慢性肺源性心臟病患者的臨床治療與護理進展

吳 琳，劉 琴

（電子科技大學醫(yī)院全科，四川 成都 610066）

慢性肺源性心臟?。ê喎Q慢性肺心病）多數(shù)患者因氣管炎或慢性阻塞性肺氣腫進展而來，少數(shù)患者則是由肺結核、支氣管哮喘或支氣管擴張等疾病所致。慢性肺心病可在任何季節(jié)發(fā)病，但冬春季發(fā)病率稍高，且合并呼吸道感染時，更易出現(xiàn)心力衰竭或呼吸衰竭，導致其死亡率升高，由于本病發(fā)展緩慢，患者可逐漸出現(xiàn)呼吸困難、心悸、食欲下降、腹脹等癥狀，嚴重影響患者正常生活與工作。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，該病檢出率有所升高，而治療手段的豐富，以及護理技術的提高，促使該病死亡率得到控制。西醫(yī)藥物治療作為常規(guī)手段，對治療慢性肺心病有一定的效果，但并不理想，而在部分報道中顯示，中西醫(yī)結合治療可更好地改善心肺功能、血液黏滯度及低氧血癥，從而促進癥狀緩解[1-2]。本文分析了目前臨床慢性肺心病的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀，同時探討了其護理策略，以期為臨床對慢性肺心病的治療與護理提供參考，現(xiàn)綜述如下。

1 慢性肺心病概述

慢性肺心病是指肺部胸廓或肺動脈慢性病導致的肺循環(huán)阻力升高，從而出現(xiàn)右心室肥大與肺動脈高壓，伴或不伴右心衰竭的心臟病類型。慢性肺心病具有病程長、可反復發(fā)作、治療難度大的特點，且難以治愈，若未能有效控制，會嚴重威脅患者的生命健康[3]。慢性肺心病的發(fā)病機制較為復雜，文獻報道顯示，該病的發(fā)生主要和肺動脈高壓有關，而肺動脈高壓發(fā)生的原因多種多樣，比如功能性因素、解剖學因素及血液黏度或血容量增多等，其中解剖學因素指的是血管解剖結構變化，形成肺循環(huán)血流動力學障礙，比如長期反復發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病與支氣管周圍炎等，可累及周圍肺小動脈，導致血管炎，從而使血管壁增厚，以致血管腔狹窄，甚至閉塞，進而導致肺血管阻力升高，誘發(fā)肺動脈高壓；或肺氣腫加重，肺泡內(nèi)壓力升高，對肺泡毛細血管造成壓迫，導致其血管腔狹窄或閉塞，而肺泡壁破裂可導致毛細血管網(wǎng)毀損，若肺泡毛細血管床損壞超過70%以上，肺循環(huán)阻力則會顯著增加[4]。

2 慢性肺心病的治療

2.1 吸氧治療 慢性肺心病病情不同，患者的臨床癥狀也有所不同，但多有喘息、咳嗽、咳痰、勞動耐力下降等表現(xiàn)，且在肺心功能失代償期，可伴有心力衰竭或呼吸衰竭相關癥狀，為此需及時給予吸氧治療。當慢性肺心病患者在不吸氧狀態(tài)下，動脈血氧分壓 < 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則應予以長時間、低氧濃度、持續(xù)吸氧治療，其中氧濃度一般控制在35%以下，而吸氧時間一般不短于2周，同時需持續(xù)治療，日夜均予以氧療方案[5]。結合相關文獻報道與臨床實踐，推薦如下方案：氧濃度20%～28%、持續(xù)吸氧 >12 h/d、氧流量1～2 L/min，李迎[6]按照該方案進行治療后，發(fā)現(xiàn)其不僅可降低慢性肺心病患者肺動脈壓力，提高心排血量，還可緩解患者臨床癥狀，促進體質(zhì)增強，甚至能逆轉(zhuǎn)增厚的肺血管。但是吸氧治療屬于輔助手段，臨床治療時仍需結合患者病情酌情考慮。

2.2 西醫(yī)藥物治療 西醫(yī)藥物治療是慢性肺心病的主要治療方案，而可用于該病的西醫(yī)藥物較多，現(xiàn)就其中幾種典型的藥物介紹如下。

2.2.1 利尿劑 該類藥物治療的作用機制在于減少肺血容量，促進肺動脈壓與右心室負荷的下降，同時促進室間隔左移。但部分報道中發(fā)現(xiàn)，該類藥物治療慢性肺心病期間，若利尿過度，容易出現(xiàn)代謝性堿中毒，加重組織缺氧、或誘發(fā)高碳酸血癥，從而導致左心功能的下降，當血容量減少后，右心室的負荷也隨之下降，在經(jīng)過代償反應后，心輸出量減少，不利于患者臨床癥狀的緩解[7-8]。因此，臨床在應用此類藥物時需謹慎。

2.2.2 洋地黃 雖然這類藥物可改善右心功能，但目前缺乏大量的證據(jù)支撐其可改善運動或休息時的右心功能。國內(nèi)有報道對收治的慢性肺心病患者予以地高辛治療，所有患者治療前均有右心室射血分數(shù)下降現(xiàn)象，經(jīng)過2周治療后發(fā)現(xiàn)，對于左心室功能正常者，治療后右心室射血分數(shù)無明顯改善，但對于左心室功能下降者，治療后右心室射血分數(shù)明顯升高，說明其作用機制可能在于改善左心室功能，從而促進右心室射血分數(shù)的改善[9]。而隨著臨床對洋地黃藥物的深入研究，發(fā)現(xiàn)該藥物對肺心病伴有左心衰竭或室上性心動過速等患者比較適用，但對右心功能的改善效果一般，甚至會誘發(fā)肺動脈收縮[10]。

2.2.3 β- 受體興奮劑 多巴胺是常用的β- 受體興奮劑，將其應用于慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭患者的治療中，對心肺功能有良好的改善作用，靜滴1～5 μg/d，可促進心排血量升幅40%，膈肌血流增幅30%，在改善心臟與膈肌功能方面效果顯著，且可預防或緩解膈肌疲勞，其作用機制在于可直接誘發(fā)肺血管擴張，或直接促進心肌收縮力的增強[11]。也有報道表明，對收治的輕、中度肺動脈高壓患者實施皮下注射特布他林0.25 mg，發(fā)現(xiàn)血流動力學指標中肺血管阻力下降，左心射血分數(shù)與右心室射血分數(shù)明顯升高[12]。

2.2.4 血管擴張劑 此類藥物是目前治療慢性肺心病最為常用的藥物，在部分原發(fā)性肺動脈高壓與肺血管疾病中的治療效果顯著，尤其是左心衰竭患者。現(xiàn)就幾種典型藥物分析如下：①肼苯噠嗪，該藥物可降低肺動脈平均壓、肺血管阻力，同時還可提高心輸出血量與心搏指數(shù)。相關研究發(fā)現(xiàn)，肼苯噠嗪還可改善肺泡通氣量，提高血氧分壓，降低血二氧化碳分壓，同時，其可提高休息或運動時患者的通氣量[13-14]。②鈣通道阻滯劑，硝苯地平是常用的鈣通道阻滯劑，在伴有慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的治療中可降低肺動脈壓與肺血管阻力，提高心排血量，抑制低氧性肺血管收縮，同時對于輔之以氧氣治療的患者，還可促進外周血管總壓力的下降。但是，有報道發(fā)現(xiàn)，治療2周后，其擴張血管的作用消失，且氧療降低肺動脈壓的作用也會逐漸消失，因此，該藥物不可長期對慢性肺心病患者進行治療[15]。相比之下，尼群地平在治療2周后依舊有較好的降肺動脈平均壓的作用，同時其可提高心搏指數(shù)，盡管血氧分壓有輕微降低，但機體內(nèi)氧供可增加30%以上；此外，地爾硫卓、維拉帕米等鈣通道阻滯劑在臨床也有應用，但對血流動力學無明顯效應[16]。③α- 腎上腺素能受體阻滯劑，有報道發(fā)現(xiàn)，α- 腎上腺素能受體阻滯劑類藥物可降低中樞交感神經(jīng)張力，作為一種阻滯突觸后α- 受體藥物，其還可抑制壓力感受器的反射，且無反射性心動過速等不良反應[17]。

2.3 中醫(yī)藥物治療 中醫(yī)并無慢性肺心病病名，根據(jù)其癥狀將其歸為“喘證”“痰飲”“肺脹”等范疇，認為該病多因機體正氣不足，反復感受風寒，肺傷氣弱，痰飲留滯，氣道不暢，肺傷日久必及于心，肺臟血瘀，損及心氣而致病，治療上宜選擇扶正固本與活血化瘀藥物，以增強患者的抵抗力與免疫力，促進肺循環(huán)的改善[18]。目前，對于該病可選擇的中醫(yī)藥物主要有白術、黃芪、黨參、茯苓、麥冬、沙參、防風、當歸、紅花及五味子等。

2.4 中西醫(yī)結合治療 隨著中西醫(yī)結合技術的不斷發(fā)展與成熟，中西醫(yī)結合治療已成為臨床上治療慢性肺心病的常用方法。國內(nèi)有報道，對收治的78例慢性肺心病患者進行分組研究，對照組采用厄貝沙坦、曲美他嗪治療，觀察組加用參麥注射液靜滴治療，結果顯示，相較于對照組，觀察組患者臨床總有效率更高，而并發(fā)癥率與死亡率更低，且治療后動脈血氣分析指標改善更顯著[19]。參麥注射液是由等量人參、麥冬提純制備而成，可養(yǎng)心、滋陰生津及復脈，在慢性肺心病的治療中證實有良好的價值[20]。在現(xiàn)代研究中還發(fā)現(xiàn)，參麥注射液還可激發(fā)心肌細胞膜離子酶活性，促進鈣離子與鈉離子相互作用，從而提高細胞組織中的鈣離子濃度；同時其可增強心肌與膈肌收縮作用，從而改善心功能，擴張血管[21]。另有研究在常規(guī)西藥治療的基礎上采用中藥真武湯治療慢性肺心病，治療3個療程（20 d為1個療程）后發(fā)現(xiàn)，加用中藥治療的觀察組患者心、肺功能改善明顯優(yōu)于單純西藥治療的對照組，且均未見不良反應的發(fā)生[22]。真武湯中含有芍藥、制附子、白術等多味中藥，具有溫陽化濕、滋陰固本的功效，可通過調(diào)節(jié)細胞相關凋亡基因來抑制心肌細胞的凋亡，從而緩解心力衰竭的臨床癥狀；同時其可降低血液中的一氧化氮和內(nèi)皮素水平，減輕動脈高壓癥狀，促進心、肺血管收縮、舒張功能的恢復，從而改善呼吸功能[23]。

3 慢性肺心病護理策略

3.1 呼吸功能訓練 對于慢性肺心病患者，改善呼吸功能十分關鍵，因此加強呼吸功能訓練極為重要。常見的呼吸功能訓練包括以下3種：①縮唇呼吸。利用鼻子吸氣，口呼氣，呼氣時口唇收攏，吹口哨，呼吸按照節(jié)律進行，維持呼吸比1∶（2～3），其可減少肺內(nèi)殘氣量，改善氣道內(nèi)壓，避免氣道過早閉合，從而提高呼吸的有效性；②腹式呼吸。選擇合適體位，挺直腰部，雙手、胸部等自然放松，呼氣時收縮腹部，吸氣時腹部自然鼓起、閉合，促使空氣經(jīng)鼻進入，控制呼氣時間>吸氣時間，其能提高呼吸效能，便于肺部氣體交換；③吹口哨式呼吸。經(jīng)鼻吸氣，用口呼氣，緩慢呼吸，切勿用力，控制每分鐘呼吸速率為7～8次，每次訓練10～20 min，每天訓練3次，從而提高支氣管壓力，阻止支氣管過早萎縮，提高肺部通氣量[24]。

3.2 氣體交換障礙的護理 氣體交換障礙與二氧化碳潴留、氣道分泌物增多、缺氧等密切相關。護理方法如下：①幫助患者取半臥位或者坐位，并協(xié)助患者排痰，確保呼吸道通暢；②當患者呼吸平穩(wěn)時做腹式呼吸或者縮唇呼吸，通過加強呼吸膈肌、腹肌、胸腹部肌肉活動減少呼吸次數(shù)，從而加深呼吸幅度、增加通氣量，改善通氣與換氣功能。

3.3 并發(fā)癥護理 鑒于慢性肺心病患者極易發(fā)生肺性腦病，因此，臨床應積極預防。①關注患者病情變化，當患者有昏迷、煩躁不安、神志恍惚等癥狀時，及時進行全面檢查；②囑咐患者嚴格按照醫(yī)囑用藥，并注意用藥后的不良反應，當患者出現(xiàn)驚厥、心悸等癥狀時需及時入院檢查。

3.4 心理疏導 若患者病情較重，且存在反復發(fā)作情況時，長時間治療，一方面會增加患者的身體負擔，另一方面會導致其心理負擔加重，因此需做好心理疏導。①護理人員應以冷靜、耐心的態(tài)度對慢性肺心病患者進行宣教，提高其認知程度，加強其與家屬的肺心病衛(wèi)生常識教育及醫(yī)護指導，督促患者做好自我管理，使其熟悉疾病發(fā)生發(fā)展的病因、病理、進展及治療策略，從而配合醫(yī)護人員完成治療；同時，緩解患者恐懼與擔憂，督促患者養(yǎng)成良好的服藥習慣；②增加查房次數(shù)，在查房過程中主動詢問患者主觀感受，并站在朋友的角度與患者聊天，使患者感到身心輕松；③針對因經(jīng)濟原因引起焦慮的患者，除了做好宣教工作外，也應采用相關保健措施，降低疾病復發(fā)率，幫助患者節(jié)約開支；④針對不能適應醫(yī)院環(huán)境的患者，應多予以生活照顧，在讓患者感受到溫暖的同時緩解其緊張、焦慮等不良情緒，提高治療依從性[25]。

3.5 康復護理 ①心肺功能失代償期時患者需絕對臥床休養(yǎng)；②病情好轉(zhuǎn)后，按照患者可耐受力為患者制定鍛煉方案，臥床患者可進行肌肉收縮運動；肺功能較弱的患者可于床上做呼吸功能鍛煉，提高運動耐力。③控制進食量、用藥量，以免患者受到不良刺激，當患者排便異常時需及時使用通便藥物。

4 小結與展望

慢性肺心病作為常見的慢性病，需長期堅持治療才能取得一定的療效。本研究從臨床對慢性肺心病患者的治療與護理兩方面著手，分別闡述了中、西醫(yī)不同治療手段的優(yōu)勢與不足，同時總結了慢性肺心病患者的臨床護理方法，但選擇何種治療方案與護理策略，還需在以后的實踐中不斷探索與總結，以期尋找出防治慢性肺心病的有效策略。