左旋布比卡因與布比卡因復合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的比較

黃 艷 劉納新 黃杏瓊 江金環(huán) 李 莉

（廣東省廣州市海珠區(qū)婦幼保健院 廣東 廣州 510240）

我院多年來一直采用布比卡因復合嗎啡行剖宮產(chǎn)術后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，但由于布比卡因具有較大的心臟和中樞神經(jīng)毒性，會誘發(fā)室性心律失常、心搏停止等副作用，危及產(chǎn)婦和嬰兒的安全［1］。左旋布比卡因是左消旋鏡像體藥物，與布比卡因鎮(zhèn)痛效能相似，而其心血管及中樞神經(jīng)毒性更低［2］。本研究擬采用等濃度的左旋布比卡因及布比卡因進行剖宮產(chǎn)術后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，觀察上述二者的鎮(zhèn)痛效果及不良反應，為左旋布比卡因安全用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛提供臨床支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用隨機雙盲法，將84例行剖宮產(chǎn)手術，ASA I～II級，單胎，年齡21－42歲，孕周36～42周，體重48.5－91.5kg的孕婦隨機分為左旋布比卡因組（A 組）和布比卡因組（B組），每組42例（n＝42）。排除嚴重妊娠期合并癥或胎兒疾患、硬膜外麻醉禁忌者及已知或可疑對酰胺類局麻藥過敏者。

1.2 麻醉方法：入室后開放靜脈通路，吸氧，輸入林格氏液500mL，左側臥位下于L3／4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入腰麻針，見腦脊液回流后緩慢注入0.5%布比卡因1.8mL～2mL，拔出腰麻針，頭側置管，回抽未見腦脊液和血液后，留管3cm。平臥后麻醉平面達T10，通過體位調(diào)節(jié)或追加2%的利多卡因將麻醉平面達到T6～T8后手術。常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和脈搏氧飽和度（SpO2），當血壓小于基礎值30%時，靜脈注射麻黃堿5－10mg，心率小于60次／分，靜脈注射阿托品0.25－0.5mg。

1.3 鎮(zhèn)痛方法：術畢保留硬膜外導管，連接Micrel（美國）鎮(zhèn)痛泵行病人硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。電子泵中溶液由專人配置，A 組0.1%左旋布比卡因（鹽酸左布比卡因注射液，批號：H20050403，珠海潤都制藥股份有限公司），B 組0.1%布比卡因（鹽酸布比卡因注射液，批號：H34020931，蕪湖康奇制藥有限公司）。二組均復合嗎啡8mg＋地塞米松10mg＋氟哌利多2.5mg。二組PCEA 設置均為負荷劑量嗎啡1.5 mg、背景輸注每小時1mL、單次（bolus）劑量2mL，鎖定時間30min，總量80mL，時間72h。

1.4 觀察指標：（1）產(chǎn)婦入室后的血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和脈搏氧飽和度（SpO2）作為基礎值；（2）鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度（0－10分：0分為無痛，10分為極度疼痛）；（3）術畢、術后2h、4h、6h、8h的改良Bromage評分（雙下肢運動阻滯不對稱時取阻滯程度高者）；（4）不良反應：惡心嘔吐、頭暈、瘙癢及尿潴留的發(fā)生率（本院產(chǎn)科常規(guī)于術后24h拔除導尿管，鼓勵病人盡早排尿；如拔尿管后未能自行排尿則為尿潴留，重新留置導尿管）。

1.5 統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)或中位數(shù)（范圍）或比值（百分數(shù)）表示，組間比較采用單因素方差分析或秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 一般情況：二組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1；術中BP、HR、輸液量、出血量、手術時間等比較差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 鎮(zhèn)痛效果：二組產(chǎn)婦在術后各時段的VAS評分均在0～2分之間，兩組差異無顯著性（P＞0.05）。

2.3 運動阻滯程度：二組改良Bromage評分差異無顯著性（P＞0.05，術后8h后的Bromag評分均為0，因此未比較8h后Bromag評分，表2），見表2。

2.4 不良反應：惡心嘔吐、頭暈、瘙癢及尿潴留的發(fā)生率，二組比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 二組產(chǎn)婦一般情況的比較（n＝42，±s）

表1 二組產(chǎn)婦一般情況的比較（n＝42，±s）

項目 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 孕周（周）29.6±5.2 158.9±5.0 67.0±7.7 39.6±1.2 B組 30.5±4.9 157.7±4.5 63.8±7.5 39.5±1.2 P值A 組0.389 0.228 0.060 0.599

表2 二組改良Bromage評分的比較（n＝42）

表3 二組產(chǎn)婦術后不良反應發(fā)生率的比較（n＝42）

3 討論

本研究對相同濃度的左旋布比卡因和布比卡因復合嗎啡行剖宮產(chǎn)術后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果觀察發(fā)現(xiàn)：兩者鎮(zhèn)痛效果無顯著性差異，左旋布比卡因組和布比卡因組具有相同的鎮(zhèn)痛效果，王毅［3］、秦學斌［4］等也得出相同的結論：與布比卡因對比，等比重的左旋布比卡因具有相似的麻醉效果和藥物動力學改變，運動和痛覺阻滯完善。

運動神經(jīng)阻滯程度方面，二組無顯著性差異，左旋布比卡因的運動阻滯程度稍微輕于布比卡因，F(xiàn)accenda KA［5］等的研究也驗證了此觀點：使用0.5%左旋布比卡因和0.5%布比卡因硬膜外麻醉62例孕婦發(fā)現(xiàn)，左旋布比卡因的運動阻滯程度更輕。

不良反應率方面，二組產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛期間，頭暈、瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應發(fā)生率無明顯差異，布比卡因組不良反應的例數(shù)略多于左旋布比卡因組。二者均有一定的不良反應發(fā)生率，尤其是瘙癢的不良反應發(fā)生率較高，分別為33.3%和45.2%，分析認為主要是由于嗎啡影響。張曉鋼［6］等研究也支持上述觀點：5mg嗎啡導致惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率分別為25%、10%和20%。雖然本研究中也使用了地塞米松，但其抗皮膚瘙癢作用不明顯，可能與嗎啡劑量較大有關。

本研究中所觀察的相同濃度的左旋布比卡因與布比卡因復合嗎啡術后硬膜外鎮(zhèn)痛具有相同的鎮(zhèn)痛效果，左旋布比卡因組的運動神經(jīng)阻滯和不良反應率均優(yōu)于布比卡因組。左旋布比卡因是布比卡因的左旋異構體，不含具有毒性作用的R（＋）型鏡像體，所以對心臟和神經(jīng)的毒性低于布比卡因，且左旋布比卡因麻醉效能與布比卡因相仿，具有相似的鎮(zhèn)痛效果和運動神經(jīng)阻滯功能，因而臨床應用更安全，有取代布比卡因的趨勢［7］。

總之，左旋布比卡因與布比卡因相比，具有相同的鎮(zhèn)痛效果、安全性和相似的不良反應發(fā)生率，但左旋布比卡因心臟毒性和神經(jīng)毒性較小，因此可以安全的用于剖宮產(chǎn)術后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，625－627，631－632

［2］ Foster RH，Markham A.Levobupivacaine：a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic［J］.Drugs，2000，59：551－579

［3］ 王毅，孫曉楠，王曉琴，等.鹽酸左旋布比卡因與鹽酸布比卡因在腰麻手術中應用研究［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（4）：122－123

［4］ 秦學斌，廖芝玲，林高翔，等.左布比卡因與布比卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術中麻醉效果評價［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2013，33（7）：556－558

［5］ Faccenda KA，Simpson AM，Henderson DJ，et al.A comparison of levobupivacaine 0.5%and racemic bupivacaine 0.5%for extradural anesthesia for saesarean section［J］.Regional Anesthesia and Pain Medicine，2003，28：394－400

［6］ 張曉鋼，劉朝暉，陳東明.三種阿片類藥物用于硬膜外術后鎮(zhèn)痛效果的比較［J］.中國醫(yī)藥導報，2013，10（2）：92－93，101

［7］ Lacassie H J，Columb M O，The relative moter blocking potencies of bupivocatine and levobupivocaine in labor［J］.Anesth Analg，2003，97（5）：1509－1513