拔除T 管后形成膽漏的原因以及護(hù)理措施

陳花

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外科二病區(qū) 湖南 長(zhǎng)沙 410000)

T 管引流術(shù)是膽道外引流的常見一種引流方式，主要作用是通過引流膽汁及膽道炎癥的控制來治療膽管殘余結(jié)石。其中拔除T 管后出現(xiàn)膽漏是膽道手術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，有資料表明:T 管拔除后膽漏的發(fā)生率為1.92% ～5.56%［1］。隨著近年來關(guān)于拔除T 管后膽漏發(fā)生的文獻(xiàn)報(bào)道日益增多，人們對(duì)膽漏有一定的認(rèn)識(shí)?；诖耍治鲇?011 年1 月～2014 年1 月期間來我院行行膽道手術(shù)拔除T 管后發(fā)生膽漏患者35 例的臨床資料，分析其膽漏發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)總結(jié)如下:

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院于2011 年1 月～2014 年1 月期間行膽道手術(shù)拔除T 管后發(fā)生膽漏患者35 例，其中男24 例，女11 例，年齡20 ～71 歲，平均年齡(46.7 ±2.4)歲;均為膽總管、膽囊結(jié)石;有肝硬化低蛋白血癥4 例、有糖尿病史3 例、貧血2 例;25 例患者均行T 管引流術(shù)，均在術(shù)后18 ～42d 常規(guī)T 管拔除后形成膽漏。按照住院時(shí)間，將2011 年1 月～2012 年6 月收治的17 例患者作為對(duì)照組，將2012 年7 月～2014 年1 月收治的18 例患者作為觀察組，兩組患者的性別、年齡、伴發(fā)疾病類型等方面比較無明顯差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

本組患者有17 例實(shí)施保守治療，有18 例行手術(shù)治療，對(duì)照組只行膽道手術(shù)，觀察組在次基礎(chǔ)上實(shí)施臨床護(hù)理，包括:①一般病情觀察:密切觀察患者的生命體征變化，重點(diǎn)觀察拔除T 管后出現(xiàn)性加重的右上腹部脹痛及壓痛，此時(shí)需觀察患者腹痛的部位及疼痛程度［2］;②膽道患者的營(yíng)養(yǎng)差、體制弱，一部分患者還合并有貧血及低蛋白血癥等并發(fā)癥，病情變化大，因此給予飲食護(hù)理:一旦發(fā)生膽漏現(xiàn)象，需嚴(yán)格禁食禁飲，禁忌使用鎮(zhèn)痛藥物，必須情況下給予胃腸減壓，使患者病情得到好轉(zhuǎn);待患者病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)患者腸蠕動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及排便情況進(jìn)行飲食指導(dǎo)，首先進(jìn)流質(zhì)飲食，隨后從半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食，以高蛋白、高纖維、高維生素食物為主，禁忌辛辣及油膩食品［3］;③心理護(hù)理:拔除T 管后，因膽漏的形成容易引起劇烈疼痛，患者難免會(huì)產(chǎn)生緊張及焦慮情緒，此時(shí)護(hù)理人員重點(diǎn)給給予心理安慰，密切觀察患者生命體征的同時(shí)，協(xié)助患者適當(dāng)調(diào)整體位，減輕患者疼痛;詳細(xì)向患者講解腹痛的原因及處理方法，鼓勵(lì)患者保持良好心態(tài)，消除患者不良情緒，使患者積極配合治療;④引流管護(hù)理:若引流量突然減少或無膽汁引出，疑為T 管堵塞或脫出，因此重置T 管引流，隨后密切觀察引流量，術(shù)后1 周出現(xiàn)膽汁混濁，并有沉淀物，為避免引起T 管阻塞，可使用抗生素等滲鹽水溶液沖洗;重置T 管術(shù)后24h，引流量需保持400 ～600ml，恢復(fù)正常飲食后，可增加至600 ～800ml，最后逐漸減少至每日200ml;做好導(dǎo)管維護(hù)，采用膠布將導(dǎo)管固定于腹壁皮膚，向患者詳細(xì)講解引流管的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，獲得患者配合，一般站立時(shí)引流管高度需低于腹部切口，平臥時(shí)引流管高度不能高于腋中線，防止膽汁流出過量而影響脂肪的消化和吸收;T 管沖洗時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意沖洗的壓力及阻力;拔除T 管后，密切注意出血情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)處理，若出血量較少，在發(fā)生T管引流后膽道出血，可采用沖洗膽道和直接注入止血藥，術(shù)后注意止血藥物及抗生素的應(yīng)用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。除此之外，在條件允許情況下，可采用栓塞療法，適用于出血量大的情況。在臨床護(hù)理中，針對(duì)重置T 管后出血的處理。需根據(jù)病情的情況高度具體化，分析出血的原因，明確出血部位之后，提出相應(yīng)的治療方案，以達(dá)到最佳的治療效果。觀察比較兩組患者的護(hù)理效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集所有患者的數(shù)據(jù)，采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，膽漏形成的發(fā)生原因及護(hù)理效果等計(jì)數(shù)資料的比較經(jīng)X2檢驗(yàn)，單位以%表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.結(jié)果

比較兩組患者的護(hù)理效果，結(jié)果顯示觀察組的痊愈率(94.44%)，顯著高于對(duì)照組的(76.47%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=12.9902，P ＜0.05)。其中對(duì)照組因膽管出血合并感染性休克導(dǎo)致死亡。

表1 兩組患者的護(hù)理效果(n.%)

3.討論

膽漏是拔除T 管后最為常見的并發(fā)癥，本組患者經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)治療及長(zhǎng)時(shí)間的住院調(diào)理，所有患者病情有所好轉(zhuǎn)?；颊逿 管拔除后出院，一旦出現(xiàn)膽漏，不僅加重了患者病情，也對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此良好的護(hù)理是至關(guān)重要的。經(jīng)本組對(duì)拔管T 管后出現(xiàn)膽漏的原因進(jìn)行分析，主要包括以下幾個(gè)方面:①術(shù)前準(zhǔn)備不充分，②術(shù)中T 管操作不規(guī)范;③拔管時(shí)間的選擇未充分考慮患者的實(shí)際情況，如纖維竇道的形成不良;老年、小兒及合并糖尿病、低蛋白血癥及肝硬化等不利竇道形成因素，均容易導(dǎo)致膽漏的發(fā)生［4］;④放置T 管后縫合時(shí)誤縫。因此，針對(duì)拔除T 管后膽漏的發(fā)生原因，有針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理，有利于減少膽漏的發(fā)生。在護(hù)理措施中，對(duì)于未考慮患者實(shí)際病情造成膽漏的形成，需加強(qiáng)病情觀察及飲食護(hù)理，適當(dāng)延長(zhǎng)T 管放置時(shí)間，同時(shí)加強(qiáng)血糖控制，以利于竇道形成［5－6］;對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分者，需嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備程序，以減少T 管放置對(duì)周圍的張力損傷;對(duì)術(shù)中T 管操作不規(guī)范者，選擇合適的T 管放置方式，并嚴(yán)格掌握拔管時(shí)的操作方法及時(shí)機(jī)，以保證T管準(zhǔn)確放置［7－9］;除此之外，護(hù)理人員還需積極配合醫(yī)師的拔管操作，密切觀察患者的生命體征變化，同時(shí)給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、焦慮情緒，使患者積極配合治療［10－12］;對(duì)于T 管放置的膽總管的縫合，筆者認(rèn)為應(yīng)盡量縫密一點(diǎn)，以預(yù)防膽漏的發(fā)生。

經(jīng)本組對(duì)拔除T 管后形成膽漏的護(hù)理措施進(jìn)行分析，結(jié)果表明觀察組的痊愈率(94.44%)顯著高于對(duì)照組的(76.47%)?？梢妼?duì)拔除T 管后形成膽漏實(shí)施護(hù)理的臨床效果顯著，提高了治愈率。在膽道手術(shù)中，膽漏的形成原因還有很多影響因素，這就要求需要在臨床工作中不斷總結(jié)，加強(qiáng)預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)有膽漏發(fā)生，需早期進(jìn)行診斷和治療，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］ 羅權(quán)芳，溫麗芝，曾萍，等.90 例拔除T 管后膽漏原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(3):359 －360.

［2］ 尹秀芬，譚李軍，唐黛青，等.拔除T 管后膽漏的觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(10):1281 －1282.

［3］ 喻茜，樊小鵬.T 管拔除術(shù)后合并膽漏12 例病人的觀察及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，09(8):711 －711.

［4］ 王碧蕓.拔除T 形管后膽漏的護(hù)理［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19(10):195 －195.

［5］ 盛華，周慶湘.34 例T 管拔除后膽漏的觀察與護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2014，(9):54 －55.

［6］ 錢素芬，齊向紅，鄭彩霞，等.T 管拔除后膽漏25 例的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11(3):231 －232.

［7］ 黃春桃.膽道術(shù)后常規(guī)拔除T 管膽漏病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10(21):1949 －1949.

［8］ 王建芳.1 例膽囊切除、T 管拔除后并發(fā)膽漏患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(10):1281 －1282.

［9］ 石碧玉，李正紅，鄧登豪，等.糖尿病患者膽總管T 管拔除后合并膽漏12 例的觀察及護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(16):84－85.

［10］ 朱利琴.延期拔除T 型管預(yù)防膽漏的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8(5):377 －378.

［11］ 陸玉芳.拔T 管后膽漏的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(20):184 －186.

［12］ 張榮華.膽道術(shù)后并發(fā)膽漏的原因分析及診療研究［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(20):165，168.