IVF-ET術(shù)后宮角妊娠破裂誤診分析

IVF-ET術(shù)后宮角妊娠破裂誤診分析

龔蓮

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科四川宜賓644000)

關(guān)鍵詞IVF-ET；宮角妊娠破裂；誤診

【中圖分類號】R714.22

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角，并向?qū)m腔側(cè)生長發(fā)育，嚴(yán)格意義上講宮角妊娠屬于特殊部位宮內(nèi)妊娠，一般有流產(chǎn)、破裂、少數(shù)妊娠至足月三種妊娠結(jié)局，因?qū)m角部肌層組織薄，血運(yùn)豐富，妊娠過程中易發(fā)生破裂，嚴(yán)重大量失血，若診斷延誤有危及生命風(fēng)險(xiǎn)[1]。但早期較難明確診斷，現(xiàn)將我院收治一例病例報(bào)道如下，分析相關(guān)高危因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，減少誤診發(fā)生。

一、病例摘要

患者女，30歲，因停經(jīng)12+5周，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)死胎1天于2015.3.10入院?；颊哂?014.12.27在外院移植凍胚2枚，術(shù)后黃體酮60mg肌注，qd，移植后30天該院彩超提示宮內(nèi)孕囊2個，后改黃體酮40mg，肌注，qd。移植后第35天及37天分別出現(xiàn)腹痛，不劇，無伴隨癥狀，未特殊處理自行緩解，隨即于我院門診彩超檢查提示宮內(nèi)雙孕囊，盆腔積液2.2cm，血常規(guī)、尿常規(guī)正常，自行在家休息觀察后腹痛消失。移植后第43天出現(xiàn)劇烈持續(xù)性腹痛6小時，無伴隨癥狀，門診彩超提示早孕雙活胎，右側(cè)宮角處雜亂回聲5*3.8cm，盆腔積液1.9cm，腹腔積液3.6cm，超聲引導(dǎo)腹腔穿刺抽出少量不凝血，以腹腔內(nèi)出血待診收入婦科。既往左側(cè)輸卵管妊娠手術(shù)切除史及盆腔炎病史，G4P0。入院生命征無異常,神清，精神欠佳，腹軟，下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，移濁陰性。婦檢避免刺激未作。入院后建議剖腹探查，因系珍貴兒，患者及家屬不愿手術(shù)，即保守治療，在院期間多次超聲檢查均未確切診斷異位妊娠，經(jīng)止血、抑制宮縮等對癥治療后癥狀消失，復(fù)查彩超盆腔少量積液，子宮右側(cè)局限液區(qū)約4cm，宮內(nèi)雙活胎，婦科出院主要診斷：黃體破裂。1天前產(chǎn)檢彩超提示中孕雙死胎，胎盤低置狀態(tài)，鄰居子宮右側(cè)局限性液區(qū)4.2*2.7cm，一孕囊周邊肌層最薄處厚約3.5mm，為引產(chǎn)入我科，查體生命征無異常，腹平軟，無叩壓痛，?？撇椋簩m頸無異常，穹窿不豐滿，宮底恥聯(lián)上2+橫指，無壓痛，欠活動。雙附件區(qū)未捫及確切異常。血常規(guī)、凝血、肝腎功無異常，再次與超聲科聯(lián)系確定排除異位妊娠，液區(qū)考慮系黃體破裂出血未完全吸收，但超聲提示子宮肌層最薄處厚3.5mm，不排除是否存在子宮肌層發(fā)育異?？赡埽?jīng)討論并與患者及家屬充分說明情況后，行藥流引產(chǎn)，并合血備血，予米非司酮片75mg口服qd，2日，第三日予米索0.6g陰道上藥，上藥2小時后出現(xiàn)劇烈持續(xù)腹痛，陰道少量流血，血壓61/40mmHg，心率128次/分，患者神清，精神差，重度貧血貌，立即抗休克對癥處理并彩超提示盆腹腔積液，后穹窿穿刺抽出不凝血，診斷腹腔內(nèi)出血，失血性休克，急診全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔大量積血約2500ml，右側(cè)圓韌帶內(nèi)側(cè)宮角處一破口約4cm，活動性出血，一胎兒結(jié)構(gòu)及部分胎盤暴露于此。子宮前下方可見陳舊性血凝塊并與腹壁網(wǎng)狀粘連，面積約4*4cm 。經(jīng)積極搶救，取出宮內(nèi)及腹腔內(nèi)妊娠物并行子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后pt回示17.1秒，APTT110sec，F(xiàn)DP、D-二聚體明顯延長，HGB65g/L，術(shù)后繼續(xù)糾正貧血及Dic，防感染、補(bǔ)液等對癥處理，患者于術(shù)后第7日痊愈出院。

二、討論

1.發(fā)生原因：宮角妊娠與異位妊娠病因相似，盆腔感染、性激素異常、子宮手術(shù)史、子宮畸形等致孕囊不能著床于適當(dāng)部位。隨著生殖助孕技術(shù)迅速發(fā)展，宮角妊娠發(fā)生機(jī)率也有所增加。輸卵管因素是主要高危因素[2]，本例患者既往有盆腔炎及左側(cè)輸卵管妊娠手術(shù)史，二者可能是原因之一，相關(guān)研究表明由于受精卵體外培養(yǎng)發(fā)育與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步而宮內(nèi)游走[3]，以及移植過程中移液量、推注壓力、速度，移植部位因素引起子宮異常收縮[4]，胚胎移植技術(shù)、多胚胎移植等也是導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生原因[5]。

2.目前采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛伴有子宮不對稱增大，繼之流產(chǎn)或破裂，部分可足月妊娠至分娩；②直視下發(fā)現(xiàn)一側(cè)宮角擴(kuò)大，伴圓韌帶外移，病灶位于圓韌帶內(nèi)側(cè)；③胎兒娩出后，胎盤滯留在子宮角部。符合以上l項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者可考慮為宮角妊娠。以上后2條往往需術(shù)中證實(shí)，早期診斷困難。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡治療宮角妊娠同時保留宮內(nèi)妊娠成功案例也并非罕見[7]，腔鏡技術(shù)的運(yùn)用在一定程度上提高診斷機(jī)率及減少出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。本例患者初次出現(xiàn)腹痛時，因癥狀輕緩解快，未處理，再次出現(xiàn)劇烈腹痛，穿刺抽出腹腔不凝血，已有腹腔探查指征，但患者因系珍貴兒不愿手術(shù)，超聲也不能確切診斷，選擇保守治療后癥狀消失，致使誤診為黃體破裂?；颊咴俅我蚧袅鳟a(chǎn)入院引產(chǎn)時，雖已考慮到有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)并作相關(guān)準(zhǔn)備，但因前期病例資料及過分相信超聲結(jié)果，忽視了宮角妊娠的可能性，雖及時發(fā)現(xiàn)病情并處理，但對患者危害也是不小的。因此需不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)并積累經(jīng)驗(yàn)，提高超聲技術(shù)及臨床醫(yī)師診療水平，配合腔鏡等檢查技術(shù)手段，作出正確診斷及時處理。

參考文獻(xiàn)

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