醫(yī)保制度下公立醫(yī)院績效分配方案的新思路

張 帆

新的醫(yī)改政策要求我們健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值，嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。這就意味著成本核算方法（即收入減支出乘以提成比例）已不符合現(xiàn)在相關(guān)政策的要求，催生了以工作量為關(guān)鍵考核指標(biāo)的績效分配方法，如服務(wù)人次法，引入RVRBS（相對(duì)價(jià)值比率）、護(hù)理時(shí)數(shù)的工作量考核方法等。工作量考核方法受到眾多公立醫(yī)院的肯定，但是隨著醫(yī)保制度的廣泛推行，筆者認(rèn)為僅僅通過工作量來進(jìn)行績效分配的做法是不全面的，還應(yīng)將醫(yī)保結(jié)算作為績效分配考慮的一個(gè)重要因素。此外，成本核算方法運(yùn)行已久，完全使用工作量核算方法雖然更為合理，但從醫(yī)院運(yùn)行的穩(wěn)定性來看，還是應(yīng)有過渡階段。

經(jīng)過筆者在實(shí)際工作中的分析歸納以及前期測(cè)算，形成了一套以醫(yī)保病種分值作為重要核算因子的工作量核算方法。本方案堅(jiān)持以工作效率（工作量）為核算基礎(chǔ)，以工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、成本控制等指標(biāo)為考核重點(diǎn)，以按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平為分配原則。經(jīng)過半年多的運(yùn)行，該方案在醫(yī)?？刂埔约凹?lì)員工積極性方面都起到了良好的效果。

一、臨床科室（診療組）績效分配方法介紹

本方法以工作效率（工作量）為核算基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)保分值進(jìn)行核算，以醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)特色、合理用藥、醫(yī)保（新農(nóng)合）管理、成本控制和服務(wù)質(zhì)量等主要指標(biāo)為考核重點(diǎn)。工作效率績效作為醫(yī)生績效核算的基礎(chǔ)，包括兩個(gè)方面，即門診效率績效和住院效率績效。根據(jù)門診、住院各自的特點(diǎn)制定不同的核算方法，將門診、住院的收入和支出進(jìn)行分別核算。

1.門診效率績效

門診效率績效一方面通過門診成本核算來達(dá)到增收節(jié)支的目的，同時(shí)，以門診人次績效來核算工作量，鼓勵(lì)多勞多得，提高工作效率。

①成本核算績效

科室（診療組）“門診成本核算績效”＝該科室（診療組）[每月門診醫(yī)療總收入（不含藥品收入）－該科室（診療組）門診主要成本支出]×a%

②門診人次績效

科室（診療組）“門診人次績效”＝該科室（診療組）每月掛號(hào)人次數(shù)×每人次掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×b%

2.住院效率績效

①出院人次績效

通過核算各科室（診療組）的收支結(jié)余率，結(jié)合醫(yī)保病種分值以及出院病人數(shù)進(jìn)行績效核算，從而達(dá)到合理醫(yī)療、控制成本、提高病床周轉(zhuǎn)率的目的。

以各科室（診療組）每月出院病人數(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合各科室（診療組）每月出院病人病種分值數(shù)和收支節(jié)余率等因素計(jì)算各科室（診療組）每月出院人次績效。病種分值結(jié)算辦法，其基本思路是根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每一病種確定相應(yīng)的分值，大病重病分值高，小病輕病分值低，各定點(diǎn)醫(yī)院以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算的可分配基金結(jié)算費(fèi)用。由此可見，病種分值數(shù)可以用來衡量所診治疾病的難易程度和風(fēng)險(xiǎn)大小。該核算方法體現(xiàn)以實(shí)際工作量為主的核算導(dǎo)向，引導(dǎo)臨床科室適應(yīng)醫(yī)保病種分值結(jié)算政策，增強(qiáng)成本控制意識(shí)，促進(jìn)合理診療，提高床位使用率和周轉(zhuǎn)率。

科室（診療組）“出院人次績效”=該科室（診療組）每月出院病人總數(shù)×該科室（診療組）每月出院病人病種分值系數(shù)×當(dāng)月全院出院病人平均每人次績效額

“科室（診療組）每月出院病人病種分值系數(shù)”=[該科室（診療組）每月出院病人平均病種分值數(shù)×該科室（診療組）每月病區(qū)收支節(jié)余率]÷[當(dāng)月全院出院病人平均病種分值數(shù)×當(dāng)月全院病區(qū)收支節(jié)余率]

“每月全院出院病人平均每人次績效額”=[每月全院病區(qū)醫(yī)療總收入（不含藥品收入）－每月全院病區(qū)主要成本支出]×c%÷每月全院出院病人總數(shù)

“科室（診療組）每月病區(qū)收支節(jié)余率”=[該科室（診療組）每月病區(qū)業(yè)務(wù)收入－該科室（診療組）每月病區(qū)成本支出]÷該科室（診療組）每月病區(qū)業(yè)務(wù)收入×100%

②入院人次績效

鼓勵(lì)各科室（診療組）提高工作效率，多收治重癥病人，提高醫(yī)療技術(shù)；科室（診療組）每月新入院病人，按人次計(jì)為該科室（診療組）入院人次績效。

③收治病人數(shù)增長獎(jiǎng)勵(lì)

以此來促進(jìn)各科室(診療組)不斷提高診療技術(shù)，不斷擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，從而帶動(dòng)醫(yī)院不斷向前發(fā)展?？剖遥ㄔ\療組）每月收治病人數(shù)與上年度同期收治病人基數(shù)相比每增加1人次給予增長獎(jiǎng)（具體獎(jiǎng)勵(lì)額度根據(jù)每年業(yè)務(wù)發(fā)展情況定）。

科室（診療組）“工作效率績效”=“門診效率績效”+“住院效率績效”

二、結(jié)合醫(yī)保病種分值的工作量核算方法的優(yōu)點(diǎn)

1.促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療，合理診療，促使醫(yī)院回歸公益性

本核算方法最大的亮點(diǎn)在于創(chuàng)新性地將醫(yī)保病種分值因素融合到績效考核方案中，促進(jìn)合理診療的同時(shí)，保證醫(yī)保方針政策的妥善落實(shí)，進(jìn)而使得醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加合理化。在病種分值結(jié)算體系下，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或診療組)間存在合理治療或過度治療的差異時(shí)，其產(chǎn)生的醫(yī)療成本(費(fèi)用)也會(huì)有高有低。合理治療的，可以獲得比實(shí)際成本相對(duì)多的分配；過度治療的，只能獲得比實(shí)際成本相對(duì)少的分配，體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過度治療的約束。將病種分值因子納入醫(yī)院的績效核算方案中，將個(gè)人利益與醫(yī)保政策緊密結(jié)合，將合理治療的觀念深入到日常醫(yī)療中，鼓勵(lì)醫(yī)生提高醫(yī)療技術(shù)，反對(duì)以藥養(yǎng)醫(yī)，盡量花最少的錢為病人解除病痛，保證醫(yī)院的公益性本質(zhì)。

2.充分調(diào)動(dòng)職工的積極性，提高工作效率

結(jié)合醫(yī)保病種分值的績效核算方案將臨床診療組工作效率績效根據(jù)工作內(nèi)容的不同分為門診效率績效和住院效率績效。門診效率績效鼓勵(lì)職工增加門診工作量，住院效率績效則激勵(lì)醫(yī)生多收治重癥病人，合理治療，加快床位周轉(zhuǎn)，提高床位使用率，同時(shí)要強(qiáng)化成本意識(shí)，開源節(jié)流，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。本方法關(guān)鍵考核指標(biāo)明確，職工工作重點(diǎn)清晰具體，充分調(diào)動(dòng)了廣大職工工作的積極性和主動(dòng)性，大大提高了工作效率。

3.鼓勵(lì)職工提高醫(yī)療技術(shù)水平，同時(shí)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)意識(shí)

本文闡述的績效核算方法既鼓勵(lì)職工個(gè)人能力的發(fā)展，如門診效率績效中的門診人次績效，按醫(yī)生個(gè)人的門診工作量進(jìn)行核算，又強(qiáng)調(diào)各科室（診療組）發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，如住院效率績效中以科室（診療組）為核算單元。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)新興技術(shù)，善于思考，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。各科室醫(yī)務(wù)人員在提升自我的同時(shí)，必須牢固樹立團(tuán)隊(duì)意識(shí)，不斷提高壯大團(tuán)隊(duì)力量，將科室建設(shè)成為診療技術(shù)高、臨床科研成果豐碩的高質(zhì)量團(tuán)隊(duì)。

4.解決了虧損科室績效核算的問題。

虧損科室績效如何核算一直是績效核算的一個(gè)難題，本核算方法將科室基礎(chǔ)績效分為門診效率績效和住院效率績效，門診效率績效按成本核算方法顯示結(jié)余或虧損，住院效率績效通過科室（診療組）收支結(jié)余率反映科室盈虧，可以更直觀地反映出科室虧損的問題所在，能夠幫助科室查找出問題，以便后期整改。

三、本方法待改進(jìn)之處

1.臨床特殊科室未能納入核算單元

本核算方案中的臨床科室（診療組）核算單元不包括急診科和ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）這兩個(gè)科室，由于他們工作崗位的特殊性，未能以工作量的方法與其他科室一起核算，依然按成本核算方法和醫(yī)院扶持政策核算績效。

2.核算方案中門診效率績效核算方法有待完善

本核算方案中，門診效率績效由成本核算績效和門診人次績效兩部分構(gòu)成，其中成本核算績效屬于粗放式的收減支乘以提成比例。在方案執(zhí)行的過程中發(fā)現(xiàn)由于支出乘以提成比例后金額大大減少，并不能引起對(duì)成本的足夠重視。引入RVRBS（相對(duì)價(jià)值比率）、護(hù)理時(shí)數(shù)的工作量考核方法中提到工作量核算細(xì)化到每個(gè)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，每個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目設(shè)定相應(yīng)的RVRBS（相對(duì)價(jià)值比率），即績效費(fèi)率，將可控成本全額從績效中扣除，讓臨床醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)控制成本，達(dá)到事前控制的目的。筆者認(rèn)為可借鑒這種方法，這樣門診效率績效核算更精細(xì)，更能激勵(lì)醫(yī)生工作的積極主動(dòng)性。

3.病種分值系數(shù)的參照標(biāo)準(zhǔn)有待商榷

本核算方法里，科室（診療組）每月出院病人病種分值系數(shù)作為住院效率績效中出院人次績效的一個(gè)因子，是以當(dāng)月全院出院病人平均病種分值數(shù)乘以當(dāng)月全院病區(qū)收支節(jié)余率為參照，這種做法是否具有實(shí)際意義還有待考證。筆者認(rèn)為病種分值系數(shù)其實(shí)是用來衡量各科室貢獻(xiàn)大小、價(jià)值多少、風(fēng)險(xiǎn)大小的系數(shù)，而統(tǒng)一按照全院的平均水平作為參照有待商榷。

[1]陳樹國.按病種分值結(jié)算科學(xué)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂傤~控制[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012年,(12).