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    CRRT治療重癥橫紋肌溶解綜合征并發(fā)急性腎損傷的臨床療效觀察

    2015-03-26 22:46:33李靜王茜
    中外醫(yī)療 2014年35期
    關(guān)鍵詞:急性腎損傷

    李靜+++王茜

    [摘要] 目的 觀察連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療重癥橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis,RM)合并急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)的臨床療效。方法 對(duì)2012年7月—2014年7月收治的68例重癥橫紋肌溶解綜合征合并AKI的患者進(jìn)行CRRT治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 68例患者中64例腎功能恢復(fù)正常,痊愈出院,4例因病情延誤死于多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。結(jié)論 持續(xù)腎臟替代治療可以有效清除血液中的肌紅蛋白及炎性介質(zhì),改善AKI的預(yù)后。

    [關(guān)鍵詞] CRRT;橫紋肌溶解綜合征;急性腎損傷

    [中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742(2014)12(b)-0101-02

    橫紋肌溶解綜合征指由創(chuàng)傷、物理、化學(xué)、藥物等因素引起橫紋肌損傷,致使肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、急性腎損傷等的綜合征。橫紋肌細(xì)胞膜完整性的破壞,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物漏出,包括肌紅蛋白、肌酸激酶等酶類以及離子和小分子毒性物質(zhì),引起人體電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),常常伴發(fā)急性腎損傷 (AKI),危及人們的生命。該研究對(duì)該院2012年7月—2014年7月收治的68例RM并發(fā)AKI患者經(jīng)CRRT治療后的效果進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    68例患者為該院收治的住院患者,38例男性,30例女性;年齡20~65歲,平均年齡(35.4±5.24)歲,既往均無(wú)腎臟病史。入院后均在0~3 d發(fā)生少尿或無(wú)尿,60例并發(fā)肝功能損害,4例出現(xiàn)MODS。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 橫紋肌溶解綜合征診斷的標(biāo)準(zhǔn) ①不同程度的肌肉腫脹、肌無(wú)力、肌痛;②黑“茶色”小便,提示肌紅蛋白尿;③血清CKP峰值升高至正常值5倍以上,或>1000 U/L;④實(shí)驗(yàn)室檢查有高P+、高K+、低Ca++、代謝性酸中毒;⑤高分解代謝。

    1.2.2 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照AKIN制定的標(biāo)準(zhǔn)為 腎功能的突然(48小時(shí)內(nèi))減退。具體表現(xiàn)為:血肌酐升高絕對(duì)值≥0.3 mg/dl(≥ 26.4 μmol/L),或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%;或尿量減少[尿量<0.5 mL/(kg·h),時(shí)間>6 h。

    1.2.3 MODS是指機(jī)體遭受一種或多種嚴(yán)重應(yīng)激 24小時(shí)后,原來(lái)健康的器官同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上功能障礙的臨床綜合征,綜合分析判斷是否為MODS。

    1.2.4 CRRT治療指征 ①AKI伴低血壓、心力衰竭等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況;超濾需要量大,常規(guī)血液透析或?yàn)V過(guò)不能滿足;嚴(yán)重高分解代謝狀態(tài),常規(guī)血液透析對(duì)溶質(zhì)的清除不能有效控制氮質(zhì)血癥和高鉀血癥。②嚴(yán)重水鈉潴留、頑固性心力衰竭、嚴(yán)重低鈉血癥或高鈉血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒或堿中毒等。

    1.3 治療方法

    1.3.1 一般治療 68例患者均給予治療原發(fā)病、保肝、補(bǔ)液、堿化尿液、輸注新鮮血漿、適量氨基酸、維生素、能量支持治療。

    1.3.2 CRRT治療 68例患者均予以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療,選右頸內(nèi)靜脈為血管通路,留置雙腔深靜脈埋管,使用金寶血液透析機(jī),前稀釋1 000 ml/L,后稀釋1000 ml/L,每日治療8 h,置換液總量30~48 L,凈超濾2~4 L/d。選用低分子肝素進(jìn)行抗凝,開(kāi)始給予1 600 U,后以250~1 000 U/h追加普通肝素。CVVH治療3 d后,均改行間隔性CVVH治療,每周3次。

    1.4 觀察指標(biāo)

    觀察CVVH治療前及治療后1 d、2 d、7 d后血清激酶(肌酸激酶CK、乳酸脫氫酶LDH)、血肌紅蛋白(Mb)、腎功能(BUN、Scr)、肝功能(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶AST、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶ALT)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,多組間指標(biāo)的均數(shù)比較采用單因素方差分析,兩兩均數(shù)比較采用LSD檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    68例患者行CVVH治療時(shí)間為24~32 h,平均28 h,后均繼以間隔性CVVH,3次/周。64例腎功能恢復(fù)正常,痊愈出院,見(jiàn)表1。4例因病情延誤死于MODS。

    3 討論

    Meyer Betz最早報(bào)道了由外傷導(dǎo)致的橫紋肌溶解綜合征,后逐漸發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征的非物理性因素,包括感染、中毒、藥物、電解質(zhì)紊亂、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病等,共計(jì)190多種,我國(guó)尚無(wú)橫紋肌溶解發(fā)生情況的明確數(shù)據(jù),但是不斷有病例進(jìn)行報(bào)導(dǎo)[2]。

    約1/3的橫紋肌溶解綜合征患者并發(fā)AKI, AKI是橫紋肌溶解綜合征最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。造成AKI的原因有很多,其中重癥橫紋肌溶解綜合征占5%~15%[4],因此,全面了解重癥橫紋肌溶解綜合征及AKI的發(fā)病機(jī)制對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。各種創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性因素[5]導(dǎo)致橫紋肌細(xì)胞膜損傷或使肌細(xì)胞ATP耗竭,進(jìn)而影響Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+交換或影響Na+-K+泵的功能而導(dǎo)致橫紋肌溶解[6]。該研究64例患者治愈,取得滿意的治療效果,4例患者因就診不及時(shí)造成病情延誤死于MODS。該臨床研究表明,CRRT 與HD 或HDF 均能有效清除毒素、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,與常規(guī)的HD和HF相比, CRRT 治療能明顯降低危重患者的病死率,該研究的死亡率為5.9%,較傳統(tǒng)治療RM合并急性腎損傷的治療方法死亡率低,同時(shí)從該實(shí)驗(yàn)可以看出,CRRT使CK、LDH、Mb、BUN、Scr、AST、ALT等指標(biāo)顯著降低并恢復(fù)正常,尤其是CRRT治療第3天各項(xiàng)指標(biāo)明顯降低,患者的癥狀也在好轉(zhuǎn),尤其是CK改變明顯,尿量逐漸增加至恢復(fù)正常,有效清除血液中的肌紅蛋白及炎性介質(zhì),改善AKI的預(yù)后[1]。endprint

    該研究對(duì)2012年7月—2014年7月收治的68例重癥橫紋肌溶解綜合征合并AKI的患者進(jìn)行CRRT治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果68例患者行CVVH治療時(shí)間為24~32 h,平均28 h,后均繼以間隔性CVVH,3次/周。64例腎功能恢復(fù)正常,痊愈出院, 4例因病情延誤死于MODS。

    研究結(jié)果說(shuō)明,一旦出現(xiàn)急性腎損傷,應(yīng)盡早行血液凈化治療,尤其是CRRT對(duì)該病有確切療效[7] 。持續(xù)腎臟替代治療可以有效清除血液中的肌紅蛋白及炎性介質(zhì),改善AKI的預(yù)后。CRRT治療重癥橫紋肌溶解綜合征合并急性腎損傷有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、清除炎性介質(zhì)(IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等)、改善內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能[8]等優(yōu)點(diǎn),與普通血液透析相比較,CRRT治療重癥橫紋肌溶解綜合征更易取得顯而易見(jiàn)的臨床療效,值得在重癥RM合并AKI中廣泛應(yīng)用。

    [參考文獻(xiàn)]

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    [2] 劉曉麗,王紅,楊每捷,等.苯扎貝特致橫紋肌溶解綜合征1例[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2013,15(2):113.

    [3] 何俊俏.急性重癥心肌炎并發(fā)橫紋肌溶解癥[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,23(3):227-228.

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    [5] 蔡瑩,唐琳.橫紋肌溶解致急性腎損傷的臨床分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(1):10-11.

    [6] 李丹.非諾貝特致急性橫紋肌溶解癥1 例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(4):255.

    [7] 喬紅梅,成煥吉,王洪波,等.兒童橫紋肌溶解癥1 例[J].中華兒科雜志,2013,51(2):150-152.

    [8] Raj VMS,Aladin A,Pfeiffer B,et al.Therapeutic plasma exchange in the treatment of exertional heat stroke and multiorgan failure[J].Pediatric Nephrology,2013:1-4.

    (收稿日期:2014-09-16)endprint

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