1601例外科輸血患者紅細胞輸注量與死亡率相關(guān)性分析

李榮芳，陳家茂，楊江存

(1、豐城市中醫(yī)院輸血科，江西 豐城331100；2、?？谑兄嗅t(yī)院輸血科，海南 海口570100；3、陜西省人民醫(yī)院輸血科，陜西 西安710068)

大量輸血是指在24h內(nèi)輸血量大于或等于患者血容量[1-4]；或24h內(nèi)輸血量≥10U的紅細胞懸液[3-5]；也可指在嚴重創(chuàng)傷或緊急狀況下，患者3h內(nèi)失血量大于或等于50%血容量或失血速度為150ml/min[1]。我們調(diào)研獲得大量輸血定義為：大量輸血是指在24h內(nèi)輸注紅細胞懸液大于或等于18U(成人)；或者24h內(nèi)每公斤體重輸注紅細胞懸液大于或等于0.3U[6]。大量輸血多出現(xiàn)在戰(zhàn)時創(chuàng)傷或其他原因?qū)е碌亩喟l(fā)復(fù)合傷，外科住院患者進行復(fù)雜手術(shù)時也時常出現(xiàn)大量輸血現(xiàn)象，科學(xué)合理的輸血可以提高手術(shù)的成功率，而不合理血液輸注反而增加患者死亡率。

輸血對搶救大量失血病人起關(guān)鍵性作用，然而近年研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者在接受大量輸血后死亡率仍然較高，死亡率在19%~70%不等[7-9]。同時有研究認為紅細胞輸注與患者死亡率有一定關(guān)聯(lián)性，Stanworth等[10]研究發(fā)現(xiàn)在接受0~5U pRBC的死亡率是9%，6~9U pRBC的死亡率是22%，大于10U pRBC以上的患者死亡率是42%。Como等[9]研究顯示，147例大量輸血患者，死亡率高達39%，并且24h內(nèi)輸注血制品大于50U的患者死亡率為51%。

本研究聯(lián)合中國不同區(qū)域20家綜合醫(yī)院進行多中心回顧性大量輸血現(xiàn)狀，分析外科住院患者大量輸血時紅細胞輸注量與患者死亡率的關(guān)系，探討紅細胞是否與患者死亡具有關(guān)聯(lián)性，從而警示在大量輸血時，如何解決紅細胞輸注利與弊的平衡點問題？---也就是在保證患者血氧供應(yīng)的同時，盡可能減少患者輸血，降低死亡率發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 資料來源 來于西北、西南、中南、華北及東北等地區(qū)的20家三級綜合醫(yī)院組成全國大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組(以下簡稱協(xié)作組)，發(fā)放《大量輸血調(diào)研表》(以下簡稱《調(diào)研表》)2000份，各成員負責(zé)收集各自醫(yī)院的數(shù)據(jù)及《調(diào)研表》的填寫，所有數(shù)據(jù)均為20家醫(yī)院2009年1月至2010年12月住院外科大量輸血患者病案信息，資料收集及截止時間為2010年6月至2011年1月。

1.2 研究對象的確定

1.2 .1納入標準 患者在在24 h內(nèi)輸注RBC≥10 U(1 U為200m l全血制備，下同)納入觀察組，24h輸注紅細胞＜10U作為對照組。

1.2 .2調(diào)研病種 創(chuàng)傷類輸血，心臟手術(shù)輸血，產(chǎn)科輸血，其他普通外科類手術(shù)(骨科、胸外科、普通外科、泌尿外科、肝膽外科和神經(jīng)外科等)輸血。

1.2 .3排除病種 排除內(nèi)科血液性疾病導(dǎo)致的凝血障礙、肝功能衰竭及其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致的凝血因子缺陷導(dǎo)致的出血。

1.2 .4研究分組 根據(jù)24h內(nèi)或72h內(nèi)紅細胞輸注量分為 ：0~4U、5~9U、10~14、U15~19U、20~24U、25~29U、30~39U、40U~，8 個組段。

1.3 調(diào)查步驟 (1)本著平等自愿、互利共享的原則，由上述20家醫(yī)院的輸血科主任，經(jīng)共同對課題討論、專家咨詢，并參考大量國內(nèi)外有關(guān)資料設(shè)計出《調(diào)研表》。(2)召開全國大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研多中心研究課題啟動會議 (2010-06-05西安)，全國35位包括臨床輸血、外科、麻醉、婦產(chǎn)科、血液病和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計等學(xué)科的專家對研究方案和《調(diào)研表》進行討論并予以補充、完善為統(tǒng)一的《調(diào)研表》及資料收集方法，統(tǒng)一培訓(xùn)參與調(diào)研的人員。(3)調(diào)研表分為四部分 ①患者一般情況及特征：姓名、性別、年齡、體重、血型、民族、住院號、科別、主要診斷、次要診斷、病理診斷、手術(shù)名稱、入院時生命體征等；②事件：手術(shù)情況、24h內(nèi)輸血情況、24h后輸血情況、輸血總量合計、術(shù)前及術(shù)中情況；③輸血前檢測結(jié)果(包括血常規(guī)、血凝、肝功、腎功、腎功離子血氣分析)輸血24h內(nèi)檢測結(jié)果(包括血常規(guī)、血凝、肝功、腎功、腎功離子血氣分析)、輸血24h后檢測結(jié)果(包括血常規(guī)、血凝、肝功、腎功、腎功離子血氣分析)；④不良事件(大量輸血風(fēng)險)。

1.4 實驗數(shù)據(jù)指標 血常規(guī)、血凝、肝功、腎功、腎功離子血氣分析等實驗數(shù)據(jù)的采集分別來自20家三級醫(yī)院外科住院大量輸血患者的病案實驗室檢查指標。各家實驗室檢測過程均進行了實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制及參加了衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 連續(xù)性資料，符合正態(tài)分布的兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，大樣本均數(shù)采用U檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，多重比較的Bonferroni矯正。多因素logistic回歸分析，控制混雜因素，分析獨立性的危險因素，OR值，95%置信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 20家醫(yī)院共回收 《調(diào)研表》1753份，回收率87.65%(1753/2000)；排除填寫項目缺失等不合格的表格，得到可用于統(tǒng)計處理的外科大量輸血病例為1 601(人)份，合格率為91.33%(1601/1753),其中男性899例、女性702例，年齡1～91(中位值=46)歲，體重 8～105(中位值=60)kg； 1601名大量輸血患者中，≤24h輸注RBC≥10 U者1 048人(死亡108人、存活940人，死亡率10.31%)，≤24h輸注 RBC＜10U者 553人(死亡 24人、存活529人，死亡率4.34%)；1 601例大量輸血病例中，創(chuàng)傷類268例 (死亡34例、存活234例，死亡率12.69%)，心臟外科383例 (死亡53例、存活330例，死亡率13.84%)，普通外科876例(死亡42例、存活834例，死亡率4.79%)，產(chǎn)科74例(死亡3例、存活71例，死亡率4.05%)。

2.2 不同的紅細胞輸注量的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 8個組段患者的基本情況如生命體征(脈搏、血壓、心率)、血常規(guī)指標、常規(guī)血凝指標等基本平衡，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而住院時間、ICU住院時間、手術(shù)時間、24h內(nèi)紅細胞懸液輸注總量、血漿輸注總量、72h內(nèi)紅細胞懸液輸注總量、血漿輸注總量，組 間有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 1601例不同的紅細胞輸注量的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

2.3 24h內(nèi)及72h內(nèi)紅細胞輸注不同量患者死亡率及死亡生存統(tǒng)計學(xué)分析見表2，圖1。

表2 24h內(nèi)和72h內(nèi)不同紅細胞輸注量死亡生存統(tǒng)計分析(%)

圖1 24h內(nèi)和72h內(nèi)不同紅細胞輸注量的死亡率

表2、圖1可以看出，無論在24h還是在72h內(nèi)，紅細胞應(yīng)用總量在10U后，死亡率隨紅細胞用量而增加，24h內(nèi)紅細胞應(yīng)用10U~40U，死亡率從6.0%~38.9%。72h內(nèi)紅細胞應(yīng)用10U~40U，死亡率從5.2%~28.0%。24h和72h紅細胞在應(yīng)用5U~9U段死亡率最低，分別是3.7%和2.3%；在0~4U段，死亡率分別為7.3%和9.7%。

2.4 24h內(nèi)和72h內(nèi)輸注不同紅細胞量患者死亡人數(shù)和生存人數(shù) 見圖2和圖3。

2.5 24h內(nèi)紅細胞輸注不同量患者生存分析 見圖4。

圖2 24h內(nèi)不同紅細胞輸注量死亡人數(shù)和生存人數(shù)

圖3 72h內(nèi)不同紅細胞輸注量死亡人數(shù)和生存人數(shù)

圖4 24h內(nèi)紅細胞輸注不同量患者生存分析

2.6 Logistic回歸分析 以住院死亡率為因變量進行分析。以下變量作為獨立的預(yù)測因子：(1)年齡；(2)性別；(3)手術(shù)時間；(4)體重；(5)住院天數(shù)；(6)住ICU；(7)紅細胞(24h 內(nèi))；(8)FFP(以 24h)。結(jié)果以比值比(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)表示。死亡率之間有顯著差異的是紅細胞(OR=0.52，CI：0.43~0.64，P<0.001)， 住院時間 (OR=2.79，CI：1.31~5.92，P=0.01)，入住 ICU(OR=0.43;CI：0.21~0.88，P=0.02)。見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

輸血在搶救急、危、重病人的過程中起到重要作用，及時充足的血液供應(yīng)對大量失血病人搶救起到關(guān)鍵性作用，然而創(chuàng)傷患者接受大量輸血治療后死亡率仍較高，死亡率在19%~70%不等[9-11]。本組調(diào)研資料顯示，24 h內(nèi)輸注紅細胞≥10U的1048例輸血病例中，死亡率10.31%，低于文獻報道，是否由于參與調(diào)研的20家醫(yī)療機構(gòu)均為中國不同區(qū)域的大型綜合醫(yī)院，其搶救條件相對較好還是由于本組資料創(chuàng)傷類病例相對較少而普通外科病例相對較多、或術(shù)前準備充分的緣故均需進一步研究[12]。本資料按臨床科室分類，心臟外科手術(shù)和創(chuàng)傷類患者接受大量輸血后死亡率分別為13.84%和12.69%[13]，高于普通外科和產(chǎn)科患者接受大量輸血后死亡率4.79%和4.05%[14]。

有文獻[9,10]報道紅細胞輸注量與患者死亡有一定關(guān)聯(lián)性，Stanworth等[10]研究發(fā)現(xiàn)在接受0~5U pRBC的死亡率是9%，6~9U pRBC的死亡率是22%，大于10U pRBC以上的患者死亡率是42%。Como等[9,10]研究顯示，147例患者接受了大量輸血，死亡率高達39%，并且24h內(nèi)輸注血制品大于50U的患者的死亡率為51%，Surgenor[11]等研究認為心臟手術(shù)中或后紅細胞(RBC)輸注與死亡率升高之間有相關(guān)性，接受了1或2個URBCs的患者的長期死亡風(fēng)險要高16%。本組調(diào)研的1601例外科住院輸血患者，其調(diào)研結(jié)果與文獻[9,10]結(jié)論一致，即外科住院患者輸血后24內(nèi)或72h內(nèi)紅細胞輸注量與患者死亡具有一定的關(guān)聯(lián)性。顯示無論在24h還是在72h內(nèi)，紅細胞應(yīng)用總量在10U后，患者死亡率隨紅細胞用量而增加，24h內(nèi)紅細胞應(yīng)用10U~40U，死亡率從 6.0%上升到 38.9%(χ2=94.189，P＜0.001)，生存分析各組段有明顯差異 (log-rank=0.0001)。72h內(nèi)紅細胞應(yīng)用10U~40U，死亡率從5.2%到 28.0%， 具有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=72.857，P＜0.001)。同時顯示，24h和72h紅細胞在應(yīng)用5U~9U段死亡率最低，分別是3.7%和2.3%；在0~4U段，死亡率分別為7.3%和9.7%[15]，可能由于這部分病例創(chuàng)傷患者較多原因。

本研究在考慮了患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間、住院時間、ICU時間、24h內(nèi)紅細胞用量、24h內(nèi)血漿用量等因素后，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示外科住院輸血患者的住院時間、ICU時間、24h內(nèi)紅細胞用量與患者的死亡具有一定的關(guān)聯(lián)性。

因此，外科大量輸血時，紅細胞輸注量與死亡率有一定的相關(guān)性，即紅細胞輸注量越多死亡率越高。外科住院輸血患者的住院時間、ICU時間、24h內(nèi)紅細胞用量與患者的死亡具有一定的關(guān)聯(lián)性。

[1]Stainsby D,Maclennan S,Thomas D,et al.Guidelines on themanagement of massive blood loss[J].Br J Haematol,2006,135(5):634-641.

[2]Hewitt PE,Machin SJ.ABC of transfusion.Massive blood transfusion[J].BMJ,1990,300(6717):107-109.

[3]Malone DL,Hess JR,Fingerhut A.Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a common massive transfusion protocol[J].JTrauma,2006,60(6 Suppl):S91-S96.

[4]Kozek-Langenecker S.Management ofmassive operative blood loss[J].Minerva Anestesiol,2007,73(7-8):401-415.

[5]Schuster KM,Davis KA,Lui FY,et al.The status ofmassive transfusion protocols in United States trauma centers:massive transfusion or massive confusion?[J].Transfusion,2010,50(7):1545-1551.

[6]楊江存.大量輸血指導(dǎo)方案(推薦方案)[J].中國輸血雜志,2012,25(S1):136-136.

[7]Cinat ME,Wallace WC,Nastanski F,et al.Improved survival followingmassive transfusion in patients who have undergone trauma[J].Arch Surg,1999,134(9):964-968,968-970.

[8]Riskin DJ,Tsai TC,Riskin L,et al.Massive transfusion protocols:the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality reduction[J].JAm Coll Surg,2009,209(2):198-205.

[9]Como J,Dutton RP,Scalea TM,et al.Blood transfusion rates in the care of acute trauma[J].Transfusion,2004,44(6):809-813.

[10]Stanworth SJ,Morris TP,Gaarder C,et al.Reappraising the concept ofmassive transfusion in trauma[J].Crit Care,2010,14(6):R239.

[11]Surgenor SD,Kramer RS,Olmstead EM,et al.The association of perioperative red blood cell transfusions and decreased long-term survival after cardiac surgery[J].Anesth Analg,2009,108(6):1741-1746.

[12]Murad MH,Stubbs JR,Gandhi MJ,et al.The effect of plasma transfusion on morbidity and mortality:a systematic review and meta-analysis[J].Transfusion,2010,50(6):1370-1383.

[13]楊江存.傳統(tǒng)大量輸血觀念更新[J].中國輸血雜志,2012,25(S1):136-136.

[14]大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組，楊江存，徐永剛，等.全國多中心大量輸血凝血指標調(diào)研分析[J].中國輸血雜志,2012,25(07):632-635.

[15]Cinat ME,WallaceWC,Nastanski F,et al.Improved survival followingmassive transfusion in patients who have undergone trauma[J].Arch Surg,1999,134(9):964-968,968-970.