監(jiān)獄精神病犯的監(jiān)管與矯治狀況——以北京市延慶監(jiān)獄為研究對(duì)象

陳立成，高海平，曹廣建，張 穎

(1.中央司法警官學(xué)院，河北 保定071000;2.北京市監(jiān)獄，北京102600)

北京市監(jiān)獄管理局所轄13所監(jiān)獄中，延慶監(jiān)獄是一所特殊的監(jiān)獄。這里關(guān)押的罪犯除少數(shù)身體基本健康外，絕大多數(shù)都是軀體和/或精神方面出現(xiàn)各種健康問題、需要接受醫(yī)療干預(yù)的罪犯(以下簡稱“病犯”或“精神病犯”)。因此，延慶監(jiān)獄實(shí)際上就是一所病犯監(jiān)獄。

一、北京市延慶監(jiān)獄精神病犯監(jiān)區(qū)基本情況

延慶監(jiān)獄下屬延慶監(jiān)獄醫(yī)院是北京市監(jiān)獄局中心醫(yī)院(以下簡稱“中心醫(yī)院”)的組成部分，在北京市衛(wèi)計(jì)委登記注冊(cè)和備案〔1〕。精神病犯監(jiān)區(qū)是以中心醫(yī)院的一個(gè)科室——精神科的角色存在的。

根據(jù)原國家衛(wèi)生部于1994年9月2日下發(fā)的“衛(wèi)醫(yī)發(fā)(1994)第30號(hào)”文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》①北京市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)制定的有關(guān)地方標(biāo)準(zhǔn)，與試行標(biāo)準(zhǔn)相同。參閱:http://www.360doc.com/content/13/0417/11/820209_278828777.shtm l，檢索日期:2013年10月23日。同時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)也得到了現(xiàn)在的中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的繼承和認(rèn)可，并仍在執(zhí)行中。參閱:http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml，檢索日期:2013年10月23日。(以下簡稱“試行標(biāo)準(zhǔn)”)的具體規(guī)定和要求，作為擁有200余名精神病犯的監(jiān)區(qū)，實(shí)際已達(dá)到二級(jí)精神病專科醫(yī)院的床位規(guī)模(二級(jí)精神病?？漆t(yī)院病床數(shù)在70張到299張)。由于監(jiān)獄是將其作為一個(gè)監(jiān)區(qū)而不是病區(qū)來設(shè)置的，監(jiān)區(qū)中的4名精神科醫(yī)生也僅僅是為這個(gè)特殊監(jiān)區(qū)“額外”配置的。因此，如果按照試行標(biāo)準(zhǔn)中的具體規(guī)定，這個(gè)“二級(jí)精神病?？漆t(yī)院”中配置的精神衛(wèi)生方面的各種軟、硬件條件和設(shè)施，顯然都是極度欠缺的。

“試行標(biāo)準(zhǔn)”要求二級(jí)精神病?？漆t(yī)院的人員條件是:“①每床至少配備0.44名衛(wèi)生技術(shù)人員;②至少有1名具有副主任醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師;③每臨床科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師;④至少有1名具有主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士;⑤平均每床至少有0.3名護(hù)士?！倍癫》副O(jiān)區(qū)目前的專業(yè)人員配備狀況顯然與試行標(biāo)準(zhǔn)相去甚遠(yuǎn)。

“試行標(biāo)準(zhǔn)”還要求二級(jí)精神病?？漆t(yī)院的基本設(shè)備應(yīng)包括:“供氧裝置，呼吸機(jī)，洗胃機(jī)，電動(dòng)吸引器，心電圖機(jī)，心電監(jiān)護(hù)儀，氣管節(jié)開包，顯微鏡，火焰光度計(jì)，血球計(jì)數(shù)儀，分光光度計(jì)，自動(dòng)化分析儀……”但在精神病犯監(jiān)區(qū)中，筆者幾乎看不到任何醫(yī)療儀器和設(shè)備。

這種情況似乎也很“正?！保?yàn)檫@里根本就不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是刑罰執(zhí)行機(jī)構(gòu)。與其他刑罰執(zhí)行機(jī)構(gòu)的主要區(qū)別僅在于，被執(zhí)行刑罰的對(duì)象“既有罪也有病”。

從目前給精神病犯所使用的各種精神藥物看，似乎是有所改善的，至少不再像十幾年前那樣只有少數(shù)幾種價(jià)格低廉的傳統(tǒng)精神藥物。①筆者曾于十年前到該監(jiān)獄進(jìn)行過初步調(diào)研。一些近幾年生產(chǎn)的、價(jià)格相對(duì)比較昂貴、各種毒副反應(yīng)相對(duì)比較小的新型精神藥物，已出現(xiàn)在精神病犯監(jiān)區(qū)的藥柜中。

二、精神病犯監(jiān)區(qū)病犯的來源

(一)精神病犯的發(fā)現(xiàn)、診斷和鑒定

如果罪犯在入獄前就罹患某種精神障礙，依據(jù)司法精神病學(xué)相關(guān)理論被鑒定為限定刑事責(zé)任能力人，獲刑后一般會(huì)被直接送到精神病犯監(jiān)區(qū)。

如果罪犯在其他監(jiān)獄服刑期間出現(xiàn)了異常精神活動(dòng)，就需要進(jìn)行專業(yè)診斷和鑒定。此時(shí)，一般先由監(jiān)區(qū)向監(jiān)獄醫(yī)院提出申請(qǐng)，監(jiān)獄醫(yī)院再將申請(qǐng)遞交到中心醫(yī)院，由中心醫(yī)院直接派出不具有精神科專業(yè)執(zhí)業(yè)資格和精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)地調(diào)查、了解、核實(shí)。如情況得到基本確認(rèn)，該申請(qǐng)就被轉(zhuǎn)交到監(jiān)獄局生活衛(wèi)生處，由生活衛(wèi)生處與社會(huì)上具有相應(yīng)鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)聯(lián)系具體的鑒定事宜。這一過程通常需要2—3月。如果恰好遇到某些特殊時(shí)期(如春節(jié)前后)，個(gè)別的甚至有可能會(huì)長達(dá)半年。

之后，根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的時(shí)間安排，在實(shí)施鑒定的當(dāng)天，由疑似精神病犯所在監(jiān)獄派出車輛，并安排除司機(jī)之外至少4—5名監(jiān)管人員押解該罪犯到鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診鑒定。②根據(jù)鑒定人是否與被鑒定人接觸和見面等各方面的實(shí)際情況，司法精神病學(xué)鑒定一般可以分為直接鑒定和間接鑒定兩類，其中直接鑒定又分為門診鑒定、院外鑒定和住院鑒定這三種形式。門診鑒定是委托人將被鑒定人送到鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)束即行離開，一般費(fèi)時(shí)不超過1天;院外鑒定一般是指在鑒定機(jī)構(gòu)以外的其他場所進(jìn)行的鑒定，也稱為就地鑒定或現(xiàn)場鑒定，比較適合因某些特殊原因不能或不便去鑒定機(jī)構(gòu)的情況(如對(duì)于處在拘留、審查或服刑等被羈押或拘禁狀態(tài)的被鑒定人);住院鑒定的場所一般應(yīng)設(shè)在專門的機(jī)構(gòu)，如精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中專設(shè)的特殊病房內(nèi)或同時(shí)具有監(jiān)管醫(yī)療性質(zhì)的機(jī)構(gòu)內(nèi)，這種方式便于鑒定人對(duì)被鑒定人的精神狀態(tài)進(jìn)行足夠時(shí)間比較系統(tǒng)、全面的觀察和檢查，應(yīng)為司法精神病學(xué)鑒定的主要方式。——參見陳立成《獄內(nèi)司法精神病學(xué)鑒定存在的問題及對(duì)策》，載《中國監(jiān)獄學(xué)刊》，2010年第5期，第100—107頁。從監(jiān)獄角度看，這個(gè)鑒定需要花費(fèi)至少一天時(shí)間。而從鑒定機(jī)構(gòu)的角度看，基本上只有半天的時(shí)間。由于這種方式簡便、經(jīng)濟(jì)、快捷，非常受委托人的歡迎。

書面診斷意見和鑒定報(bào)告，將在鑒定完成數(shù)天乃至1個(gè)月后，送達(dá)監(jiān)獄生活衛(wèi)生處。

如果確認(rèn)該犯確實(shí)罹患某種精神障礙，由其所在監(jiān)獄根據(jù)鑒定意見提出相應(yīng)申請(qǐng)，將其轉(zhuǎn)入延慶監(jiān)獄精神病犯監(jiān)區(qū)進(jìn)行集中監(jiān)管治療。

從司法精神病學(xué)鑒定的專業(yè)角度分析，這種鑒定程序和方式顯然不夠細(xì)致和全面，顯得粗糙、倉促，似乎還有些不認(rèn)真。因?yàn)?，罪犯的精神活?dòng)從出現(xiàn)異常，直到對(duì)這些精神異常的信息資料進(jìn)行收集，再到將疑似精神病犯送去鑒定，在這一系列過程中，基本上都沒有精神醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)人員參與。

尤其是鑒定人與罪犯接觸的時(shí)間短暫，常常只是一兩個(gè)小時(shí)。在這么短時(shí)間內(nèi)，若想準(zhǔn)確、全面了解罪犯真實(shí)、復(fù)雜的精神活動(dòng)，顯然比較困難。這種情況下，鑒定人常常難以準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面地觀察到罪犯一貫的行為表現(xiàn)和精神活動(dòng)，難以細(xì)致地檢查和深入了解罪犯真實(shí)的精神狀態(tài)，亦無暇對(duì)已經(jīng)掌握的并不專業(yè)的信息材料進(jìn)行從容的分析和認(rèn)真的思考。很容易受罪犯一時(shí)的、偶然的、虛假的表現(xiàn)所蒙蔽，或受鑒定委托人提供的很不專業(yè)的“外行”信息所誤導(dǎo)〔2〕，難免出現(xiàn)偏差，發(fā)生誤診、錯(cuò)鑒等問題。〔3〕也正因?yàn)槿绱?，有偽裝精神障礙企圖的罪犯，可能有機(jī)可乘。

經(jīng)由專業(yè)人員根據(jù)自己積累的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作的臨床觀察方法，是目前確定被鑒定人是否存在偽裝精神障礙可能的最主要、最有效的方法。事實(shí)上，擁有足夠時(shí)間對(duì)被鑒定人進(jìn)行細(xì)致、全面的觀察，充分掌握其精神活動(dòng)的本質(zhì)和規(guī)律，是保障司法精神病學(xué)鑒定意見客觀、真實(shí)和可靠的基礎(chǔ)。因?yàn)閷?duì)于一個(gè)無精神障礙的被鑒定人而言，長時(shí)間地去維持一種原本就不存在的異常的精神活動(dòng)是非常困難的?！?〕

(二)精神病犯轉(zhuǎn)入延慶監(jiān)獄后的情況

一般情況下，精神病犯被轉(zhuǎn)到這里后，無論被診斷或鑒定為何種類型的精神障礙，無論病情是否已緩解，如同延慶監(jiān)獄中其他病犯一樣，一般都不會(huì)再被轉(zhuǎn)回其原來服刑的監(jiān)獄，而是在延慶監(jiān)獄服刑直到刑滿。在這期間，他們也很少能獲得保外就醫(yī)的機(jī)會(huì)。尤其是最近幾年，雖然沒有明文禁止，但延慶監(jiān)獄的精神病犯幾乎是沒有保外就醫(yī)機(jī)會(huì)的。

不僅如此，雖然沒有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)和計(jì)算，但至少是與其他監(jiān)獄中的普通罪犯相比，這些精神病犯承受刑罰的時(shí)間，實(shí)際上在無形之中被“延長”了。在這里，絕大多數(shù)罪犯都罹患某種軀體疾患和/或精神障礙，幾乎都屬于是需要“特殊”照顧的“老、弱、病、殘”。因此，監(jiān)獄也就不可能組織病犯開展較大規(guī)模的生產(chǎn)和勞動(dòng)。病犯通過勞動(dòng)等方式獲得“額外”處遇積分和獎(jiǎng)勵(lì)的權(quán)利幾乎被剝奪了。

當(dāng)然，為了調(diào)劑服刑生活，監(jiān)區(qū)也組織部分病情緩解的精神病犯參加一些簡單的手工勞動(dòng)，但病犯通過這種方式獲得的處遇積分獎(jiǎng)勵(lì)是比較少的。從精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度看，這種簡單的手工勞動(dòng)，相當(dāng)于促進(jìn)精神障礙者康復(fù)的工娛治療方法。①“工娛治療”是針對(duì)慢性精神障礙者開展的一類非常重要的輔助性的治療與康復(fù)措施，主要是指臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)機(jī)構(gòu)有組織地安排精神障礙患者參加某些工作、勞動(dòng)、娛樂和體育等方面的活動(dòng)，安排這些活動(dòng)目的是為了改變患者的認(rèn)知、調(diào)節(jié)他們的情緒、增強(qiáng)體質(zhì)、建立康復(fù)的信心，從而促進(jìn)病情的緩解和恢復(fù)，提高他們的社會(huì)交往能力和適應(yīng)環(huán)境的能力，進(jìn)而最大限度地預(yù)防和防止患者由于長期住院或長期在家休養(yǎng)而逐漸形成的社會(huì)性退縮、生活懶散被動(dòng)等不良生活習(xí)慣。這些不良的生活習(xí)慣的表現(xiàn)有些類似于罪犯在監(jiān)獄中長期羈押后所形成的所謂“監(jiān)獄化人格”，而且，這些不良生活習(xí)慣與其精神障礙之間，將會(huì)形成一種惡性的不良循環(huán)，從而促使精神障礙患者更快地走向精神活動(dòng)的衰退?！獏⒁?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床技術(shù)操作規(guī)范——精神病學(xué)分冊(cè)》，人民軍醫(yī)出版社，2006年，第48—49頁;陳立成《罪犯心理障礙——識(shí)別與處置》，群眾出版社，2008年，第214頁。

三、日常的精神醫(yī)學(xué)診療

在轉(zhuǎn)入延慶監(jiān)獄之前，精神病犯基本都接受了司法精神病學(xué)鑒定，有了明確的精神醫(yī)學(xué)診斷，但這并不意味著當(dāng)他們被轉(zhuǎn)到這里后病情就穩(wěn)定了。而且，將他們轉(zhuǎn)到這里的主要目的，不僅是為了集中關(guān)押、便于管理，還要設(shè)法為他們進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)方面的治療，以便盡快消除癥狀，最大程度地緩解病情。這是監(jiān)獄為病犯配備專業(yè)精神科醫(yī)生的基本目的和初衷。因此，被轉(zhuǎn)到這里的精神病犯還要接受系統(tǒng)、正規(guī)的醫(yī)學(xué)治療。在這個(gè)過程中，他們的病情難免出現(xiàn)反復(fù)，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)某些棘手的“疑難雜癥”。而限于監(jiān)獄自身的醫(yī)療技術(shù)條件，很多專業(yè)問題也都難以得到有效解決。因此，為了彌補(bǔ)自身技術(shù)力量的缺陷和不足，監(jiān)獄與北京市回龍觀醫(yī)院建立了合作關(guān)系，由回龍觀醫(yī)院為監(jiān)獄提供業(yè)務(wù)和技術(shù)支持。

基本做法就是，由回龍觀醫(yī)院定期(通常是每個(gè)月一次)派出高年資精神科醫(yī)師到監(jiān)獄會(huì)診，并整體指導(dǎo)監(jiān)獄醫(yī)生對(duì)所有精神病犯開展診療活動(dòng)，調(diào)整藥物品種和劑量，以便維持、鞏固前期治療成果。同時(shí)，回龍觀醫(yī)院還根據(jù)監(jiān)獄及精神病犯監(jiān)區(qū)的實(shí)際需要，提供一些其他方面的技術(shù)支持。

但這里存在著一個(gè)非常明顯的問題:精神障礙者的病情是隨時(shí)都會(huì)發(fā)生變化的。雖然監(jiān)區(qū)的精神科醫(yī)生可以通過電話與回龍觀醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)溝通，隨時(shí)請(qǐng)教某些業(yè)務(wù)性和技術(shù)性問題，但回龍觀醫(yī)院醫(yī)生一個(gè)多月的時(shí)間未關(guān)注患者的病情，給出的技術(shù)性支持顯然是缺乏針對(duì)性的。而且，每次會(huì)診的時(shí)間通常只有一天，由于路途比較遠(yuǎn)、道路擁堵等因素影響，醫(yī)生的會(huì)診有效時(shí)間充其量也只有半天左右的時(shí)間。在這短暫的時(shí)間內(nèi)，會(huì)診醫(yī)生是不可能對(duì)這些精神障礙患者進(jìn)行比較認(rèn)真、細(xì)致和全面的行為觀察的，因此，會(huì)診醫(yī)生也常常會(huì)被精神病犯的一些偶然性行為所迷惑而做出錯(cuò)誤判斷，而治療建議的針對(duì)性也就不是很強(qiáng)。因此，這種會(huì)診的效果就大大打了折扣。會(huì)診醫(yī)生充其量也只能對(duì)少數(shù)幾個(gè)“疑難雜癥”給予短暫而又簡單的檢查，并只能根據(jù)“當(dāng)時(shí)”所發(fā)現(xiàn)的“偶然性”的表現(xiàn)提出一些比較粗糙的治療建議。

當(dāng)然，根據(jù)課題組所了解到的相關(guān)信息，這種情況已經(jīng)比國內(nèi)其他多數(shù)監(jiān)獄的情況好多了。在國內(nèi)其他監(jiān)獄中，雖然也有大量的精神障礙患者，但其中的大部分就連這每月一次的精神醫(yī)學(xué)會(huì)診都享受不到。

四、結(jié)語:急需改進(jìn)的“角落”

雖然集中羈押的是各類精神病犯，但與延慶監(jiān)獄整體的獄政管理模式一樣，精神病犯監(jiān)區(qū)一直是按照“監(jiān)獄”的管理模式在運(yùn)作。如果不考慮專門配備的寥寥幾個(gè)醫(yī)務(wù)人員，這所監(jiān)獄對(duì)精神病犯的管理，與其他監(jiān)獄對(duì)普通罪犯的獄政管理措施基本無異。因此，在延慶監(jiān)獄各監(jiān)區(qū)配置的工作人員，也都是普通的獄政管理人員，不具有任何醫(yī)療衛(wèi)生方面的專業(yè)知識(shí)或常識(shí)。他們所從事的工作，也只能是對(duì)這些病犯實(shí)施具體的獄政管理而已。

由于嚴(yán)重缺少專業(yè)人員，對(duì)精神病犯進(jìn)行的日常護(hù)理方面的工作，也就只能交給罹患其他軀體疾患的病犯“協(xié)助”。例如，給精神病犯每天例行的藥物的領(lǐng)取、分發(fā)等“護(hù)理”工作，乃至其他很多“輔助醫(yī)療”性質(zhì)的工作，通常也都是由罹患慢性軀體疾患的其他病犯負(fù)責(zé)。雖然這些病犯也具有一定的文化水平，“上崗”前也接受了“業(yè)務(wù)”指導(dǎo)和“專業(yè)培訓(xùn)”，卻沒有任何相應(yīng)的醫(yī)學(xué)背景和/或相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)。而且，雖然他們是在4名精神科醫(yī)生的“監(jiān)督”和“指導(dǎo)”下開展工作的，但4名醫(yī)生本身就承擔(dān)著超負(fù)荷的工作量，對(duì)參與“輔助醫(yī)療”工作的病犯所進(jìn)行的“監(jiān)督”和“指導(dǎo)”基本上形同虛設(shè)。

雖然基本上并不直接參與獄政管理工作，但這4名醫(yī)生在開展日常臨床診療工作時(shí)，也必須考慮和顧及獄政管理方面的問題，并及時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通，以便能順利開展日常診療工作。實(shí)際上，很多診療工作離開獄政管理人員的協(xié)助是難以完成的。例如，對(duì)精神病犯進(jìn)行某些檢查(如心電圖檢查)時(shí)，需要將病犯帶往監(jiān)獄醫(yī)院甚至是市內(nèi)的大醫(yī)院，此項(xiàng)工作就必須由獄政管理人員負(fù)責(zé)完成。

由于專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏，這4名醫(yī)生直接承擔(dān)著整個(gè)精神病犯監(jiān)區(qū)中幾乎所有的醫(yī)療和護(hù)理等工作，還要輪流值班。國家公務(wù)人員應(yīng)該享受的“休假”等方面的福利待遇，對(duì)這4名醫(yī)生而言就幾乎成了奢望。而外出學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)、進(jìn)修等能夠提升自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平的各項(xiàng)專業(yè)活動(dòng)，他們幾乎不可能參加。由此，他們也就沒有機(jī)會(huì)獲得晉升專業(yè)技術(shù)職稱所必需的“醫(yī)學(xué)專業(yè)繼續(xù)教育”的學(xué)分?jǐn)?shù)。①原國家衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員這個(gè)繼續(xù)教育學(xué)分的要求是，每名醫(yī)療衛(wèi)生方面的專業(yè)技術(shù)人員，都必須通過外出參加某些特定機(jī)構(gòu)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)或其授權(quán)的下屬組織，或各省的醫(yī)學(xué)會(huì))組織召開的學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、授課等方式，從而獲得、積累并達(dá)到一定數(shù)量的繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)量。而且，這個(gè)學(xué)分的積累方式是每年單獨(dú)核算，跨年失效。并且若干年中，每年都要達(dá)到。在計(jì)算任職年限時(shí)，如果哪年的繼續(xù)教育學(xué)分不夠，則當(dāng)年的任職年限就會(huì)被認(rèn)定為“0”。至于專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)常開展的臨床科研活動(dòng)，以及撰寫和發(fā)表學(xué)術(shù)論文等方面的工作，他們更沒有條件和時(shí)間進(jìn)行。由于缺乏科研、論文等方面的“硬件”條件，職稱晉升問題也就難以解決。當(dāng)然，在監(jiān)獄系統(tǒng)這個(gè)特殊體制內(nèi)，由于對(duì)自己的切身利益并沒有什么直接的影響，他們也缺乏職稱晉升等方面的積極性和進(jìn)取心。

〔1〕北京衛(wèi)生信息網(wǎng)，http://218.246.22.57/cx/JiGouShowInfo.aspx?did=91abaa13-a97e-420e-a16d-da913c93dfce.2014-02-17.

〔2〕陳立成.司法精神病學(xué)實(shí)務(wù)研究〔M〕.北京:中國人民大學(xué)出版社，2012:265.

〔3〕陳立成.司法精神病學(xué)實(shí)務(wù)研究〔M〕.北京:中國人民大學(xué)出版社，2012:124-144.

〔4〕David S.Goldbloom.精神科臨床評(píng)估技巧〔M〕.王學(xué)義譯.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:168.