踇長屈肌腱轉位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長治療陳舊性跟腱缺損

范洪進 陳 磊 韓清鑾 張 波 韓明通

（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濟寧272029）

跟腱斷裂是一種常見的肌腱損傷，由于該種閉合性損傷常因踝關節(jié)尚有跖屈功能，因而在臨床上經(jīng)常被漏診（誤診）成為陳舊性損傷。目前臨床上普遍認為超過4～6周而未進行治療的跟腱斷裂為陳舊性跟腱斷裂，但由于患者陳舊性跟腱斷裂在近端處發(fā)生回縮，容易造成小腿三頭肌萎縮進而導致跟腱缺損，加之慢性跟腱斷裂及跟腱再次斷裂常伴不同程度跟腱變性，最終往往導致切除病變的跟腱組織后，斷端缺損超過5cm，不僅增加了手術的困難，更影響患者的康復及預后。目前臨床上常用的腓腸肌腱膜V－Y延長治療較陳舊性跟腱缺損手術較為困難，且患者康復及預后不是非常理想，因此臨床上逐漸采用踇長屈肌腱轉位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長治療缺損5cm以上陳舊性跟腱斷裂，取得了較好的效果?，F(xiàn)對我院近年來采用踇長屈肌腱轉位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長治療陳舊性跟腱缺損患者康復及預后情況總結性回顧，報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本組涉及病人14例，其中男性11例，女型3例，年齡25歲～70歲，跟腱斷裂至手術時間為1～8月。14例患者中，有10例有用力突然疼痛病史，行走無力，但仍能行走，未就診或在當?shù)蒯t(yī)院漏診未作特殊處理；2例跟腱修復感染清除壞死跟腱，傷口愈合瘢痕軟化后Ⅱ期手術；2例為男性病人跟腱修復后醉酒再次外傷撕裂。所有患者清除變性跟腱后斷端缺損均在5～10cm之間，且所有患者的均無皮膚感染及血管閉塞疾病。

1．2 方法

手術中將患者肌腱瓣向遠端牽拉延長，近端腱膜V形切口縫合成Y形［1］，如斷端缺損在5cm以內(nèi)V－Y延長后可直接縫合，若患者缺損較多則進一步行踇長屈肌腱轉位。從距舟關節(jié)至第1跖骨中段內(nèi)側作豎切口，向外側拉開踇展肌，在Henry結節(jié)處分離出踇長屈肌腱和趾長屈肌腱，注意保護足底血管神經(jīng)，在纖維交叉遠端將踇長屈肌腱與趾長屈肌腱并列縫合，纖維交叉近端切斷踇長屈肌腱。在跟腱內(nèi)側切口內(nèi)，切開小腿后方深部肌間隔，找到踇長屈肌腱，將踇長屈肌腱抽出。于跟骨結節(jié)后上緣頂點內(nèi)側向下2cm處選擇鉆孔，用4．5mm直徑鉆頭由跟骨內(nèi)遠端斜向外近端鉆孔。將踇長屈肌腱從內(nèi)側向外側引出，維持踝關節(jié)跖屈30°并將屈肌腱與骨洞周圍骨膜縫合固定。踇長屈肌腱遠端與延長后的跟腱斷端縫合，同時將跖肌腱近端切斷與跟腱近端編織縫合加強斷端。

1．3 評分標準

采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分和視覺模擬法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評分系統(tǒng)進行評估，比較分析術前及術后末次隨訪評分差異。AOFAS包括疼痛、功能和對線3個方面，滿分為100分，患者得分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，低于50分為差［2］。VAS評分范圍為0～10分，患者得分0分為完全無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1．4 統(tǒng)計學方法

對患者AOFAS及VAS得分均采用SPSS19．0統(tǒng)計學軟件進行分析，以ˉx±s表示，t檢驗，以P＜0．05作為差異有統(tǒng)計學意義的標準。

2 結果

本組病例僅1例患者傷口皮緣發(fā)暗，及時拆開減壓，待消腫后再次閉合傷口，其余患者切口均能達到一期愈合，無切口感染及神經(jīng)損傷等早期并發(fā)癥發(fā)生，踇趾屈曲活動無明顯影響。14例病人均獲術后隨訪，隨訪時間12～24個月，平均隨訪時間為14．35±5．27個月。

對14例患者術前及術后末次隨訪AOFAS及VAS結果進行比較，發(fā)現(xiàn)患者術后末次隨訪AOFAS評分明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；患者術后末次隨訪VAS評分則明顯低于術前，差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 跟腱修復術前、術后末次隨訪AOFAS評分及VAS疼痛評分比較（ˉx±s）

3 討論

3．1 單獨使用踇長屈肌腱轉位或腓腸肌腱膜VY延長治療陳舊性跟腱缺損

3．1．1 踇長屈肌腱轉位治療陳舊性跟腱缺損 該方法僅切斷腱膜，且腓腸肌肌肉完整、連續(xù)性存在，肌腱瓣遠端前側有腓腸肌遠端動脈供血，伊力哈木·托合提等［3］動物實驗研究發(fā)現(xiàn)腓腸肌腱膜V－Y延長后血運不受影響。術后組織學修復良好，跟腱內(nèi)血管數(shù)量呈增多趨勢，基本符合創(chuàng)傷愈合規(guī)律。安維軍等［4］應用腓腸肌逆轉筋膜瓣移植結合縫合錨固定治療陳舊性跟腱斷裂，患者術后通過早期功能鍛煉，不僅有效了避免肌腱粘連的發(fā)生，更使患者功能恢復良好。其它手術如筋膜翻轉則是游離跟腱周圍的腱性組織，在跟腱缺損處反復重疊縫合。造成腱性組織壞死，最后靠周圍組織營養(yǎng)瘢痕包裹愈合，后期跟腱組織增生，滑動較差。關節(jié)活動影響較大，腓腸肌腱膜V－Y延長修復雖然有較好的生物力學特性，但延長有限，對于5cm以上的跟腱缺損治療較為困難。

3．1．2 腓腸肌腱膜V－Y延長治療陳舊性跟腱缺損 該方法具有較多優(yōu)點，主要不受跟腱受傷時間及缺損長度限制。由于踇長屈肌腱收縮軸向與跟腱作用軸接近，位置臨近，同一切口完成，切取操作方便，且踇長屈肌腹靠下，血運豐富，轉位后可營養(yǎng)周圍跟腱，填補跟腱缺損導致的空腔，減少了積液感染發(fā)生的可能。Hahn等［5］報道踇長屈肌腱轉位后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)肌腱代償性肥厚，并發(fā)揮跟腱的功能。杜俊等［6］采用有限切開V－Y延長術聯(lián)合踇長屈肌腱轉位治療慢性跟腱斷裂，也獲得較為滿意的治療效果。但是，該方法的缺點是肌腱轉位后對供區(qū)的影響主要是踇趾末節(jié)的跖屈力量減弱或消失，重建肌力弱，肌腱斷裂止點撕脫，小腿三頭肌遠端失去對抗牽拉繼續(xù)萎縮［7］。

3．2 踇長屈肌腱轉位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長治療陳舊性跟腱缺損

踇長屈肌腱轉位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長治療陳舊性跟腱缺損國內(nèi)報道很少，而國外DeCarbo等［8－10］應用 V－Y 延長結合踇長屈肌腱轉位治療5cm以上的陳舊性跟腱缺損15例，效果滿意。此種術式最大限度減少對供區(qū)踇趾的影響，同時兼顧修復跟腱，減少小腿肌肉萎縮，最大限度地增加踝關節(jié)屈曲力量，有利于病人早期功能斷裂，減少再次斷裂并發(fā)癥。本文對14例陳舊性跟腱缺損患者采用踇長屈肌腱轉位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長進行治療，通過對患者術前及術后末次隨訪AOFAS及VAS結果進行比較，發(fā)現(xiàn)患者術后末次隨訪AOFAS評分明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；患者術后末次隨訪VAS評分則明顯低于術前，差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。與相關研究報道進行對比，患者AOFAS及VAS評分亦好于單純使用踇長屈肌腱轉位或腓腸肌腱膜V－Y延長治療陳舊性跟腱缺損效果，即采用聯(lián)合治療對患者的康復及預后均有積極作用。參考文獻：

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