災難醫(yī)學、救援醫(yī)學與急診醫(yī)學的思辨

陳志剛 ，潘 鑫，吳 敏

我國是世界上災難（disaster）最為深重的國家之一。隨著災難的肆虐，與災難相關的醫(yī)學應運而生[1]。人們在應對災難、實施救援和衛(wèi)生應急處置的廣泛實踐中逐步認識到災難醫(yī)學在其中所發(fā)揮的作用，與災難醫(yī)學相關的學科還有救援醫(yī)學和急診醫(yī)學。急診醫(yī)學是納入國家學科分類標準、可以培養(yǎng)研究生的成熟學科。災難醫(yī)學脫胎于急診醫(yī)學，從20世紀90年代開始，在人文社會科學和自然科學的共同滋養(yǎng)下，其個性特征愈加明顯[2,3]；救援醫(yī)學在我國是新興學科，救援醫(yī)學體系研究在2000年以后逐漸為研究者們所關注，發(fā)展較為迅速[4]。正確認識災難醫(yī)學與救援醫(yī)學、急診醫(yī)學的區(qū)別和聯(lián)系，有助于促進三門醫(yī)學學科的共同發(fā)展。

1 三門醫(yī)學學科的概念與研究內容

1.1 急診醫(yī)學 急診是指病情嚴重，需要馬上診治，其真正含義就是急癥患者就診的過程。急診醫(yī)學是研究與處理急危重癥傷病員急救、途中監(jiān)護治療、醫(yī)院內治療及其組織管理等問題的專門學科[1]，其工作地點主要在醫(yī)院內，面對的主要是個體的各種急癥處理[5]。急診醫(yī)學更加關注臨床醫(yī)學本身的專業(yè)內容，其服務范圍為各個臨床專科（內、外、婦、兒、五官科等）的急性病或慢性病急性發(fā)作等急危重癥的評估、處理、治療和預防，特別是創(chuàng)傷、休克、膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征、心肺腦復蘇、急性中毒的處理為主要內容。急診醫(yī)學的研究內容包括：（1）各種急性病、傷和慢性病急性發(fā)作后的診斷與處理；（2）急診醫(yī)療服務系統(tǒng)（emergency medicine service system, EMSS），主要負責醫(yī)院內、外的急診急救；（3）群體傷亡事件發(fā)生時的醫(yī)療救援；（4）毒物學；（5）急診醫(yī)療體系管理等。

1.2 救援醫(yī)學 救援醫(yī)學是研究處理社會生產生活（在醫(yī)院外環(huán)境）中發(fā)生的各種危重急癥、意外災害事故，組織救護力量在現(xiàn)場對個體或群體實施及時有效的救援、救護，進行必要的醫(yī)學處理以挽救生命、減輕傷殘和痛苦，并在醫(yī)療監(jiān)護下，采用現(xiàn)代交通方式將傷病員轉運至醫(yī)院，接受進一步全面救治的一門科學。1998年，在我國綜合減災防災體系中，明確認定我國“救援醫(yī)學”已經形成了專業(yè)和專業(yè)隊伍[6]。其學科內容主要包括：（1）災難及應急事件中對人類群體性傷亡人員的現(xiàn)場醫(yī)療救援、運輸及管理；（2）特殊條件或環(huán)境的醫(yī)療救援，例如地震搜救現(xiàn)場多為狹窄空間，使得現(xiàn)場急救更具特殊性和挑戰(zhàn)性[7]，應當根據現(xiàn)場狹小空間及地震后傷情特點思考醫(yī)療隊員的救援職能，改進現(xiàn)有急救醫(yī)療耗材和設備，優(yōu)化急救技術，提高現(xiàn)場急救效率，改善幸存者的生存質量[8]；（3）醫(yī)學救援組織管理體系；（4）醫(yī)學之外的災害學科問題，如必須了解應急計劃，能及時、有序、高效率地從正?；顒愚D入緊急狀態(tài)，特別還應掌握救援預案的基本框架及內容，包括遇險生存的方法，即尋求生存的場所并加以保護、尋求維持生命的水和食物、尋找求生之路等；及時全面控制傷病、樹立并堅定求生希望之心等。

1.3 災難醫(yī)學 災難醫(yī)學是研究災難預防和準備相關的醫(yī)學問題，及災難后的緊急醫(yī)學救援、衛(wèi)生防疫、疾病防治和心理健康問題的一門有關災難的醫(yī)學學科，包括了減災（mitigation）、準備（preparedness）、救災（response）、恢復（recovery）等四個完整環(huán)節(jié)[9]。災難醫(yī)學的主要研究內容[10]：（1）醫(yī)學、工程學、管理學、信息學等內容，研究內容涉及醫(yī)療救災中的組織指揮；（2）災區(qū)現(xiàn)場搶救和后期救治；（3）各類災難致傷的規(guī)律；（4）災區(qū)衛(wèi)生防疫工作；（5）大災引發(fā)創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD）的心理輔導；（6）向公眾進行救災的科普教育和宣傳等[11]。它吸收和運用許多相關學科的理論、技術和方法，構建或充實自身的組分。例如在救災的組織指揮上，應用了衛(wèi)生勤務學的理論和信息科學的技術；在早期救災中采用了急診醫(yī)學和創(chuàng)傷外科的醫(yī)療技術；在傷員救治的全過程中還運用戰(zhàn)傷外科階梯治療的工作方法，大的災害發(fā)生時，還會涉及人道救援醫(yī)學（humanitarian medicine）[12,13]。

2 三門醫(yī)學學科之間的聯(lián)系

三門醫(yī)學學科之間互有交叉和聯(lián)系。災難醫(yī)學利用臨床醫(yī)學（特別是急診醫(yī)學）的理論和技術對災害的群體傷員進行救治[9]，而急診醫(yī)學的急診醫(yī)師可通過有效掌握災害等類似事件的相關損傷機制和醫(yī)學規(guī)律，發(fā)揮其編制機動、知識全面和急救技能熟練的優(yōu)勢，在災害醫(yī)學救援中發(fā)揮更加重要的作用[14]。三門醫(yī)學學科的目的都是抓住疾病早期的時機，挽救生命、減輕傷殘，從而促進人類健康，其重要核心內容都是圍繞及時有效的措施和組織管理，即在自然災害或人為災難后能給予及時有效的緊急醫(yī)療救助，使對生命、健康的危害降低到最小程度?？傮w來說，三門醫(yī)學學科都與應急醫(yī)療救援密切相關，而應急醫(yī)療救援是一種非常態(tài)、非規(guī)律的醫(yī)療工作，具有很強的政治性、責任性和影響性，必須把握傷者優(yōu)先、搶救優(yōu)先、科學救治的原則，全力以赴做好醫(yī)療救援工作[15]。

其聯(lián)系（共性）主要體現(xiàn)在以下四個方面：（1）應急性。三門學科都是面對突然的、不可預測的事件，且都遵循“先急后緩、先重后輕、先救命后酌情治病、分檢救治”的原則，爭取“白金時間”，留住“黃金時間”，抵制“白布單時間”。（2）醫(yī)療過程的不確定性。三門學科均要求在處置有生命危險的患者時，在遵循基本救治原則的情況下保持適度的靈活性。例如，在解除患者氣道梗阻，保持其呼吸道通暢，并控制活動性出血后，可依據當時的情況選擇其他穩(wěn)定生命體征的手段，為后續(xù)的診斷和治療贏得時間。因此，不能給予最佳治療，而是在當時情況下的最優(yōu)治療。（3）組織管理要求高。當面對患者的數(shù)量和傷病程度均不確定時，三門學科均對人力、物力等醫(yī)療資源的調配和合理使用提出了更高要求，特別是針對群死群傷事件處置、道德倫理考量、社會管理等方面，需要建立和完善應急預案、風險評估、資源儲備、倫理原則等管理制度；（4）精細化和綜合化發(fā)展并重。三門學科都建立了自己的專業(yè)體系和發(fā)展方向，但都圍繞臨床醫(yī)學各專業(yè)進行研究并運用到實踐中，其學科之間的交融日益明顯，共同構建了我國現(xiàn)代醫(yī)學救援“大救援觀”的理論框架。

3 三門醫(yī)學學科之間的區(qū)別

盡管三門醫(yī)學學科從廣義上講存在明顯交融，但從狹義的角度看具有不同的時間和空間跨度。從時間上看，災難醫(yī)學立足于災前預防，服務于災中救援，收官于災后重建等，同時災后也是下一次災難可能性的災前預防階段；救援醫(yī)學是以災難發(fā)生為起點，終止于院內治療的開始；急診醫(yī)學始于患者進入醫(yī)院急診科/室，終于院內治療或從急診離院。從空間上看，災難醫(yī)學貫穿災難的前（預防）、中（救援）、后（恢復）三個階段，救援醫(yī)學在災難處置中扮演了事件發(fā)生地點傷員的現(xiàn)場救治、搬運、轉運到醫(yī)院急診科這一過程中的緊急醫(yī)療救援工作；而急診醫(yī)學關注醫(yī)院急診科再次檢傷分類，創(chuàng)傷高級生命支持，使大批傷員根據傷情嚴重程度分流，以便得到更好的治療。如圖1所示。三門醫(yī)學學科內涵的具體差異請參見表1。

表1 災難醫(yī)學、急診醫(yī)學和救援醫(yī)學三者在醫(yī)學內涵中的區(qū)別

必須指出的是，我國李宗浩[16]認為救援醫(yī)學是以急救醫(yī)學、災難醫(yī)學、臨床急診、危重監(jiān)護為基礎，融入通訊、運輸、建筑、生物醫(yī)學工程等學科，是一門新的學科, 但彭碧波[17]指出“救援醫(yī)學”這一名詞尚缺失國際范圍內的認同，它的出現(xiàn)與我國的文化與思維方式存在千絲萬縷的聯(lián)系，是順應了時代和歷史的變遷。因此，是否應將災難醫(yī)學、救援醫(yī)學統(tǒng)一稱為災難（或災害）救援醫(yī)學還有待商榷。筆者基于以上分析和認識建議還是保留各自名稱為好。

總之，災難醫(yī)學、救援醫(yī)學及急診醫(yī)學三門學科的產生與發(fā)展是建立在文化認同、社會需要、職責分工、風險差異和專業(yè)發(fā)展的基礎上的，都與應急醫(yī)學救援密切相關，但各有其內涵。只有認清了三者的聯(lián)系與區(qū)別才能在學科方向、學術隊伍、科學研究、人才培養(yǎng)、學術交流等方面滿足各學科發(fā)展的需要，才能進一步豐富我國現(xiàn)代醫(yī)學救援的理論體系，才能在“大救援觀”為指導下，突破學科界限的藩籬，既促進這三門學科的不斷調整專業(yè)結構，又彰顯其專業(yè)內涵。

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