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    重癥胸部損傷合■急性呼吸窘迫綜合征的診治

    2015-03-26 12:14:49張志忠劉秀良燕少偉
    中外醫(yī)療 2014年36期
    關(guān)鍵詞:急性呼吸窘迫綜合征治療診斷

    張志忠++++++劉秀良++++++燕少偉

    [摘要] 目的 探討重癥胸部損傷患者導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診斷和治療。方法 對(duì)該院2000年1月—2012年10月期間收治的168例重病胸部損傷患者中的42例重癥胸部損傷合倂急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的診斷、治療進(jìn)行分析與總結(jié)。 結(jié)果 全組42例患者,死亡6例,死亡率為14.2%。主要死亡原因是多臟器功能衰竭及重度肺部感染。結(jié)論 通過(guò)早期診斷,盡早予以有效的機(jī)械通氣及迅速有效地控制肺部和胸腔感染,以及加強(qiáng)全身治療可明顯提高重癥胸部損傷患者合倂急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的搶救成功率。

    [關(guān)鍵詞] 重癥胸部損傷;急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);診斷;治療

    [中圖分類號(hào)] R56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742(2014)12(c)-0040-02

    重癥胸部損傷包括胸部多根、多個(gè)部位的肋骨骨折,肺損傷嚴(yán)重,超過(guò)中等量的血?dú)庑?、膈肌破裂、氣管食管破裂以及心臟大血管損傷等,對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生極大威脅。胸部損傷癥狀嚴(yán)重時(shí),還會(huì)誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(簡(jiǎn)稱ARDS),該病的死亡率超過(guò)50.0%。現(xiàn)針對(duì)該院在2000年1月—2012年10月期間接受治療的168例重癥胸部損傷患者,其中42 例患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    該組重癥胸部損傷患者168例,合倂急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)42例,所占比率為25%,其中男30例,女12例;年齡20~72歲。致傷原因:交通事故傷25例,墜落傷9例,鈍器打擊傷5例,銳器傷2例,機(jī)器卷入傷1例。均有多發(fā)性肋骨骨折及不同程度血?dú)庑兀喜B腦損傷12例,肝脾破裂4例,合并有腰椎、骨盆、四肢骨折24例,創(chuàng)傷性休克9例。創(chuàng)傷后就診時(shí)間為傷后1 h~2 d,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)生在傷后3~24 h 40例,25~48 h 2例。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    急性呼吸窘迫綜合征(簡(jiǎn)稱ARDS)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)呼吸嚴(yán)重困難,或是合并發(fā)紺、血痰。(2)不但存在氣道大氣道、大血管以及心臟損傷,而且胸部外傷通過(guò)處理治療后每分鐘給氧5.0 L,或是面罩吸氧仍然無(wú)法糾正低氧血癥、呼吸困難的癥狀。血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血樣分壓(簡(jiǎn)稱PaO2)<600 mmHg;二氧化碳分壓(簡(jiǎn)稱SpO2)<200 mg;氧合指數(shù)<90%。(3)排除外心源性水腫,CVP<15.0 mmHg。(4)依賴機(jī)械通氣超過(guò)24 h。(5)胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn),肺部中大片云絮狀陰影,肺部聽診發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)存在大量濕啰音。該組患者均符合上述兩個(gè)或兩個(gè)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3 治療方法

    結(jié)合患者疾病史、臨床體征、胸部腹腔穿刺X線片或CT掃描檢查確定損傷的原因、嚴(yán)重程度以及部位。對(duì)患者采取糾正休克、預(yù)防感染、機(jī)械通氣以及手術(shù)治療等治療措施。合理的有創(chuàng)機(jī)械通氣采用最佳PEEP、低潮氣量(5~8 mL/kg)、低平臺(tái)壓(限制在30~35 cmH2O)和提高呼吸頻率的“保護(hù)性肺通氣措施”[1],其中外傷后3~12 h內(nèi)行氣管切開予以機(jī)械通氣38例,平均氣管切開時(shí)間6.15 d,繼發(fā)性肺部感染引起的多臟器功能衰竭而病死的患者4例,病死于消化道大出血的患者有2例。迅速有效地控制肺部和胸腔感染,無(wú)法控制肺部感染是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人死亡的主要原因之一,醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌多以耐藥的革蘭氏陰性桿菌和MRSA的葡萄球菌為主,在做痰培養(yǎng)明確病原菌之前,采用亞胺培南單獨(dú)或與萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用,此后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行降階梯治療。監(jiān)測(cè)患者生命體征,保持呼吸道通暢,休克患者根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充血容量,限制晶體液,適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,合理使用糖皮質(zhì)激素,可以降低急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者氣道高敏狀態(tài),同時(shí)酌情使用利尿劑,保證液體負(fù)平衡狀態(tài)。α-受體阻滯劑的使用,有利于改善肺的微循環(huán)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)方法

    運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)兩組間試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組間的計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    該組患者42例,治愈36例,死亡6例,死亡率14.29%。詳見表1,其中,繼發(fā)性肺部感染引起的多臟器功能衰竭而病死的患者4例,病死于消化道大出血的患者有2例。傷后3~24 h 40例,25~48 h 2例。

    表1 本組患者發(fā)病時(shí)間與療效對(duì)比分析表[n(%)]

    3 討論

    嚴(yán)重胸部外傷后常常會(huì)併發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(簡(jiǎn)稱ARDS)。胸部外傷嚴(yán)重一般是因?yàn)橹苯踊蛘唛g接暴力擠壓、撞擊胸部所致,使胸部的完整性遭到破壞,導(dǎo)致肺挫傷或多發(fā)性肋骨骨折,致使肺組織出血,肺間質(zhì)出現(xiàn)水腫,造成氧彌散性功能或通氣功能發(fā)生障礙,減少肺順應(yīng)性,使通氣血流比值失調(diào),引發(fā)患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥、進(jìn)行性呼吸困難,通常在24 h之內(nèi)進(jìn)展成急性呼吸窘迫綜合征。該組46例患者在24 h進(jìn)展成急性呼吸窘迫綜合征者28例,占60.9%。由于急性呼吸窘迫綜合征的臨床征象特別容易被嚴(yán)重胸部外傷或者合并傷的臨床癥狀所掩蓋,所以該病早期診斷、早期有效及時(shí)的治療非常關(guān)鍵。在機(jī)械通氣治療期間,還需要注意避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。該組有3例高齡患者死于ARDS,可見呼吸窘迫綜合癥是嚴(yán)重胸外傷主要死亡原因之一。值得注意的是,這3例都為高齡病人66~72歲,且都有慢性肺部疾病。因此該類病人受傷前肺功能已受損,肺的順應(yīng)性降低,外傷致肺實(shí)質(zhì)挫傷,加之抗休克治療輸入大量晶體,降低了血漿膠體滲透壓,加重肺水腫,促使ARDS發(fā)生。嚴(yán)重胸外傷常合并其他部位損傷,并且加強(qiáng)合并傷的處理治療,例如合并顱骨外傷時(shí),應(yīng)該有效清除顱內(nèi)血腫。早期應(yīng)用激素可提高機(jī)體的應(yīng)急能力,防止炎性因子的產(chǎn)生和釋放,以利于溶酶體酶的穩(wěn)定,改善支氣管痙攣或小動(dòng)脈痙攣,提高通氣功能,有助于肺泡表面活性物質(zhì)維持在穩(wěn)定狀態(tài)。張丹、彭偉等人在重癥胸部損傷合倂急性呼吸窘迫綜合征試驗(yàn)中的治愈率分別是86.88%、84.25%;死亡率分別是13.12%、15.75%。該次試驗(yàn)結(jié)果顯示,該組42例患者中,治愈36例,治愈率約為85.71%;死亡6例,死亡率14.29%,這與上述研究者的試驗(yàn)結(jié)果相符,說(shuō)明該次研究的具有較高的臨床參考價(jià)值。由此數(shù)據(jù)結(jié)果,該研究者可以認(rèn)為通過(guò)早期診斷,盡早予以有效的機(jī)械通氣及迅速有效地控制肺部和胸腔感染,以及加強(qiáng)全身治療可明顯提高重癥胸部損傷患者合併急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的搶救成功率。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Villar j,Kacmarek RM, Perez-Mendez L,et al.A high positive end-expiratory pressure,low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrone: a randomized, contyolled trial[J]. Critical Care Medicine,2006(034):1540-1542.

    [2] 高景利,閆秀縱,馬宇杰.胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征治療分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(11):692.

    [3] 王強(qiáng).重癥胸外傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥21例的臨床分析[J].最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版),2013,13(10):75.

    [4] 張玲,陳德昌,景炳文.48 例嚴(yán)重肺挫傷的診治分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2001(1):24-25.

    [5] 陳碧,吳毓優(yōu).嚴(yán)重胸外傷并發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥 (ARDS) 臨床治療體會(huì) [J].海南醫(yī)學(xué),2004,15(12):114.

    [6] 肖正倫.危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)與ICU[M].廣州:廣東人民出版社,2003.

    [7] 張丹,李唯,孟焱,等.超聲診斷急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008,16(3):173-175.

    [8] 彭偉.嚴(yán)重胸外傷致多發(fā)性肋骨骨折伴急性呼吸窘迫征的臨床治療[J].中外健康文摘,2008(3):52-54.

    (收稿日期:2014-11-20)endprint

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