基于“目標(biāo)-發(fā)展”重點(diǎn)矩陣的片醫(yī)服務(wù)模式探析

□文/李 蔚

（中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生 北京）

2009年的新一輪醫(yī)改提出了“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的改革理念。到2011年我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率就已達(dá)到95%，基本實(shí)現(xiàn)了人人擁有一份基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。但居民的醫(yī)療服務(wù)可及性依然存在很大問(wèn)題，從“大醫(yī)院門(mén)庭若市、基層醫(yī)療門(mén)可羅雀”的現(xiàn)狀可見(jiàn)一斑。在此背景下，各地政府積極進(jìn)行有益探索，不斷推進(jìn)和加大“強(qiáng)基層、建機(jī)制”的改革進(jìn)程及力度。鄭州市于2008年開(kāi)始社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的新探索，借鑒公安片警責(zé)任制的理念，結(jié)合國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施了“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式。本文選用適用于公共部門(mén)規(guī)劃制定的目標(biāo)-發(fā)展重點(diǎn)矩陣，從現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)、未來(lái)趨勢(shì)和發(fā)展重點(diǎn)三個(gè)層面對(duì)鄭州市“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”模式進(jìn)行關(guān)于居民健康、社會(huì)公平和行業(yè)發(fā)展三個(gè)維度進(jìn)行分析，以系統(tǒng)和全面分析這種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式的特點(diǎn)，以期為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化積累有益經(jīng)驗(yàn)。

一、現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

（一）人民群眾日益提高的健康需求。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人民群眾對(duì)生活質(zhì)量的要求日益提高，而生活質(zhì)量高的一個(gè)重要表現(xiàn)就是健康。另外，隨著改革開(kāi)放程度的不斷深入，我國(guó)各層面的國(guó)際溝通日益廣泛，其中醫(yī)療保障國(guó)際經(jīng)驗(yàn)日益得到群眾認(rèn)可，因此對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保障提出更多期待；在此背景下，如何讓人民群眾更好的享有與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保障成為擺在政府面前的一個(gè)現(xiàn)實(shí)且重要的議題。

（二）政府及相關(guān)部門(mén)強(qiáng)有力的支持。自2008年開(kāi)始實(shí)施

“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”以來(lái)，鄭州市政府就把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作列為一項(xiàng)民生的重點(diǎn)工作進(jìn)行部署和推進(jìn)，始終踐行基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政府主導(dǎo)的理念，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展提供義不容辭的政策和財(cái)力支持，上下結(jié)合的落實(shí)“分工到位、責(zé)任到位、操作到位”的工作機(jī)制，并鼓勵(lì)基層單位圍繞“以人為本，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以居民健康需求為導(dǎo)向”開(kāi)拓性的開(kāi)展工作?！捌t(yī)負(fù)責(zé)制”的實(shí)施不僅實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全覆蓋，體現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理念，更是人人公平享有初級(jí)醫(yī)療的有力保障。

（三）新模式促進(jìn)初級(jí)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展。截至2012年末，鄭州市已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心58 家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站130 家，覆蓋人口已從啟動(dòng)當(dāng)年的28 萬(wàn)人，擴(kuò)大到409.8 萬(wàn)人，隨著向縣城和農(nóng)村的延伸，覆蓋人口還將繼續(xù)擴(kuò)大，已基本形成了多區(qū)域、深層次、廣覆蓋的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?？傮w來(lái)看，“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)了以下六方面的發(fā)展：

第一，片醫(yī)所提供的衛(wèi)生服務(wù)有效滿足了社區(qū)居民健康轉(zhuǎn)型時(shí)期的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心便于接近居民的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)作用，節(jié)省了居民的就醫(yī)成本。

第二，貫徹落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以健康為中心”的本源功能和工作理念，發(fā)揮健康守門(mén)人的作用，通過(guò)定期開(kāi)展人民群眾易于接受的多種形式的健康促進(jìn)活動(dòng)，實(shí)施致病行為干預(yù)和健康促進(jìn)計(jì)劃；注重居民健康意識(shí)和健康知識(shí)的普及與提高，為居民提供生命全周期服務(wù)。

第三，通過(guò)定期評(píng)價(jià)居民健康狀況跟蹤社區(qū)居民的健康狀況，為社區(qū)居民提供了連續(xù)的、全面的、有管理的健康服務(wù)，更為分級(jí)診療制度打下了良好的基礎(chǔ)。

第四，通過(guò)建立規(guī)范的健康檔案，解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿足居民基本衛(wèi)生服務(wù)需要，尤其是對(duì)老人、婦女、兒童、慢性病人、殘疾人等特殊人群提供重點(diǎn)預(yù)防保健服務(wù)，居民的滿意度顯著提高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門(mén)診量、計(jì)劃免疫接種、老年人保健、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、婦女病查治人次數(shù)以及居民個(gè)人健康檔案數(shù)、高血壓及糖尿病患者管理人數(shù)都得到了大幅度提升。

第五，通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革，全面盤(pán)活了區(qū)、鄉(xiāng)、村三級(jí)的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)了為居民提供“便捷、實(shí)惠、周到”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的就醫(yī)體驗(yàn)，也進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型就醫(yī)模式，使人民群眾“別得病、少得病、晚得病、得小病”。

第六，更重要的是，隨著“片醫(yī)”的出現(xiàn)，醫(yī)患之間建立了長(zhǎng)期互信的合作機(jī)制，醫(yī)患關(guān)系由陌生人關(guān)系變成了家里人關(guān)系，這是一種和諧的新型醫(yī)患關(guān)系，是社會(huì)管理的創(chuàng)新之舉。

二、未來(lái)趨勢(shì)

表1 “片醫(yī)負(fù)責(zé)制”社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展模式目標(biāo)-發(fā)展矩陣分析表

通過(guò)“片醫(yī)責(zé)任制”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施，鄭州市已基本建立了城鄉(xiāng)的基本衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，取得了很多成績(jī)并得到很高的社會(huì)認(rèn)可，但該模式在下一步的發(fā)展中也面臨著諸多問(wèn)題。

（一）隨著社會(huì)的發(fā)展、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，流動(dòng)人口在城市人口中所占比例呈總體上升趨勢(shì)，這給醫(yī)療衛(wèi)生工作，尤其是社區(qū)衛(wèi)生工作帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，能否做好流動(dòng)人口及外出務(wù)工人員的基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)，是將來(lái)“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”模式能否持續(xù)和得以作為一種模式推廣的重要考察點(diǎn)。

（二）鄭州“片醫(yī)”模式采取的是片醫(yī)與居民簽訂《家庭醫(yī)療保健協(xié)議》的方式，建立醫(yī)生和家庭的聯(lián)絡(luò)機(jī)制和關(guān)系，明確雙方責(zé)任，從而起到規(guī)范片醫(yī)行為的作用。但這種片醫(yī)簽約服務(wù)尚處于起步階段，屬于契約合同關(guān)系，其效力和管理需要精細(xì)化的設(shè)計(jì)。比如，如何保障居民的選擇權(quán)、如何引入片醫(yī)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、如何更好的控制簽約數(shù)量等，這些都應(yīng)該作為考核片醫(yī)績(jī)效的重要指標(biāo)。

（三）鄭州片醫(yī)模式已經(jīng)改變了原有社區(qū)醫(yī)生“小醫(yī)院”的運(yùn)行模式，把服務(wù)深入到了千家萬(wàn)戶，片醫(yī)實(shí)際上已經(jīng)在發(fā)揮家庭醫(yī)生的角色，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的第一步。隨著片醫(yī)工作的推進(jìn)，下一步應(yīng)該把片醫(yī)更多的精力投入到健康促進(jìn)、預(yù)防疾病上面，發(fā)揮其深入居民家庭服務(wù)的優(yōu)勢(shì)和資源，提供給居民更多個(gè)性化的服務(wù)，成為家庭的“保健醫(yī)”、健康的“守門(mén)人”。

（四）目前鄭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于混合型的舉辦形式，包括公立醫(yī)院舉辦、股份制醫(yī)院舉辦、民營(yíng)醫(yī)院舉辦三種模式。不同性質(zhì)機(jī)構(gòu)下人員的待遇和職業(yè)生涯發(fā)展路徑是不同的。未來(lái)應(yīng)該準(zhǔn)確定位片醫(yī)的身份，即片醫(yī)是單位人還是社會(huì)人，是編內(nèi)人還是編外人，以此實(shí)現(xiàn)片醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定和模式的長(zhǎng)期發(fā)展。除了社會(huì)地位和待遇的提升，還要提高片醫(yī)的專業(yè)性，顯示出與?？漆t(yī)學(xué)的差異。除此之外，還要考慮片醫(yī)的事業(yè)發(fā)展空間，這樣才能提供給片醫(yī)持續(xù)的動(dòng)力，把社區(qū)醫(yī)生作為終身事業(yè)來(lái)奮斗。

（五）目前鄭州片醫(yī)模式采取的是免費(fèi)服務(wù)的方式，未來(lái)應(yīng)積極發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于全科醫(yī)生的醫(yī)保付費(fèi)將是保證全科醫(yī)生長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。片醫(yī)模式要持續(xù)發(fā)展，須提前做好付費(fèi)機(jī)制相應(yīng)的改革，才能適應(yīng)未來(lái)社會(huì)發(fā)展的新形勢(shì)，才能更好地推動(dòng)我國(guó)全科醫(yī)生事業(yè)的發(fā)展。

（六）充分考慮醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的合理規(guī)避。以往的診療活動(dòng)是在醫(yī)院進(jìn)行，有一套比較成熟的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)定，比如書(shū)面告知、知情同意書(shū)簽字等，未來(lái)片醫(yī)模式也應(yīng)該充分考慮到這個(gè)方面，用規(guī)范的制度安排來(lái)防范可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

三、發(fā)展重點(diǎn)

（一）發(fā)展家庭保健醫(yī)，促進(jìn)社區(qū)首診。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)疾病譜隨之發(fā)生著巨大變化，慢性病種類和患病人數(shù)不斷上升。與此同時(shí)，人口結(jié)構(gòu)逐漸改變且高齡化壓力日益凸顯。這些都要求醫(yī)療服務(wù)體系做出相適應(yīng)的安排。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生這種稀缺資源，實(shí)施基層首診制是普遍的做法。鄭州“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，立足“以健康為中心”的理念，繼續(xù)落實(shí)并不斷完善家庭保健醫(yī)的功能。

（二）創(chuàng)新醫(yī)保付費(fèi)方式，建立激勵(lì)機(jī)制。當(dāng)前，我國(guó)已進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代。但醫(yī)保基金和政府醫(yī)療衛(wèi)生的投入使用效率低，不必要浪費(fèi)嚴(yán)重。其中，醫(yī)保付費(fèi)方式的落后和粗放備受詬病，被視為激發(fā)高額醫(yī)療費(fèi)用和引導(dǎo)向上就醫(yī)的重要原因。未來(lái)亟須改變單純的低比例經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施不同的付費(fèi)方式組合，真正起到醫(yī)保的引導(dǎo)作用，使居民合理利用醫(yī)療資源。

（三）依托新模式，注重全科醫(yī)生培養(yǎng)。受困于醫(yī)療人才培養(yǎng)模式和就業(yè)環(huán)境，我國(guó)的全科醫(yī)生發(fā)展緩慢。當(dāng)前，“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”主要由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等基層醫(yī)務(wù)人員組成，提供了健康檔案建立、預(yù)防保健服務(wù)、健康教育與咨詢、康復(fù)輔導(dǎo)及慢性病、常見(jiàn)病的診治，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員全科知識(shí)的培訓(xùn)，在實(shí)操層面通過(guò)多種方式逐步增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力和水平。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度。醫(yī)療本身就是一項(xiàng)具有風(fēng)險(xiǎn)的工作。在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性不斷增強(qiáng)、醫(yī)療行為缺乏診療規(guī)范、民眾健康知識(shí)儲(chǔ)備不足的背景下，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性隨之大大提高。近年頻發(fā)的醫(yī)患糾紛惡性事件也反映出醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度存在的不足?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為民眾健康的守門(mén)人，更應(yīng)該建立完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度并加大宣傳，普及醫(yī)療常識(shí)，提高民眾的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（表1）

［1］王虎峰.公共部門(mén)規(guī)劃：目標(biāo)—發(fā)展重點(diǎn)矩陣構(gòu)建及應(yīng)用［J］.中國(guó)行政管理，2011.7.

［2］姜天一，魏萍.可持續(xù)、可復(fù)制，需應(yīng)對(duì)十大關(guān)系［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2011.9.

［3］丁株林.片醫(yī)，英國(guó)社區(qū)+中國(guó)片警［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2011.9.

［4］課題組.鄭州“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)施效果報(bào)告.

［5］課題組.鄭州市“片醫(yī)責(zé)任制”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式推廣的可行性認(rèn)證分析.

［6］宋澎.開(kāi)創(chuàng)鄭州“片醫(yī)”模式——訪鄭州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)顧建欽［J］.國(guó)際人才交流，2012.4.

［7］白劍鋒.鄭州“片醫(yī)”模式實(shí)現(xiàn)了區(qū)域全覆蓋.人民網(wǎng)，2011.9.http：//city.ifeng.com/cspl/20110904/136742.shtml.

［8］鄭州衛(wèi)生信息網(wǎng).http：//www.zzws.gov.cn/viewTopic.aspx?id=413433169234.