)以及骨科手術(shù)的普及，該病發(fā)生呈上升的趨勢[17]。骨髓炎需手術(shù)清除病灶，清除后遺留的骨缺損，利用環(huán)形外固定支架，行一期植骨，療效滿意，同時可結(jié)合皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[18-20]。Ilizarov技術(shù)的應(yīng)用結(jié)合行骨搬移治療，其無需復(fù)雜的顯微外科技術(shù)，無供區(qū)損傷，不影響其他肢體功能，固定、植骨和組織修復(fù)可以一期手術(shù)一并完成，且臨床療效滿意，深受創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的青睞[21]。

5 討論

脛腓骨感染性骨折最常見的原因是開放性骨折術(shù)后的感染，其次為骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板系統(tǒng)治療不穩(wěn)定性脛腓骨骨折，能夠降低感染危險(xiǎn)和軟組織損傷的優(yōu)點(diǎn)，近幾年較流行。但是環(huán)形外固定架可減少損傷、免除第二次住院取出，更容易被患者接受，仍被當(dāng)作有效治療脛腓骨折的首選方法[12]。

Ilizarov環(huán)形外固定支架與其它各種外固定支架比較，具有的獨(dú)特的生物力學(xué)性能，能促進(jìn)骨折早日愈合[23]。正確的判斷病情預(yù)后情況，選擇適宜的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法，是獲得治療成功的關(guān)鍵。開放性骨折合并軟組織、骨缺損及創(chuàng)傷性骨髓炎，通過環(huán)形支架固定的優(yōu)勢，結(jié)合皮瓣覆蓋創(chuàng)面及適宜的植骨，正確的使用抗菌藥物有效地控制感染，可以獲得滿意的臨床療效[24-28]。綜上所述，作者以為Ilizarov環(huán)形外固定支架良好的保護(hù)軟組織、血管能力以及獨(dú)特的生物力學(xué)優(yōu)勢，且避免二次手術(shù)的取出，在更多復(fù)雜型脛腓骨的治療中承擔(dān)主要或結(jié)合的手術(shù)方法，能更多地被結(jié)合采用。

[1] Trafton PG.Closed unstable fractures of the tibia[J]. ClinOrthopRelRes,1998,(230):58-67.

[2] Oh CW,Kyung HS, Park IH, et a l. Distal tibia metaphysical fractures treated by percutaneous plate osteosyn thesis[J].C l in Orthop Rel Res,2003,(408):286 -291.

[3] 魯?shù)?巴克利,莫蘭.骨折治療的 AO原則[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:236.

[4] 秦泗河,李剛.Ilizarov 理論與技術(shù)的起源、發(fā)展與傳播史[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2010,3(5): 417-423.

[5] 秦泗河,葛建忠,郭保逢.Ilizarov 技術(shù)在中國大陸 20年 (1991～2011年)[J].中國矯形外科雜志,2012,20(7):662-666.

[6] Ilizarov GA.Clinical application of the tension—stress effect for limb lengthening[J].Clin Orthop Relat Res,1990 Jan, (250):8-26.

[7] Aronson J,Rock L.Limb-lengthening,skeletal reconstruction, and bone transport witlI the Ilizarov method[J]. J Bone Joint Stag Am,1997,79(8):1243-1258.

[8] 陳建文.秦泗河.Ilizarov技術(shù)臨床應(yīng)用的相關(guān)問題[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2011,4(1):56-59.

[9] 茆軍,王培民,張惠法,等.Ilizarov 環(huán)形外固定支架外固定治療脛腓骨開放性骨折[J].中醫(yī)正骨,2012,24(9):30-37

[10] 魯?shù)?巴克利,莫蘭.骨折治療的 AO原則[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010:229.

[11] Trafton PG. C losed unstab le fractu res of the tib ia[J]. C l inO rthopR elR es,1998,(230):58- 67.

[12] 舒衡生,馬寶通,闞世廉,等.脛腓骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用環(huán)形外固定架治療的體會[J].中國矯形外科雜志,2009,17(8):587 -589.

[13] 潘月勤.外固定支架與有限內(nèi)固定治療脛腓骨粉碎骨折[J] .實(shí)用骨科雜志,2001,7(3):213.

[14] 夏羿凡,蔚芃,明偉.環(huán)形外固定支架治療復(fù)雜脛腓骨骨折[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,20(4):369-370.

[15] 劉明忱, 路磊,王星鐸.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療脛腓骨復(fù)雜多段粉碎骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001, 16(3):215-216.

[16] 胡益雄,賴俊成,汪清華.開放性骨折患者傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及感染原因分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(6):3755-3756.

[17] 黃金亮,唐輝,徐永清.骨髓炎流行病學(xué)[J].國際骨科學(xué)雜志,2011,32(2):94-95.

[18] 陸維舉,李斌,曾曉峰,等.清創(chuàng)后Ⅰ期植骨治療慢性骨髓炎的遠(yuǎn)期療效[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(12):1090-1092.

[19] 沈立鋒,張春,郭峭峰,等.合并軟組織缺損的復(fù)雜創(chuàng)傷性骨髓炎的一期治療[J].中華顯微外科雜志,2010,33(4):284-286.

[20] 沈立鋒,張春,郭峭峰.跟骨骨髓炎的特點(diǎn)與治療[J].中華顯微外科雜志,2012,35(3):252-254.

[21] Walter G,Kemmerer M,Kappler C,et al.Treatment algorithms for chronic osteomyelitis[J].Dtsch Arztebl Int,2012,109 (14) : 257-264.

[22] 沈立鋒,郭峭峰,黃凱.帶蒂組織瓣結(jié)合骨搬移技術(shù)治療小腿感染性軟組織缺損及大段骨缺損[J].中華移植雜志,2012,6(4):241-245.

[23] 舒衡生,馬寶通,闞世廉.Ilizarov外固定架結(jié)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移治療小腿感染性骨折不愈合伴皮膚軟組織缺損(15例隨訪報(bào)告)[J].中國矯形外科雜志,2009,17(12):901-904.

[24] 舒衡生,馬寶通,王基.小腿感染性骨折伴皮膚軟組織缺損的手術(shù)治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,(3):215-217.

[25] 林欣,潘海濤,胡寶巖,等.外固定結(jié)合皮瓣技術(shù)治療軟組織缺損的脛骨和腓骨骨折[J].中華顯微外科雜志,2005, (9): 9-10.

[26] 黃雷,李兵,劉沂,等.開放植骨治療感染性骨折不愈合[J].中華骨科雜志,2005,(25):33.

[27] 于加平,李艷,蔡茂季,等.小腿后側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2003,(26):74 -75.

[28] 鹿?jié)杀?王炳秀,鞠學(xué)教,等.吻合血管神經(jīng)的股直肌皮瓣修復(fù)脛前肌群合并皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志, 2002,(25):27-28.

Research and development of Ilizarov ring external fixator in the treatment of tibial and fibula fractures

Tibia and fibula fracture is a common clinical fracture, fixation and external fixation of two kinds, in which the external fixator has a protective effect on the surrounding soft tissue and blood flow. And with external fixation of the advantages of the Ilizarov ring external fixation, more unique biomechanical properties, in the clinical practice should be used for a variety of complex fractures of the tibia and fibula and can achieve satisfactory results.

Tibia and fibula fractures; Ilizarov; annular external fixator

R68

A

1008-1151(2015)09-0117-03

2015-08-11

高駿凱（1989－），男，江蘇南京人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院瑞康醫(yī)院實(shí)習(xí)研究生，研究方向?yàn)楣桥c關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷研究。