長期腸內(nèi)營養(yǎng)患者造瘺管置換術(shù)臨床應用進展

李思靜庾艷軍盧杰夫

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

長期腸內(nèi)營養(yǎng)患者造瘺管置換術(shù)臨床應用進展

李思靜1庾艷軍1盧杰夫2

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

對于無法正常吞咽，而具有正常的消化功能的患者，通常醫(yī)生進行腸內(nèi)營養(yǎng)，使患者更好的得到營養(yǎng)及藥物支持。然而造瘺管并不是永久性的，對于行造瘺術(shù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，多種原因使造瘺管需要進行更換。文章將從造瘺管置換術(shù)方法、適應癥、并發(fā)癥及其預防、前景與展望等幾方面闡述長期腸內(nèi)營養(yǎng)患者行造瘺管置換術(shù)的現(xiàn)狀及最新研究進展。

腸內(nèi)營養(yǎng)；胃造瘺；置換

對于各種原因無法正常吞咽，而具有正常胃腸道功能的患者，行全胃腸內(nèi)營養(yǎng)是有利于患者恢復的，將使患者獲得更好的生活質(zhì)量。常用的長期腸內(nèi)營養(yǎng)的方式有留置鼻胃管及行胃腸造瘺術(shù)，胃腸造瘺術(shù)的方式又包括經(jīng)內(nèi)鏡下或外科手術(shù)。盧杰夫[1]等研究發(fā)現(xiàn)造瘺術(shù)后患者較留置鼻胃管患者，肺部感染等幾率減少，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況及體質(zhì)。對于行造瘺術(shù)后患者，以前一般認為當造瘺管出現(xiàn)泄露、破損或者感染及故障時，再更換造瘺管，而對于更換造瘺管的時間，目前還沒有指導性的指南確定。

近年來對長期腸內(nèi)營養(yǎng)患者行造瘺管置換方式、時間、并發(fā)癥等的報道文獻越來越多，臨床經(jīng)驗表明，合適的置換造瘺管的方法及放置造瘺管的準確性可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本文就此做一綜述。

1 造瘺管的最新進展

膠導管使用壽命更長，應成為長期腸道喂養(yǎng)優(yōu)選[4]。

1.2 造瘺管內(nèi)固定

按內(nèi)固定設(shè)計，造瘺管可分球囊型，蘑菇頭型，內(nèi)墊片型3種，其中非球囊型造瘺管特點為易出難進，瘺道形成后能可直接拔出，然而置入一般需要輔助才能完成，因此多適用于經(jīng)內(nèi)鏡下造瘺管置換術(shù)或外科手術(shù)造瘺管置換術(shù)使用。李洪廣[5]回顧性的對比分析了非球囊型胃造瘺管及球囊型造瘺管置換，后者較前者操作時間更短，費用更少，并發(fā)癥亦較少，術(shù)后可通過空氣對比即可判斷球囊位置的正確性[6]，更加經(jīng)濟實用且安全。而非球囊型的造瘺管置換在使用胃鏡等輔助后，增加了瘺道感染幾率，使并發(fā)癥增加，降低造瘺管使用壽命，增加護理難度[7-8]。

2 造瘺管置換的原因

1.1 造瘺管的材料

造瘺管的材料通常有乳膠、硅膠及聚氨酯三種類別，雖然均耐酸堿腐蝕，但是并不是永久性的，使用期限一般為一年或者幾月。對于長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，更換胃造瘺管是相對于比較頻繁的，因此造瘺管的持久性將影響病人的生活質(zhì)量。造瘺管現(xiàn)多使用硅膠及聚氨酯，因為相對于乳膠管，前兩者更不容易被胃酸所破壞[3]。同時，有研究表明聚氨酯材質(zhì)的導管較硅

主要原因為造瘺管管道原因所致，如瘺管的脫落、堵塞、硬化等；其次造瘺口原因所致，如瘺口感染、瘺口的損傷等[4]，以上的問題均需要更換造瘺管改善癥狀。

3 造瘺管置換原則

現(xiàn)雖然沒有任何的指南或共識來指導造瘺管的更換，但對于任何造瘺管的更換都有以下原則[9-11]：（1）造瘺置換管沿著已經(jīng)形成好的瘺管進行替換。（2）在替換過程中最重要的是使用最小的力置入替換的造瘺管。（3）確認造瘺管置入的準確性。

4 造瘺管置換方法

目前，常用的造瘺置換術(shù)式有，外科手術(shù)置換、經(jīng)皮內(nèi)鏡下置換、經(jīng)皮球囊管置換及低漏斗型胃造瘺術(shù)器械置換等，經(jīng)皮球囊管置換及低漏斗型胃造瘺術(shù)器械置換均屬于經(jīng)皮置換法。

4.1 外科手術(shù)置換法

適應癥：主要應用于不同意行經(jīng)皮法置換或者經(jīng)內(nèi)鏡下置換的患者。

操作方法：將造瘺口周圍消毒，拔除原造瘺管，對造瘺口周圍進行區(qū)域麻醉，如果對于精神極度緊張的患者，也可行全身麻醉。使用血管鉗使瘺道輕度擴張，插入新的造瘺管，將管壁與周圍腹膜、皮膚使用絲線縫合固定，術(shù)后待胃腸蠕動后進行管飼，多在次日恢復。

并發(fā)癥：外科手術(shù)置換法的主要并發(fā)癥主要有造瘺口感染，其次為皮膚損傷、及瘺道撕裂。

預防：可于行造瘺管置換術(shù)前，預防性使用抗生素，術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后注意對造瘺口及其周圍皮膚進行消毒，這些均可預防造瘺口感染。Ahmad對行造瘺術(shù)患者預防性使用抗生素后，發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用抗生素可減少瘺口感染的幾率，證明術(shù)前預防性使用抗生素是有效的［12］。若出院后感染，局部換藥及使用抗生素可收到很好的效果，如抗感染無效則要考慮是否存在真菌感染，明確診斷后則需要行抗真菌治療，或者暫時拔除造瘺管。對于皮膚損傷及瘺道撕裂則需要予縫合、換藥等對癥處理。

4.2 經(jīng)皮球囊管置換

適應癥：多應用于那些不能耐受內(nèi)鏡或外科手術(shù)的患者，包括頭頸外科或者食管癌患者[13]。黃賀等[14]研究者分析了72例分別行三種胃造瘺管置換術(shù)的患者，結(jié)果表明經(jīng)皮球囊管替換，相對于經(jīng)內(nèi)鏡下置換或外科置換，對病人更簡單實用，是一種最佳的選擇對于需要多次更換的患者。

操作方法：將造瘺口局部消毒，拔除原造瘺管，檢查周圍組織情況，將新的球囊型造瘺管沿原造瘺管插入，沿管道向球囊內(nèi)注入生理鹽水使其充盈，確定管道位置正確后，使用外墊片將瘺管固定，局部消毒，瘺口予紗布覆蓋。當天即可管飼。

并發(fā)癥：最主要的并發(fā)癥是出血[15]。

預防：以前造成出血的主要原因為以前的造瘺管蘑菇頭相對較硬，當移除造瘺管時，容易導致傷口損傷出血[15]，然而現(xiàn)使用的管子和墊帶的較前更加柔軟，可變形性和延展性使經(jīng)皮方法置換更加安全。出血的主要預防措施為當移除造瘺管時加予一個適當?shù)膲毫16]，可以減少出血的發(fā)生。

操作方法：拔除原胃造瘺管后，消毒造瘺口部位并檢查其組織情況，確定瘺道的條件和方向，用水溶性潤滑劑充分潤滑造瘺口部位和低漏斗型造瘺管的圓錐端，潤滑導入器并通過低漏斗型造瘺管的頂端閥口將其插入，將導入器插入圓錐端，繼續(xù)推進以使圓錐端伸長并展平，沿著瘺道輕巧地向前旋進，直至伸長的圓錐端完全插入胃腔內(nèi)，取出導入器，在瘺道內(nèi)小心地旋轉(zhuǎn)造瘺管，造瘺管如可旋轉(zhuǎn)自如，則表示管道位置正確.。當日可管飼。

并發(fā)癥：主要并發(fā)癥為造瘺管阻塞及瘺道損傷。

預防：低漏斗型胃造瘺術(shù)器械置換管接頭處管徑較小而容易發(fā)生瘺管阻塞，因此對營養(yǎng)劑的配置要求較高，可減少瘺管阻塞。其次，低漏斗型胃造瘺器械置換發(fā)生瘺道損傷的幾率較大，故在使用此法進行造瘺管置換時應輕柔的取出原造瘺管。

4.4 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置換

適應癥：適合于行腹部手術(shù)后需要行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者[18]。

操作方法：將造瘺口周圍消毒，將原造瘺管剪短，自原造瘺管斷端連接導絲，在內(nèi)鏡下使用圈套器套住造瘺管，將造瘺管隨胃鏡牽引出來。再將造瘺管與留置的牽引導絲套牢，牽拉造瘺管自口中牽引至胃腔后，從原造瘺口拉出，在腹壁進行固定，連接三通管道，局部再次消毒覆蓋。次日管飼。

并發(fā)癥：主要損傷為胃鏡進出可能造成損傷，尤其是食管下段與胃交界處，因鋒利的支架最容易損傷此處[19]，愈合并不容易，在胃鏡檢查過程中輸注空氣導胃擴張時易引起干嘔導致食管損傷[20]。而對于口咽廢用性萎縮患者行造瘺術(shù)后，更加重其張口受限，也可帶入口咽菌群，導致瘺道感染，或一過性菌血癥；甚至腫瘤種植[21]。其次，因經(jīng)內(nèi)鏡下造瘺管置換術(shù)未使用縫合線固定胃壁和腹壁，因此容易導致腹膜炎的發(fā)生，這是導致死亡的重要原因[22]。

預防：當經(jīng)內(nèi)鏡下胃造瘺置換術(shù)用于老年患者時，可以加用柔軟的乳膠防護罩保護食管損傷[20]，若食管狹窄，應先擴張后進鏡。其次，主要的并發(fā)癥為瘺道感染，可預防性使用抗生素，如頭孢呋辛，可減少瘺口感染幾率，預防并發(fā)癥[19]。如果出現(xiàn)腹膜炎時，如果患者病情穩(wěn)定，癥狀及體征較小，可以采用鼻胃管減壓、廣譜抗生素靜脈注射等觀察病情[22]。如患者病情不穩(wěn)定，應及時行開腹探查術(shù)或腹腔灌洗。

5 前景與展望

目前多項研究表明，經(jīng)皮造瘺管置換術(shù)較經(jīng)手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡下置換有更低的并發(fā)癥發(fā)生率，然而現(xiàn)國內(nèi)進行造瘺管置換術(shù)仍多采用外科手術(shù)法或經(jīng)內(nèi)鏡下進行，經(jīng)皮造瘺管置換術(shù)使用仍不廣泛，對于患者選擇那種造瘺管置換方式亦需要考慮別的因素，如病人的臨床狀況及社會環(huán)境，因此我們目前的研究仍有一定的局限性，對于不同患者是否同樣適合需要制定一個更詳細的前瞻性研究來評估。

4.3 低漏斗型胃造瘺術(shù)器械置換

適應癥：同經(jīng)皮球囊管置換，多應用于那些不能耐受內(nèi)鏡或外科手術(shù)的患者，包括頭頸外科或者食管癌患者[17]。

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Gastric fistula tube replacement in long-term enteral nutrition patients’ clinical application

For swallowing dysfunction or dysphagia patients but with normal gastrointestinal function, we can indwell a gastric fistula, reconstruction of gastrointestinal nutrition pathway, make it get better nutrition and drug suppot. However, gastrostomy tube fistula is not permanent, for patients with long-term enteral nutrition,the tube is the need to change regularly. This article will be introducing several aspects of the peg replacement technology research from its development, clinical applications,complications, prevention, and prospects.

Long-term enteral nutrition; gastric fistula tube; replacement

R57

A

1008-1151(2015)01-0102-03

2014-12-10

李思靜（1989－），女，廣西中醫(yī)藥大學內(nèi)科學研究生，研究方向為消化內(nèi)科疾病診斷與治療。