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    高齡嚴(yán)重心律失常手術(shù)患者麻醉前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器的臨床應(yīng)用

    2015-03-31 03:04:38丁雪嬌汪承煒朱凱敏張慶成刁宏山解溫品
    關(guān)鍵詞:心臟起搏器預(yù)置起搏器

    丁雪嬌,史 亮,汪承煒,朱凱敏,張慶成,刁宏山,解溫品

    嚴(yán)重心律失常是指心臟沖動(dòng)的心搏頻率、節(jié)律,起源部位及沖動(dòng)傳導(dǎo)中任一構(gòu)件發(fā)生異常而引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、短暫意識(shí)喪失或猝死等危機(jī)狀態(tài)的一種心律失常,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心臟驟停[1]。心律失?;颊咴诼樽怼⑹中g(shù)及其他因素下更易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常和心功能不全的表現(xiàn),且對(duì)藥物治療療效不理想,術(shù)前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器不僅可以維持正常心率,簡(jiǎn)化用藥,更可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,使患者順利度過圍手術(shù)期。本研究擬探討嚴(yán)重心律失?;颊呗樽硎中g(shù)前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器的臨床應(yīng)用,旨在為嚴(yán)重心臟病患者圍術(shù)期的管理提供安全保障。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象 選取筆者所在醫(yī)院2012-01至2014-12收治的高齡嚴(yán)重心律失?;颊?8例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中24例麻醉手術(shù)前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器患者作為觀察組,男15例,女9例,年齡49~82歲,平均(61.6±8.1)歲,外科手術(shù)直腸癌6例,胃癌5例,膽囊手術(shù)6例,婦科子宮手術(shù)3例,乳腺癌2例,股骨頭置換2例,心律失常類型為房顫伴交界性異搏10例,慢性雙束支阻滯2例,竇性心動(dòng)過緩,動(dòng)態(tài)心電圖提示平均心率50~55次/min者12例,不伴有頭暈、黑蒙等癥狀。24例麻醉手術(shù)前未置臨時(shí)心臟起搏器患者作為對(duì)照組,男13例,女11例,年齡53~78歲,平均(63.6±6.7)歲,外科手術(shù)直腸癌5例,胃癌3例,膽囊手術(shù)6例,婦科子宮手術(shù)3例,甲狀腺癌4例,肺癌3例,心律失常類型為房顫伴交界性異搏7例,Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯3例,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯1例,竇性心動(dòng)過緩,動(dòng)態(tài)心電圖提示平均心率50~55次/min者13例。兩組性別、年齡、手術(shù)種類及心律失常的類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    1.2 心臟起搏器預(yù)置 觀察組于手術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天于放射科心導(dǎo)管室內(nèi)預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器,起搏電壓5 V,感知敏度1~3 mv,脈寬0.5 mv,起搏頻率接近于自身心率,一般設(shè)定值為60~70次/min,術(shù)前均調(diào)整為VVI起搏模式。其中13例患者由股靜脈處置入臨時(shí)心臟起搏器,11例由鎖骨下靜脈處置入。

    1.3 麻醉

    1.3.1 麻醉前準(zhǔn)備 (1)患者準(zhǔn)備:術(shù)前系統(tǒng)體格檢查(血常規(guī)、血生化、血糖、凝血),呼吸系統(tǒng)(肺功能測(cè)定、胸部平片),循環(huán)系統(tǒng)(心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖)及阿托品試驗(yàn)檢查,有無特殊病史,對(duì)伴有高血壓、糖尿病、心臟病者口服藥物治療的術(shù)晨常規(guī)口服藥物,并于術(shù)前30 min肌注苯巴比妥0.1 g和阿托品0.5 mg,術(shù)前禁飲禁食;(2)心理護(hù)理:患者均伴有心血管系統(tǒng)疾病,因?yàn)樯眢w上帶來的不適,再加上面臨的手術(shù)帶來的巨大壓力,一般處于緊張、恐懼狀態(tài)。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理上的安慰與鼓勵(lì),并告知其家屬麻醉風(fēng)險(xiǎn),家屬同意后確認(rèn)簽字;(3)麻醉急救準(zhǔn)備:手術(shù)間內(nèi)備有急救車、急救藥品和除顫儀等設(shè)備,麻醉前抽取麻黃堿、阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素備用。

    1.3.2 監(jiān)護(hù) 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血壓飽和度,給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min,行中心靜脈置管術(shù),并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,局麻下行橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓。

    1.3.3 麻醉誘導(dǎo) 所有患者均選用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)方案:咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,芬太尼1~2 μg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6~0.8 mg/kg,異丙酚1~1.5 mg/kg誘導(dǎo),氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持:異丙酚持續(xù)輸注2~3 mg/(kg·h),瑞芬太尼3.5~4.5 μg/(kg·h),持續(xù)吸入七氟烷0.5%~2.0%,間斷注射順式阿曲庫(kù)銨0.03~0.05 mg/kg維持肌松[2]。

    1.3.4 術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)及處理 術(shù)中進(jìn)行連續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化并對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)、妥善處理。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)2~3 d,并對(duì)所有患者術(shù)后恢復(fù)期進(jìn)行跟蹤,直至康復(fù)出院。臨時(shí)心臟起搏器的起搏心率設(shè)置值為60~70次/min,當(dāng)自主心律低于預(yù)設(shè)值時(shí),自動(dòng)開啟起搏模式。

    1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組患者血壓變化幅度30%以上的病例數(shù)及需要藥物處理的病例數(shù);(2)心律失常的發(fā)生及處理情況;(3)術(shù)后低血壓、低氧血癥、易感染等并發(fā)癥情況;(4)術(shù)中、術(shù)后48 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察組心臟起搏情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以 表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及其構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),術(shù)中、術(shù)后48 h臨時(shí)心臟起搏器使用情況的比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 觀察組臨時(shí)起搏器使用情況 觀察組24例術(shù)前成功預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器,均未出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促、呼吸困難等穿刺并發(fā)癥,以及氣胸、栓塞等不良反應(yīng),手術(shù)期及術(shù)后觀察期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),未發(fā)生電極脫位和感染發(fā)生。13例起搏電極于術(shù)后(1~3 d)拔除,10例于術(shù)后(4~7 d)拔除,其中有1例出現(xiàn)起搏依賴(為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯),最終改永久性起搏器置入。術(shù)中臨時(shí)起搏器使用率91.6%(22/24),術(shù)后48 h臨時(shí)起搏器使用率29.2%(7/24),見表1。

    表1 植入心臟起搏器組術(shù)中、術(shù)后48 h臨時(shí)心臟起搏器使用情況 (n;%)

    2.2 兩組術(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對(duì)照組患者均順利完成麻醉及外科手術(shù),觀察組2例因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而暫停手術(shù),其他22例順利完成;兩組患者均于麻醉誘導(dǎo)后5~20 min出現(xiàn)了不同程度的血壓下降,對(duì)照組因血壓下降超過自身血壓的30%以上的患者明顯高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.000,P<0.001);對(duì)照組心率失常和藥物處理也高于觀察組(P<0.05),其中對(duì)照組12例經(jīng)藥物處理后,安全度過手術(shù)期。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥,觀察組低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.169,P=0.023),而低氧血癥和感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 兩組嚴(yán)重心律失?;颊咝g(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥的比較 [n=24;(n;%)]

    3 討 論

    嚴(yán)重的心律失常影響患者的生命安全,也限制了許多外科手術(shù)的開展,尤其是高齡患者。外科手術(shù)時(shí),麻醉藥品(如氟烷、氯乙烷、肌松藥)對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定程度的影響,使心動(dòng)過緩加重、血壓下降,再加上手術(shù)創(chuàng)傷、出血、組織牽拉的不良刺激,尤其是腹腔臟器的手術(shù),在探查和牽拉過程中可使心率減慢、心輸出量減少,引起循環(huán)功能障礙、加重心律失常,甚至發(fā)生心臟驟停。因此,麻醉前安裝臨時(shí)心臟起搏器,有利于穩(wěn)定心律,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]。在手術(shù)中,對(duì)于血壓下降超過自身血壓的30%以上的患者給予麻黃堿靜注提升血壓,觀察組有4例患者在術(shù)中頻發(fā)室性早搏,緩慢靜注利多卡因100 mg后,轉(zhuǎn)變成偶發(fā)室性早搏延至手術(shù)結(jié)束;對(duì)照組有14例患者出現(xiàn)了竇緩、頻發(fā)室早等心律失常,其中12例經(jīng)藥物處理后,安全度過手術(shù)期,其余2例因心動(dòng)極度過緩30~40次/min,給阿托品5 mg無效后,再予異丙腎上腺素0.1~0.5 mg提高心率,因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而暫停手術(shù)。

    本研究表明高齡嚴(yán)重心律失常患者術(shù)前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器可做到按需起搏,有效防止心動(dòng)過緩、心律失常、血壓下降等不良反應(yīng)的出現(xiàn),避免心輸出量的下降,從而保證各重要臟器的供血,增強(qiáng)患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性,使患者安全的度過圍手術(shù)期。筆者認(rèn)為嚴(yán)重心律失常的患者手術(shù)麻醉前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器的優(yōu)點(diǎn)為:(1)術(shù)前避免應(yīng)用阿托品來提高心率而帶來的痛苦,尤其是青光眼患者;(2)若對(duì)阿托品療效不確切,而改靜脈使用異丙腎上腺素容易出現(xiàn)快速性心律失常,加重心肌缺血表現(xiàn),不適宜老年冠心病患者使用;(3)術(shù)中不必?fù)?dān)心麻醉藥品、手術(shù)創(chuàng)傷、出血及組織牽拉等誘發(fā)或加重的心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯,對(duì)術(shù)中誘發(fā)的快速性心律失常者可以較放心地使用抗心律失常的藥物,患者伴發(fā)心力衰竭需使用洋地黃時(shí),可不必顧忌其負(fù)性傳導(dǎo)作用;(4)術(shù)后維持循環(huán)呼吸的相對(duì)穩(wěn)定,降低圍術(shù)期的總并發(fā)癥,縮短住院天數(shù),減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    需要指出的是,臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)是一種有創(chuàng)操作,同樣存在風(fēng)險(xiǎn),可能出現(xiàn)感染、出血、血栓形成、電極脫位等并發(fā)癥[4]。術(shù)中電刀、電凝等設(shè)備的使用可能會(huì)干擾臨時(shí)起搏器的正常工作,增加患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險(xiǎn),如需使用應(yīng)特別注意,必要時(shí)改超聲刀替代使用[5]。術(shù)前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器的適應(yīng)證有嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的多束支傳導(dǎo)阻滯等,其中嚴(yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯需使用心臟起搏器,其他情況在臨床工作中尚有爭(zhēng)議[6]。但大多主張術(shù)前預(yù)置保護(hù)性的臨時(shí)心臟起搏器,當(dāng)麻醉、手術(shù)刺激引發(fā)心血管意外時(shí)(如心臟驟停、阿-斯綜合征等),可對(duì)患者自主心律起到糾正的作用。

    綜上所述,如果能把握好手術(shù)適應(yīng)證,充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格術(shù)中、術(shù)后觀察,及時(shí)處理并發(fā)癥,嚴(yán)重心律失常手術(shù)患者麻醉前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器是安全的,并具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    [1]馬 霞.圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重心律失常的麻醉處理分析[J].臨床合理用藥,2013,6(24): 102.

    [2]潘寧玲.非心臟手術(shù)術(shù)前合并嚴(yán)重心律失常病人的麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001, 17(10): 586.

    [3]鄭淑智.安裝永久性起搏器患者外科手術(shù)時(shí)危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理 [J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011, 18(1): 66-67.

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