重復(fù)投保住院補(bǔ)貼險(xiǎn)案引起的思考
——我國定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的司法困境

夏明軻

（華東政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)法學(xué)院，上海 200333）

一、問題的提出

2008年6月14日，王某以自己為被保險(xiǎn)人，向A保險(xiǎn)公司投保了附加綜合住院醫(yī)療保險(xiǎn)的兩全保險(xiǎn)，其中含有每日住院現(xiàn)金利益給付200元/每天。在投保單中，王某登記其職業(yè)為上海某商貿(mào)公司總經(jīng)理，平均月收入為人民幣1萬元。同時(shí)，在保險(xiǎn)公司詢問的“其他商業(yè)保險(xiǎn)”是否包含“每日住院現(xiàn)金給付”一欄中未填寫任何內(nèi)容。2009年11月3日，王某因病住院治療27天，出院后申請(qǐng)理賠，而保險(xiǎn)公司以王某在投保時(shí)未如實(shí)履行告知義務(wù)為由拒絕理賠，并決定解除附加綜合住院醫(yī)療保險(xiǎn)合同。王某不服遂訴至法院。

在審理過程中，除上述事實(shí)之外，一審法院另外查明：2003年至2008年期間，王某還在B、C、D保險(xiǎn)公司分別購買有多份附加住院定額補(bǔ)貼的人身保險(xiǎn)。上述案件申請(qǐng)理賠時(shí)，這些住院定額補(bǔ)貼保險(xiǎn)均在保險(xiǎn)有效期限之內(nèi)，其中的某住院補(bǔ)貼計(jì)劃保險(xiǎn)，每日住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金為500元/每天。其次，王某于2008年9月至2009年11月，共5次住院146天，按照上述合同約定共可獲得住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金人民幣82450元。一審法院還查明，王某投保時(shí)所登記的工作單位某商貿(mào)公司地址不存在。而其在申請(qǐng)本案理賠時(shí)實(shí)際上擔(dān)任某俱樂部的市場(chǎng)部經(jīng)理，賬面工資人民幣2000元/每月。

一審法院認(rèn)為，首先，本案爭(zhēng)議的保險(xiǎn)合同屬于住院補(bǔ)貼型險(xiǎn)種。由于住院補(bǔ)貼險(xiǎn)的設(shè)計(jì)目的在于彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人住院期間因不能正常工作而導(dǎo)致的收入方面的損失，根據(jù)損失填補(bǔ)原則，保險(xiǎn)公司賠付的每日住院保險(xiǎn)金不得超過其正常工作所得的收入（即每月2000元），否則，就有可能引發(fā)逆向選擇，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。其次，本案中王某未告知保險(xiǎn)人其在其他保險(xiǎn)公司購買住院補(bǔ)貼的事實(shí)，以及隱瞞真實(shí)收入情況的事實(shí)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否承保，因此，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條第二款，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。王某不服一審法院的判決，提出上訴，最終二審法院駁回了王某的上訴，維持一審判決。

從上述案情簡(jiǎn)介可以看出，本案的關(guān)鍵之處在于判斷保險(xiǎn)公司是否享有合同解除權(quán)，也即判斷王某未告知保險(xiǎn)人其在其他保險(xiǎn)公司購買住院補(bǔ)貼的事實(shí)以及隱瞞真實(shí)收入情況的事實(shí)，是否屬于保險(xiǎn)合同解除權(quán)制度中所要求的“重要事實(shí)”。由于“重要事實(shí)”所涵蓋的內(nèi)容、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)會(huì)因所涉保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而有不同，故有必要先對(duì)住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)的性質(zhì)進(jìn)行正確的界定。同時(shí)，一旦我們做出了正確的定性，在重復(fù)投保的問題上究竟該不該適用損失填補(bǔ)原則，也就不言而喻了。

二、人身險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)？——住院定補(bǔ)貼險(xiǎn)性質(zhì)的分析

（一）司法實(shí)踐及保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中的觀點(diǎn)對(duì)立

本案中，一審和二審法院的觀點(diǎn)均是將系爭(zhēng)的住院補(bǔ)貼險(xiǎn)認(rèn)定為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，進(jìn)而適用損失填補(bǔ)原則進(jìn)行處理。根據(jù)法院給出的理由，法院是將住院補(bǔ)貼險(xiǎn)認(rèn)定為具有財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)性質(zhì)的一種失能收入損失保險(xiǎn)。然而，筆者經(jīng)過進(jìn)一步調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，這種將住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)認(rèn)定為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的見解，并不是我國司法實(shí)踐領(lǐng)域中的主流觀點(diǎn)。事實(shí)上，對(duì)于與“住院”相關(guān)的一系列保險(xiǎn)的定性問題，實(shí)務(wù)中存在著兩種截然不同的立場(chǎng)。為此，有必要對(duì)國內(nèi)的一些觀點(diǎn)進(jìn)行梳理，最后圍繞住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)定性問題展開相關(guān)的論述。

首先，我們不妨先做這樣一個(gè)邏輯性的推理：對(duì)于“未獲得的相應(yīng)收入”的表述，我們可以稱之為“收入方面的損失”（即實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失），那么對(duì)于“從獲得的收入中不得不扣除一部分”的表述，我們也同樣可以將之解釋為“收入方面的損失”（即實(shí)質(zhì)上的經(jīng)濟(jì)損失）。按照本案中法院的立場(chǎng)，以彌補(bǔ)住院期間因不能正常工作而導(dǎo)致的收入方面的損失為目的的保險(xiǎn)屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。以此為基礎(chǔ)進(jìn)行邏輯推理，我們不難導(dǎo)出“以彌補(bǔ)住院期間因支付醫(yī)療費(fèi)而導(dǎo)致的收入方面的損失為目的的保險(xiǎn)（例如傳統(tǒng)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)）也應(yīng)該屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)”這一結(jié)論。其實(shí)，一般來說，兩類保險(xiǎn)都屬于彌補(bǔ)因疾病或意外傷害而進(jìn)行治療導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn)，因此至少在定性上應(yīng)該屬于同一類型。

然而，在司法實(shí)踐中，對(duì)于后者這種“以彌補(bǔ)因支付醫(yī)療費(fèi)而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失為目的的保險(xiǎn)”，大量的判決將其認(rèn)定為人身保險(xiǎn)而非財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。其判決依據(jù)何在？筆者特選取湖南省邵陽市大祥區(qū)人民法院審理的“張科訴中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司邵陽分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案”①案件字號(hào)（2010）大民初字第690號(hào)。做進(jìn)一步解析。該判決書指出：“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)雖然具有一些財(cái)產(chǎn)（保險(xiǎn)）性質(zhì)的特點(diǎn)，例如補(bǔ)償意外傷害造成醫(yī)療費(fèi)用的支出等，但意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險(xiǎn)，不能因涉及產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用造成經(jīng)濟(jì)損失等而將其歸屬于財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)?！?/p>

如果我們將這一判決理由適用于本案，自然就能推出這樣的結(jié)論，那就是：“住院補(bǔ)貼險(xiǎn)雖然具有一些財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)性質(zhì)的特點(diǎn)，例如補(bǔ)償住院期間因不能正常工作而導(dǎo)致的收入方面的減少等，但住院補(bǔ)貼險(xiǎn)畢竟是基于人身發(fā)生健康問題而形成的保險(xiǎn)，不能因?yàn)樯婕罢`工造成經(jīng)濟(jì)損失等而將其歸屬于財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)。”事實(shí)上，這種將住院補(bǔ)貼險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)等一類險(xiǎn)種歸入人身保險(xiǎn)范疇的觀點(diǎn)，還能在全國各地的許多判決書中頻繁看到，可以說，這才是我國司法界的主流觀點(diǎn)。

然而，應(yīng)該說與本案兩審法院持相同立場(chǎng)，即傾向于將意外傷害醫(yī)療等相關(guān)險(xiǎn)種界定為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的聲音也同樣客觀存在。例如，2003年7月，中國保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售自律公約（征求意見稿）》第3條規(guī)定：“關(guān)于各項(xiàng)公司成員承諾，為避免因醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)報(bào)銷而導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)，在經(jīng)營(yíng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)遵循損失補(bǔ)償原則。如果被保險(xiǎn)人擁有多家保險(xiǎn)公司的多張有效的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保單的，各成員公司應(yīng)在支付方式上協(xié)調(diào)一致，確保無論采取何種理賠程序的結(jié)果保持一致。投保人、被保險(xiǎn)人或受益人索賠醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用的原始票據(jù)?！庇秩纾F州高級(jí)人民法院在2005年下發(fā)的《關(guān)于審定人身保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》中也提道：“醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外傷害而需要治療時(shí)提供經(jīng)濟(jì)上的保障，補(bǔ)償被保險(xiǎn)人所支付的醫(yī)療費(fèi)用，避免遭受可能造成的物質(zhì)損失，其性質(zhì)是一種損失補(bǔ)償型的保險(xiǎn)。”

（二）現(xiàn)行法律文件的規(guī)定

由上可見，無論是法院還是保險(xiǎn)從業(yè)者，實(shí)務(wù)界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)等一系列與“住院”相關(guān)的特殊險(xiǎn)種的性質(zhì)的理解存在著較為明顯的分歧。也許正因如此，2006年中國保監(jiān)會(huì)根據(jù)《保險(xiǎn)法》制定并發(fā)布了現(xiàn)行有效的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)這個(gè)問題提出了明確的解決答案。

根據(jù)該辦法第2條的第三、四款規(guī)定：“本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。本辦法所稱失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)?！边@兩條所規(guī)定的，其實(shí)就是我們剛才討論的那兩種彌補(bǔ)因疾病或意外傷害而進(jìn)行治療從而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn)。而該條第一款又規(guī)定了：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)?！币簿褪钦f，我們討論的兩種保險(xiǎn)都屬于該辦法所稱的健康保險(xiǎn)。又根據(jù)《保險(xiǎn)法》第95條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定：“保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍：（一）人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”；因此可以得出結(jié)論——從我國現(xiàn)行立法的角度來看，無論是失能收入損失保險(xiǎn)還是意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，都應(yīng)屬于人身保險(xiǎn)的范疇。

需要提請(qǐng)注意的是，本文所討論的重心——住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)，被歸入失能收入損失保險(xiǎn)這個(gè)觀點(diǎn)，僅僅只是本案審理法院的判斷而已。實(shí)際上，根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第4條的規(guī)定：“醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。”筆者認(rèn)為，將住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)定性為定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)更為妥當(dāng)。

總而言之，無論住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)屬于失能收入損失保險(xiǎn)還是定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，從我國現(xiàn)行立法的角度來看，都是屬于人身保險(xiǎn)而非財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，這一點(diǎn)不應(yīng)該有爭(zhēng)議。

（三）傳統(tǒng)保險(xiǎn)法理論的分析

下面我們?cè)購膶W(xué)術(shù)理論的角度來分析這些與“住院”相關(guān)的保險(xiǎn)應(yīng)該如何定性。

按照我國保險(xiǎn)法理論的傳統(tǒng)，保險(xiǎn)合同是根據(jù)“保險(xiǎn)標(biāo)的”的不同，按照兩分法劃為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同和人身保險(xiǎn)合同。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)標(biāo)的是財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益，而人身保險(xiǎn)合同則是以人的壽命和身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的[1]91。我國現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》也是以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來定義人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的。何謂“保險(xiǎn)標(biāo)的”？學(xué)界通說認(rèn)為：保險(xiǎn)標(biāo)的就是作為保險(xiǎn)對(duì)象的財(cái)產(chǎn)及其相關(guān)利益，或者人的壽命和身體[2]323。保險(xiǎn)標(biāo)的對(duì)保險(xiǎn)合同具有非常重要的意義。根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的不同，保險(xiǎn)危險(xiǎn)的種類和程度有不同，因此相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)率也就不同；同時(shí)，保險(xiǎn)標(biāo)的還可以用來判斷投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的是否具有保險(xiǎn)利益，而保險(xiǎn)利益存在與否，直接影響保險(xiǎn)合同的效力；最后，保險(xiǎn)標(biāo)的還是確定保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)價(jià)值的基礎(chǔ)，因此決定了保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的不同范圍。所以，以“保險(xiǎn)標(biāo)的”為標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行分類，是非常具有實(shí)踐價(jià)值的。

于是，我們先以“保險(xiǎn)標(biāo)的”的標(biāo)準(zhǔn)來分析前文涉及的幾個(gè)險(xiǎn)種。首先，對(duì)于住院醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)，如前所述，兩者都屬于彌補(bǔ)因疾病或意外傷害而進(jìn)行治療從而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn)。且根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》中的定義，它們所保障的分別是接受診療期間醫(yī)療費(fèi)用的支出以及收入的減少。因此從語義上講，這兩種保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)是財(cái)產(chǎn)而非人的壽命和身體，所以邏輯上應(yīng)歸入財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。

而對(duì)于定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，它的保險(xiǎn)標(biāo)的并沒有前兩種保險(xiǎn)那么明確，所以光是依靠“保險(xiǎn)標(biāo)的”的標(biāo)準(zhǔn)無法對(duì)其定性。因此，為了判斷定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)，有必要再對(duì)人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)各自的內(nèi)涵做進(jìn)一步的分析、比較，看看定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)更多的具備何者的特征。

根據(jù)傳統(tǒng)保險(xiǎn)法理論，除去“保險(xiǎn)標(biāo)的”的差異外，人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)主要還存在著兩方面不同的特點(diǎn)。首先，由于人身的價(jià)值無法估量，所以人身保險(xiǎn)不存在保險(xiǎn)價(jià)值的問題，它的保險(xiǎn)金額完全由雙方當(dāng)事人自由約定，是一種典型的定額保險(xiǎn)[2]362。而財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)具有價(jià)值性，即財(cái)險(xiǎn)合同訂立和履行的基礎(chǔ)是保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值。訂立合同時(shí)，投保人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值確定或約定保額，否則可能導(dǎo)致保險(xiǎn)合同部分無效的法律后果；出險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值確定損失額，在保額限度內(nèi)，賠償保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際損失[2]358。其次，人身保險(xiǎn)具有給付性，根據(jù)人身保險(xiǎn)合同的約定，只要是保險(xiǎn)事故發(fā)生致使被保險(xiǎn)人死亡或傷殘的，或者合同約定期限屆滿，保險(xiǎn)人均按約定余額向被保險(xiǎn)人或受益人給付保險(xiǎn)金，而不以被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失為前提，也不論被保險(xiǎn)人或者受益人是否從其他途徑得到補(bǔ)償[1]224。將定額性與給付性結(jié)合在一起，就是人身保險(xiǎn)特有的定額給付原則。

與此相對(duì)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)事故發(fā)生的后果必然表現(xiàn)為被保險(xiǎn)人在經(jīng)濟(jì)上遭受的某種損失，而這種損失是可以用貨幣進(jìn)行估價(jià)的。保險(xiǎn)人支付的賠款是對(duì)被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償，所以賠款金額以不超過實(shí)際損失為原則，這就是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則[3]。

有了這樣的認(rèn)知和預(yù)備知識(shí)，我們?cè)賮頇z視定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。首先，這種保險(xiǎn)所賠付的保險(xiǎn)金，正如“定額給付”之名，是在簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)就被確定的，不涉及對(duì)某種保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值、實(shí)際損失的計(jì)算的問題，因而不具有價(jià)值性。其次，由于這種保險(xiǎn)所給付的補(bǔ)貼金額是事先確定的，不是根據(jù)被保險(xiǎn)人所遭受的經(jīng)濟(jì)損失的大小計(jì)算得出的，因此它并不體現(xiàn)為對(duì)損失的補(bǔ)償而僅僅是一種給付，因此這種保險(xiǎn)不具有補(bǔ)償性而具有給付性。

綜上所述，定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)具備人身保險(xiǎn)的主要特征，不具備財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的特征，因此從理論上應(yīng)該將定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)定為人身保險(xiǎn)①實(shí)際上，按照這種方法檢視住院醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)表現(xiàn)出的特征，也可以得出兩者更契合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的內(nèi)涵的結(jié)論。。

對(duì)于住院補(bǔ)貼險(xiǎn)（定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)）、失能收入損失險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)的定性問題，雖然在我國的司法實(shí)踐中存在著兩種截然不同的觀點(diǎn)，但將三者認(rèn)定為人身保險(xiǎn)的觀點(diǎn)在司法界占據(jù)主流；其次，按照我國現(xiàn)行有效的規(guī)范性法律文件《保險(xiǎn)法》和《健康保險(xiǎn)管理辦法》的規(guī)定，三者也都應(yīng)該被定性為人身保險(xiǎn)；最后，按照傳統(tǒng)保險(xiǎn)法理論，失能收入損失險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)邏輯上應(yīng)該屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而住院補(bǔ)貼險(xiǎn)應(yīng)屬于人身保險(xiǎn)。

據(jù)此，筆者認(rèn)為，無論從司法、立法角度出發(fā)，還是從理論角度出發(fā)，住院補(bǔ)貼險(xiǎn)（定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)）都應(yīng)該被認(rèn)定為人身保險(xiǎn)。因此，有關(guān)住院補(bǔ)貼險(xiǎn)的一系列法律問題的解決，就應(yīng)該在人身保險(xiǎn)的理論框架下進(jìn)行。

三、保險(xiǎn)公司是否享有保險(xiǎn)合同解除權(quán)

明確了住院補(bǔ)貼險(xiǎn)的性質(zhì)之后，我們?cè)倩剡^頭來分析本案就會(huì)比較順暢。

首先，既然住院補(bǔ)貼險(xiǎn)是一種人身保險(xiǎn)，那么它當(dāng)然不能適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)才特有的損失補(bǔ)償原則。也就是說，王某投保多份住院補(bǔ)貼險(xiǎn)的行為本身并沒有任何問題，在正常情況下，他是有權(quán)利獲得復(fù)數(shù)的補(bǔ)貼金的，無論合計(jì)金額有多大。于是，問題的重心就落在了保險(xiǎn)公司是否享有合同解除權(quán)這一點(diǎn)上。

考察《保險(xiǎn)法》第16條的第一款和第二款對(duì)保險(xiǎn)人因投保人違反如實(shí)告知義務(wù)而獲得解除權(quán)的規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同?！?/p>

嚴(yán)格地按照該法條的文義來看，《保險(xiǎn)法》實(shí)際上為保險(xiǎn)人取得解除權(quán)設(shè)定了兩方面的限制，其一是告知事項(xiàng)的范圍，其二是告知事項(xiàng)的性質(zhì)。不滿足其中任一條，保險(xiǎn)人都不能取得解除權(quán)。

具體來講，根據(jù)第一款的規(guī)定，保險(xiǎn)法要求投保人如實(shí)告知事項(xiàng)的范圍，限于保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出的詢問。對(duì)于保險(xiǎn)人沒有詢問的事項(xiàng)，投保人并不承擔(dān)告知義務(wù)，進(jìn)而不存在違反的問題，保險(xiǎn)人因此也不能取得解除權(quán)。這種做法在學(xué)理上稱為詢問告知主義，德國、俄羅斯、韓國以及我國臺(tái)灣地區(qū)等都采用這種立法例[4]。

另一方面，從第16條第二款的規(guī)定可以看出，并不是所有投保人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)的事項(xiàng)都可以引起合同的解除。只有當(dāng)未如實(shí)告知事項(xiàng)的性質(zhì)達(dá)到“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率”的程度，也就是屬于學(xué)理上所謂的“重要事實(shí)”時(shí)，投保人才有權(quán)解除合同。

本案中，保險(xiǎn)公司在投保單上設(shè)計(jì)了內(nèi)容詳盡的表格，其中包括“購買的其他商業(yè)保險(xiǎn)中是否包含每日住院現(xiàn)金給付”一欄，要求投保人如實(shí)填寫。因此可以認(rèn)為保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行了詢問，而王某不填寫的行為構(gòu)成了對(duì)如實(shí)告知義務(wù)的違背（隱瞞真實(shí)收入情況同理）。

接下來需要判斷的是王某未告知保險(xiǎn)人其在其他保險(xiǎn)公司購買住院補(bǔ)貼的事實(shí)，以及隱瞞真實(shí)收入情況的事實(shí)，對(duì)于住院補(bǔ)貼險(xiǎn)來說，是否屬于“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”程度的“重要事實(shí)”。

從傳統(tǒng)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)的情況來看，對(duì)于住院補(bǔ)貼險(xiǎn)這種具有給付性的定額保險(xiǎn)，它不適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的損失補(bǔ)償原則，也就是說一旦保險(xiǎn)事故發(fā)生，保險(xiǎn)人就會(huì)依約每日給付合同約定金額的補(bǔ)貼金，而不會(huì)考慮保險(xiǎn)事故給保險(xiǎn)人具體帶來了多少經(jīng)濟(jì)損失，無論這些損失是體現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的支出，還是住院期間工資損失。事實(shí)上，保險(xiǎn)公司的精算師在按照大數(shù)法則厘定人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率、補(bǔ)貼的金額時(shí)，相對(duì)于投保人的工資收入、購買其他保險(xiǎn)產(chǎn)品的情況等細(xì)節(jié)，更關(guān)注的是那些會(huì)影響被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的概率的事實(shí)，如壽命、健康情況、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等等[2]35。因此，作為一種人身保險(xiǎn)，對(duì)于住院補(bǔ)貼險(xiǎn)來說，王某所未告知的及隱瞞的事實(shí)，都不屬于“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”程度的“重要事實(shí)”。所以，王某對(duì)其如實(shí)告知義務(wù)的違反并不足以使保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)合同解除權(quán)。

四、我國定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的司法困境——問題的關(guān)鍵

本案當(dāng)中，王某于2008年9月至2009年11月，共五次住院146天（接近5個(gè)月），按照其所投保的保險(xiǎn)合同約定共可獲得住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金人民幣82450元。而根據(jù)法院查明的情況，王某賬面工資人民幣2000元/每月，那么5個(gè)月的工資總額僅為人民幣10000元。顯然，同時(shí)投保多份住院補(bǔ)貼險(xiǎn)的行為給王某帶來了數(shù)倍于其工資的經(jīng)濟(jì)收入。

如果說這種“得益”，從疾病給被保險(xiǎn)人帶來的損失無法用金錢估量這個(gè)角度來看尚屬無可厚非的話，那再來考慮另一種情況。由于“住院補(bǔ)貼險(xiǎn)”中的“住院”，除了包括因疾病住院的情況外還包括因意外傷害而住院。那么，當(dāng)某人投保了多份補(bǔ)貼金額可觀的住院補(bǔ)貼險(xiǎn)后，是否可能更容易遭遇“不可預(yù)見”的意外傷害？實(shí)際上，這正是本案中兩審法院所擔(dān)憂的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

對(duì)此我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)？如果采用本案中兩審法院以及保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)的做法，強(qiáng)行將住院補(bǔ)貼險(xiǎn)（定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)）認(rèn)定為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而適用損失填補(bǔ)原則，這樣雖然可以消除道德風(fēng)險(xiǎn)，但無法與我國現(xiàn)行立法以及傳統(tǒng)的保險(xiǎn)法理論保持一致，還會(huì)造成“同案不同判”現(xiàn)象，導(dǎo)致司法結(jié)果不具有一致性與可預(yù)見性的尷尬局面。

還有一種思路是發(fā)展一種新的保險(xiǎn)法理論，將投保人的工資水平、持有保單數(shù)目認(rèn)定為“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”程度的“重要事實(shí)”，使保險(xiǎn)公司能在這種情況下獲得解除權(quán)，從而給投保人的不正當(dāng)投保行為帶來足夠的威懾，降低道德風(fēng)險(xiǎn)。不過，這種做法又顯得對(duì)投保人過于嚴(yán)苛，這還不如適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中對(duì)于出現(xiàn)重復(fù)投保情況下由各保險(xiǎn)公司按比例分擔(dān)保險(xiǎn)金的做法能兼顧到公平與效率。

至此，我們已經(jīng)能夠看出問題的關(guān)鍵，即雖然住院補(bǔ)貼險(xiǎn)等一類定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)表現(xiàn)出了人身保險(xiǎn)的屬性特征，但是在某些具體問題上，可能適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的原則來處理效果更佳。但是，這種“變通”在我國人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的兩分法的立法與理論環(huán)境下，從邏輯上是說不通的。這正是我國定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的司法困境。

或許，當(dāng)我們把視線轉(zhuǎn)到國際上，近鄰日本的保險(xiǎn)法理論與立法中，除了人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)之外的獨(dú)立的第三領(lǐng)域險(xiǎn)可以帶給我們一些啟示。

五、日本第三領(lǐng)域險(xiǎn)的啟示

所謂第三領(lǐng)域保險(xiǎn)，是指“約定對(duì)意外傷害和疾病給付一定金額的保險(xiǎn)金，并對(duì)由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補(bǔ)償，收取保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)”[5]。在日本，最初也是依照保險(xiǎn)標(biāo)的的標(biāo)準(zhǔn)，將保險(xiǎn)劃分為生命保險(xiǎn)和損害保險(xiǎn)兩大類。其中因被保險(xiǎn)人生病或遭遇意外事故受傷、致殘、死亡或喪失勞動(dòng)能力，以及年老退休或保險(xiǎn)合同期滿而給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)是生命保險(xiǎn)，稱為“第一領(lǐng)域”；而對(duì)于財(cái)產(chǎn)或相關(guān)利益因?yàn)?zāi)害事故受損而給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖菗p害保險(xiǎn)，稱為“第二領(lǐng)域”。但是日本學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于健康保險(xiǎn)和傷害保險(xiǎn)等涉及醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，它們實(shí)際上兼具了生命保險(xiǎn)和損害保險(xiǎn)的雙重屬性，既有以人的身體和生命為保險(xiǎn)標(biāo)的的生命保險(xiǎn)特征，又有補(bǔ)償因被傷害或疾病而致人體損害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用損失的損害保險(xiǎn)的補(bǔ)償功能，因此屬于介于生命保險(xiǎn)和損害保險(xiǎn)之間的一種保險(xiǎn)形態(tài)。所以在日本保險(xiǎn)法理論和立法中，提出了將健康保險(xiǎn)和傷害保險(xiǎn)作為中間性保險(xiǎn)，從生命保險(xiǎn)中劃分出來，置于生命保險(xiǎn)和損害保險(xiǎn)之外，作為第三領(lǐng)域保險(xiǎn)，并規(guī)定以相應(yīng)的特殊規(guī)范與原則的主張。

既然正如前文所述，我們?cè)趯?shí)務(wù)當(dāng)中確實(shí)遇到了單獨(dú)依靠?jī)煞址o法解決的困境，那我們就有必要進(jìn)一步研究這些具有中間性質(zhì)的特殊險(xiǎn)種，不能再拘泥于現(xiàn)在的理論框架，機(jī)械地去解釋框架之外的法律現(xiàn)象。最終，我們有必要嘗試探索出一條符合我國國情的“第三條道路”，來扭轉(zhuǎn)當(dāng)前司法實(shí)踐所面對(duì)的邏輯與現(xiàn)實(shí)無法兩全、公平與效率相背離的尷尬局面。

[1]賈林青.保險(xiǎn)法（第三版）[M].北京:中國人民大學(xué)出版社，2009.

[2]方樂華.保險(xiǎn)與保險(xiǎn)法[M].北京:北京大學(xué)出版社，2009.

[3]韓長(zhǎng)印,韓永強(qiáng).保險(xiǎn)法新論[M].北京:中國政法大學(xué)出版社，2010：200.

[4]易萍.德國保險(xiǎn)法告知義務(wù)評(píng)析[J].西部法學(xué)評(píng)論，2013，（6）.

[5]皮立波.意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)：保險(xiǎn)業(yè)的“第三領(lǐng)域”[N].中國保險(xiǎn)報(bào)，2002-11-43.