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    德賽恩治療腹部手術(shù)切口愈合不良的臨床分析

    2015-03-31 03:04:38趙蓮蓮趙春艷張卓梅孔令丹
    關(guān)鍵詞:德賽滲液肉芽

    趙蓮蓮,同 軍,趙春艷,張卓梅,孔令丹

    腹部切口愈合不良是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為5%~10%[1],其原因包括切口脂肪液化、積液、化膿性感染等。隨著人們生活水平的提高,手術(shù)中肥胖、糖尿病人群不斷增多,再加上電刀的廣泛應(yīng)用,無(wú)疑增加了切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[2]。傳統(tǒng)切口愈合不良的處理主要是對(duì)切口進(jìn)行敞開(kāi)、清創(chuàng)、引流等,本研究嘗試采用液體德賽恩敷料治療腹部切口愈合不良,取得較滿(mǎn)意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象 選取武警總醫(yī)院2008-03至2011-02手術(shù)后腹部切口愈合不良43例為對(duì)照組,年齡23~64歲,平均(42.8±12.6)歲,平均體重指數(shù)(body mass index,BMI)為(24.5±2.1),均為擇期傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者,包括:全子宮切除術(shù)12例,子宮肌瘤剔除術(shù)8例,單側(cè)輸卵管妊娠物取出術(shù)2例,剖宮產(chǎn)手術(shù)8例,卵巢腫瘤剝除術(shù)3例,惡性腫瘤行全子宮、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)10例;其中合并糖尿病10例,肥胖6例,使用電刀27例。選取武警總醫(yī)院2011-03至2014-10手術(shù)后腹部切口愈合不良43例為試驗(yàn)組,年齡25~65歲,平均(40.7±10.9)歲,平均BMI為(25.3±1.9),均為擇期傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者,包括:全子宮切除術(shù)14例,子宮肌瘤剔除術(shù)者9例,單側(cè)輸卵管妊娠物取出術(shù)1例,剖宮產(chǎn)手術(shù)8例,卵巢腫瘤剝除術(shù)2例,惡性腫瘤行全子宮、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)9例;其中合并糖尿病10例,肥胖5例,使用電刀34例。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良及凝血功能障礙。入選標(biāo)準(zhǔn):病程≥7 d,年齡≤65歲,切口不愈長(zhǎng)度≤18 cm,切口裂開(kāi)深度≤肌肉層。兩組數(shù)據(jù)在年齡、性別、原發(fā)病、合并癥等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.2 細(xì)菌培養(yǎng) 于患者切口處取材作細(xì)菌培養(yǎng),如細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性,且患者伴有發(fā)熱、切口紅腫疼痛、滲出物混濁、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高則為感染切口,相反細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性,患者無(wú)發(fā)熱、滲出物清亮為無(wú)感染切口,由此統(tǒng)計(jì)出試驗(yàn)組無(wú)感染切口共33例,感染切口10例;對(duì)照組無(wú)感染切口33例,感染切口10例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.76,P>0.05)。

    1.3 治療方法 首先治療原發(fā)病,積極控制血糖,糾正貧血及低蛋白血癥,并合理使用抗生素[3]。

    1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)換藥方法治療,對(duì)滲液少的無(wú)感染切口,每日輕柔擠出滲液后,碘伏棉球消毒后外敷無(wú)菌紗布;對(duì)滲液較多的感染性切口,清除線(xiàn)頭及壞死組織后,每天用碘伏、生理鹽水充分清洗,凡士林油紗條引流,待切口滲液減少、新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后,以蝶形膠布對(duì)合拉攏切口,換藥1~2次/d,待滲出減少、肉芽組織形成時(shí)減少換藥頻率。

    1.3.2 試驗(yàn)組 對(duì)滲液少的無(wú)感染切口,每日輕柔擠出滲液,碘伏棉球消毒后,表面噴灑適量液體德賽恩敷料(美國(guó)Oculus公司),外敷無(wú)菌紗布;對(duì)滲液較多的感染性切口,清除線(xiàn)頭及壞死組織后,每天用碘伏、生理鹽水充分清洗,對(duì)潛行腔隙則用20 ml注射器抽取生理鹽水充分沖洗后,敷以液體德賽恩敷料浸濕的敷料(美國(guó)Oculus公司),外敷無(wú)菌紗布包裹,根據(jù)敷料滲濕情況隨時(shí)更換敷料。待切口滲液減少、新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后,以蝶形膠布對(duì)合拉攏切口,換藥1~2次/d,待滲出減少、肉芽組織形成時(shí)減少換藥頻率。

    1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 切口愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物學(xué)研究所編印的《醫(yī)院感染檢測(cè)指南》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。切口完全愈合:切口無(wú)分泌物,無(wú)紅、腫、熱、痛,患者無(wú)發(fā)熱,愈合良好;顯效:切口基本愈合,無(wú)紅腫滲出;有效:傷口變淺,紅腫明顯減輕;無(wú)效:治療前后切口無(wú)變化??傆行?[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及率描述,組間比較采用χ2或Fisher確切概率法;計(jì)量資料用 描述,組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 療效比較 經(jīng)過(guò)一個(gè)療程(10 d)的治療后,試驗(yàn)組總有效率為97.67%,對(duì)照組為83.72%,但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者手術(shù)術(shù)后不良反應(yīng)比較(n=43)

    2.2 愈合時(shí)間比較 無(wú)感染切口類(lèi)型試驗(yàn)組平均治愈時(shí)間短于對(duì)照組[(10.36±0.34) d vs (12.58±0.37) d],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.427,P<0.001);感染切口類(lèi)型試驗(yàn)組平均治愈時(shí)間同樣短于對(duì)照組[(12.80±0.25)d vs (17.50±0.34) d],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.112,P<0.001)。

    3 討 論

    開(kāi)腹手術(shù)后切口愈合不良是婦產(chǎn)科手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,除感染、傷口殘留物、血運(yùn)差、術(shù)中使用電刀及縫合不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懲?,還受肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、腫瘤等全身性疾病影響手術(shù)切口愈合[5]。

    脂肪液化是指手術(shù)切口處脂肪細(xì)胞無(wú)菌性壞死、破裂后脂滴流出,在切口內(nèi)形成一定量的液態(tài)脂肪,并伴有局部細(xì)胞的無(wú)菌性炎性反應(yīng),術(shù)后3~10 d切口有黃色液體滲出或擠壓切口局部可流出黃色滲液[6]。脂肪液化易發(fā)生于肥胖患者[7],由于其皮下脂肪層厚,血運(yùn)較差,同時(shí)高頻電刀切開(kāi)組織時(shí)產(chǎn)生的高溫可造成脂肪細(xì)胞壞死,電凝使毛細(xì)血管栓塞,導(dǎo)致血運(yùn)較差的脂肪組織進(jìn)一步發(fā)生循環(huán)障礙,形成脂肪液化[8]。對(duì)于患有惡性腫瘤的患者術(shù)前采用了放療和化療治療措施,化療可抑制細(xì)胞分裂和蛋白合成,減弱切口局部纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞增殖,而放療可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜炎,影響血運(yùn),繼而影響傷口的愈合。有些患者切口愈合不良找不到具體的原因,可能與醫(yī)師的縫合技術(shù)有關(guān),術(shù)中縫合過(guò)緊、過(guò)密均可造成切口局部血運(yùn)障礙,Khorgami等[9]提出縫線(xiàn)對(duì)皮下組織的切割壓榨使脂肪組織缺血壞死,反而導(dǎo)致切口脂肪液化,縫合技術(shù)不佳會(huì)造成死腔,加之由于皮膚被縫合后脂肪液化產(chǎn)生的滲液無(wú)法自切口滲出,積聚在切口內(nèi)一定時(shí)間后即引起化膿性感染。另外,過(guò)多的線(xiàn)頭留置在皮下脂肪層,容易出現(xiàn)組織的排異反應(yīng),線(xiàn)頭的縫隙容易隱藏細(xì)菌,也增加了感染率,導(dǎo)致切口的愈合不良[10]。

    從本研究的結(jié)果可見(jiàn),感染切口與無(wú)感染切口的試驗(yàn)組愈合時(shí)間均低于對(duì)照組,即德賽恩噴灑切口后,愈合時(shí)間明顯縮短。常規(guī)換藥要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間才能愈合,有時(shí)也不能完全愈合,常留有竇道,使切口經(jīng)久不愈合[11]。德賽恩液體敷料可誘導(dǎo)血管擴(kuò)張,而且與成纖維細(xì)胞和肉芽組織具有確鑿的生物相容性,可在局部形成高氧環(huán)境,間接增加創(chuàng)面周?chē)貉h(huán),有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。1962年Winter[12]提出了濕性愈合的理論,發(fā)現(xiàn)在濕潤(rùn)環(huán)境下上皮細(xì)胞更易移行于干燥結(jié)痂的細(xì)胞層并快速地增長(zhǎng),不但可以提高上皮細(xì)胞的爬行度,促進(jìn)傷口的愈合,同時(shí)可減少更換敷料時(shí)對(duì)傷口的再損傷。而采用德賽恩液體敷料濕敷,遵循了這一原理[13],創(chuàng)造適度濕潤(rùn)環(huán)境,為肉芽組織生長(zhǎng)提供合適的環(huán)境,減少了換藥次數(shù),縮短了換藥時(shí)間[14,15]。另外,德賽恩還有抗感染的作用,是一種新型、廣譜殺菌劑,主要成分為多種氧氯化合物,可模仿人體嗜中性粒細(xì)胞的作用,吞噬、溶解、吸收致病微生物,發(fā)揮抗炎作用。其抗菌譜廣,對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、海氏腸球菌、傷寒沙門(mén)氏菌、脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、流感嗜血桿菌、克雷伯肺炎菌、騰黃微球菌、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷桿菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、化膿性葡萄球菌、假單細(xì)胞綠膿桿菌、結(jié)核桿菌、枯萎桿菌、白色念珠菌、須瘡蘚茵、人類(lèi)免疫缺陷病毒I型(human immunodeficiency virus type I ,HIV-I)、腺病毒、手足口?。℉and, foot and mouthdisease, HFMD)等均有較強(qiáng)的殺滅作用。

    綜上所述,德賽恩敷料對(duì)切口無(wú)刺激性,不良反應(yīng)少,治療切口感染效果好,能明顯促進(jìn)肉芽生長(zhǎng),加快切口愈合,而且簡(jiǎn)便、易行,值得臨床推廣應(yīng)用。

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