雙相障礙診斷的挑戰(zhàn)與相關(guān)研究進(jìn)展

郭曉曦 綜述 王克勤 審校

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院2012級(jí)研究生，山東 濟(jì)寧276027）

精神科疾病的診斷主要是通過(guò)對(duì)患者異常的主觀體驗(yàn)報(bào)告并結(jié)合患者的行為表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估而制定。但是這種分類(lèi)方法掩蓋了疾病真實(shí)的不均一性。例如，診斷分裂情感性障礙的條件是患者具有情感性和精神病性2種癥狀，這2種癥狀既可以同時(shí)存在也可以交替出現(xiàn)；而傳統(tǒng)的二分法則是將這2種障礙完全分在不同的種類(lèi)里，這樣就對(duì)傳統(tǒng)的二分法提出了疑問(wèn)。因?yàn)閷?duì)傳統(tǒng)定義的精神疾病的分類(lèi)相關(guān)聯(lián)的明確客觀的病理生理學(xué)生物標(biāo)記物的缺乏，再加上疾病間的不均一性和行為表現(xiàn)的重疊，造成了目前很多精神疾病的分類(lèi)與治療的困難。雙相障礙就是精神疾病難于診斷的一個(gè)很好的例子。雖然雙相障礙和其他精神疾病是10大致人衰弱的非傳染性疾病之一［1］，但是患者會(huì)因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作的單相抑郁尋求抗抑郁治療而誤診。本文對(duì)雙相障礙的診斷存在的挑戰(zhàn)及針對(duì)挑戰(zhàn)所做出的臨床策略作一綜述。

1 雙相障礙的定義及分類(lèi)

第一次將雙相障礙作為一種精神疾病看待是在Fallet于1851年到1854年之間通過(guò)縱向觀察瘋狂循環(huán)的實(shí)體案例之后，他將雙相障礙定義為有無(wú)癥狀期間隔的瘋狂和憂郁。1854年Baillarger使用“2種形式的瘋狂”描述了這個(gè)循環(huán)（躁狂和抑郁）發(fā)作。Kraepelin通過(guò)有規(guī)律的反復(fù)發(fā)作的顯著地情感變化提出了精神疾病特征之間的二分法則；精神疾病的特點(diǎn)是在成年早期所表現(xiàn)出來(lái)并且持續(xù)整個(gè)生命的異常的認(rèn)知、信仰，或者體驗(yàn)（比如精神病性癥狀）［2］。Kraepelin將第一類(lèi)稱為“躁狂－抑郁精神病”，包括我們現(xiàn)在所說(shuō)的情感性障礙（如雙相障礙），第二類(lèi)就是“早發(fā)性癡呆”，包括精神疾病（精神分裂癥）。雙相障礙第一次被Leon－h(huán)ard使用于包含躁狂和抑郁2種疾病的障礙。1970年Dunner等將雙相障礙分為3型：1）雙相Ⅰ型，患者因躁狂入院；2）雙相Ⅱ型，患者僅因抑郁入院，過(guò)去有無(wú)需治療的輕度躁狂病史；3）雙相Ⅲ型，患者因抑郁入院，且有無(wú)需治療的輕度躁狂發(fā)作。約有80%的非雙相Ⅰ型患者從未有過(guò)輕躁狂經(jīng)歷、治療經(jīng)歷，最初Ⅱ型和雙相Ⅲ型患者隨后被合并為雙相Ⅱ型一個(gè)種類(lèi)。在1980年，雙相障礙這個(gè)名稱被美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM）采用，取代了躁狂抑郁癥。

在目前的分類(lèi)系統(tǒng)（國(guó)際疾病分類(lèi)第10版，international classification of diseases 10，ICD－10與美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版，diagnosic and statistical of mental disorders 5th，DSM－5），雙相障礙被認(rèn)為是一組情感性疾病，患者有時(shí)經(jīng)歷的發(fā)作為抑郁，特征為情緒低落及相關(guān)的癥狀（喪失樂(lè)趣和精力減退）；或者是另一種躁狂發(fā)作，特征為提升的或者易激惹的情感及相關(guān)的癥狀（精力充沛、睡眠減少，或者癥狀較輕的輕躁狂）。

ICD－10將雙相障礙分為F31．0（雙相情感障礙，輕躁期）、F31．1（雙相情感障礙，無(wú)精神病癥狀的狂躁期）、F31．2（雙相情感障礙，有精神病癥狀的狂躁期）、F31．3（雙相情感障礙，中度或輕度抑郁期）、F31．4（雙相情感障礙，無(wú)精神病癥狀的重度抑郁期）、F31．5（雙相情感障礙，無(wú)精神病癥狀的重度抑郁期）、F31．6（雙相情感障礙，混和期）、F31．7（雙相障礙，緩解期）、F31．8（其他雙相障礙）、F31．9（未明確的雙相情感障礙）［3］。DSM－5包括7個(gè)主要亞型：1）雙相I型障礙（至少一次符合躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)）、2）雙相II型障礙（符合目前或過(guò)去的輕躁狂發(fā)作以及目前或過(guò)去的重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)）、3）環(huán)性心境障礙（至少2年的時(shí)間內(nèi)有多次輕躁狂癥狀，但不符合輕躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有多次抑郁癥狀，但不符合重度抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)）、4）藥物／物質(zhì)所致的雙相及相關(guān)障礙、5）由于其他軀體疾病所致的雙相及相關(guān)障礙、6）其他特定的雙相及相關(guān)障礙及未特定的雙相、7）相關(guān)障礙［4］。ICD－10不區(qū)分雙相I型障礙與雙相II型障礙。

2 雙相障礙診斷面臨的挑戰(zhàn)

在臨床實(shí)踐中，對(duì)雙相I型障礙與雙相II型障礙準(zhǔn)確診斷特別困難，尤其是在疾病的早期。診斷雙相及相關(guān)障礙十分困難，尤其是雙相II型特別難精確診斷，因?yàn)殡p相II抑郁和單相抑郁難以區(qū) 分。 使 用 陽(yáng) 性 HCL－32－R2（the hypomania checklist－32revised version 2）量表對(duì)雙相障礙進(jìn)行篩查，有62%比例診斷為重度抑郁的患者有雙相障礙的可能［5］。只有20%的雙相障礙患者因?yàn)橐钟舭l(fā)作在第一年內(nèi)被診斷為雙相障礙［6］，其余患者平均要推遲5～10a才能被正確診斷［7］。診斷雙相及相關(guān)障礙十分困難，原因是雙相I型、雙相II型和單相抑郁難以區(qū)分，這種疾病以反復(fù)發(fā)作地抑郁障礙為特點(diǎn)，特別是在患者抑郁發(fā)作期間沒(méi)有明確的躁狂或輕躁狂病史。單相抑郁是雙相障礙患者誤診最常見(jiàn)的報(bào)道，尤其是雙相II型，因?yàn)榛颊呱形唇?jīng)歷過(guò)躁狂發(fā)作。另一個(gè)區(qū)分雙相I型、雙相II型與單相抑郁困難的原因是在雙相I型、雙相II型疾病的發(fā)展進(jìn)程中，抑郁癥狀的患病率要高于躁狂癥狀的患病率，并且這些患者往往以抑郁癥狀開(kāi)始發(fā)病。雙相II型的患者大部分時(shí)間都處于抑郁狀態(tài)，抑郁的時(shí)間比躁狂和輕躁狂的時(shí)間更多，共同造成了診斷問(wèn)題。

混合情緒發(fā)作的特征是抑郁與躁狂或者輕躁狂的癥狀同時(shí)存在，或者快速交替的3個(gè)癥狀類(lèi)型，越來(lái)越多的被認(rèn)為在雙相障礙患者中比以前想象的更常見(jiàn)［8］。這種想法挑戰(zhàn)雙相障礙是一組抑郁、躁狂或者輕躁狂不相關(guān)的疾病的傳統(tǒng)觀點(diǎn)。有混合狀態(tài)病史的雙相障礙患者躁狂或者輕躁狂的鑒別更加困難，尤其是經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生。此外，增加的證據(jù)表明有雙相障礙的亞閾值癥狀（例如說(shuō)抑郁樣，躁狂、輕躁狂樣癥狀尚不符合抑郁，躁狂、輕躁狂或者混合狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)）的患者比沒(méi)有這些亞閾值癥狀的患者病情全面爆發(fā)的時(shí)間更短［9］。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了亞閾值癥狀對(duì)雙相障礙未來(lái)病情的進(jìn)展影響有意義。

同時(shí)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，許多被診斷為單相抑郁患者實(shí)際上應(yīng)該診斷為雙相障礙。例如一個(gè)單相抑郁的患者11a轉(zhuǎn)換診斷為雙相II型障礙的概率是9%［10］，而5年發(fā)展為躁狂或者輕躁狂的概率是20%［11］。此外，單相抑郁患者抗抑郁治療的結(jié)果表明，超過(guò)2／3的患者對(duì)一線抗抑郁藥物治療沒(méi)有反應(yīng)，有1／3的患者在經(jīng)過(guò)4次治療后癥狀沒(méi)有完全緩解，抑郁障礙復(fù)發(fā)的概率很高。

以上研究說(shuō)明雙相障礙的邊界問(wèn)題，尤其是雙障礙II型和單相抑郁并不是很明確，許多難治性的單相抑郁患者可能診斷為雙相障礙。將雙相I型、雙相II型錯(cuò)誤的診斷為單相抑郁可能會(huì)導(dǎo)致很多不好的結(jié)果，包括為患者開(kāi)不恰當(dāng)?shù)奶幏?，如在抗抑郁治療中缺乏情感穩(wěn)定劑，就有可能造成轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作，最終導(dǎo)致差的臨床療效和醫(yī)療費(fèi)用的提高［12－13］。對(duì)雙相障礙早期階段的正確診斷，能夠防止誤診帶來(lái)的長(zhǎng)期不利影響。

3 雙相障礙診斷的改進(jìn)

DSM－5在雙相及相關(guān)障礙章節(jié)已經(jīng)做出了一些改變。雙相及相關(guān)障礙有自己獨(dú)立的章節(jié)；DSM－5為了提高診斷的準(zhǔn)確性和便于在臨床背景上早期識(shí)別，躁狂和輕躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)A現(xiàn)在在心境變化的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了活動(dòng)和能量水平的變化［14］。Mary等［15］認(rèn)為DSM－5強(qiáng)調(diào)了活動(dòng)和能量水平的變化和混合特征的提出提高了對(duì)雙相及相關(guān)障礙診斷的準(zhǔn)確性。以前診斷混合狀態(tài)，需要患者同時(shí)滿足躁狂和抑郁的全部診斷條件。新的混合狀態(tài)的特征說(shuō)明代替了原來(lái)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而確認(rèn)了3個(gè)躁狂癥狀可以和重度抑郁發(fā)作共存。DSM－5的試驗(yàn)得出了成人雙相I型好的測(cè)試－復(fù)測(cè)的結(jié)果表明，DSM－5的這些改進(jìn)可能增加了雙相障礙診斷的準(zhǔn)確性［16］。另外，DSM－5確認(rèn)了更多的維度方法用于精神病理學(xué)的研究環(huán)境，能夠更好地明確雙相及抑郁特征的連續(xù)性。許多為協(xié)調(diào)一些精神疾病定義的努力已經(jīng)在DSM－5和新的ICD－11中進(jìn)行。

通過(guò)仔細(xì)的臨床評(píng)估，包括通過(guò)調(diào)查患者是否有躁狂或者輕躁狂病史（結(jié)合使用心境障礙問(wèn)卷，MDQ），參考護(hù)理者提供的信息，可以幫助醫(yī)生大體上識(shí)別患者的雙相狀態(tài)；雖然目前有很多驗(yàn)證抑郁障礙的復(fù)雜儀器，但是仍不足以應(yīng)對(duì)雙相抑郁和單相抑郁難以區(qū)分的挑戰(zhàn)［17］。新的自我管理和臨床管理評(píng)定量表已經(jīng)在發(fā)展，用來(lái)改善雙相障礙有抑郁發(fā)作歷史患者可能被診斷為單相抑郁的情況。這些臨床特征包括閾值下的輕躁狂，反復(fù)的情感發(fā)作，雙相障礙的陽(yáng)性家族史等。這些量表包括BISS（bipolar inventory symptoms scal 30）、輕躁狂量表（the hypomania checklist 32）等。HCL－15（15－point hypomania scale）評(píng)估量表對(duì)雙相II型的診斷有相當(dāng)靈敏和高特異性，但對(duì)雙相I型作用不大，使用HCL－15評(píng)估量表可以幫助篩選雙相II型障礙，避免誤診為單相抑郁發(fā)作［18］。有研究示可以使用低階的人格特質(zhì)來(lái)幫助區(qū)分雙相抑郁和單相抑郁，并可以與擬議的精神疾病分類(lèi)學(xué)的改變不同增加診斷的精度［19］，另外雙相I型和雙相II型抑郁的患者相對(duì)于單相抑郁的患者沖動(dòng)和侵略／敵意的時(shí)間更多［20］。

上述的方法可以檢測(cè)患者的臨床特征。然而單靠這些臨床方法無(wú)法識(shí)別雙相障礙抑郁狀態(tài)和單相抑郁基本的病理生理變化過(guò)程的客觀的生物學(xué)標(biāo)記物，這樣生物學(xué)標(biāo)記物的識(shí)別可以提供生物學(xué)方法明確抑郁狀態(tài)下的雙相障礙的診斷，更重要的是可以提供個(gè)體化的生物學(xué)目標(biāo)治療以及發(fā)展新的雙相障礙抑郁狀態(tài)的干預(yù)方法。許多研究強(qiáng)調(diào)了易患這種疾病的遺傳因素的重要性［21］。另有許多研究人員試圖從神經(jīng)影像、神經(jīng)環(huán)路或者其他新的途徑方法來(lái)研究雙相障礙抑郁狀態(tài)和單相抑郁。如越來(lái)越多的神經(jīng)影像學(xué)報(bào)道提出了在雙相障礙抑郁和單相抑郁患者情緒加工過(guò)程中，以皮層下活動(dòng)升高、前額葉活動(dòng)降低為主的大腦皮層活動(dòng)的模式［22］；這表明自上而下的情緒調(diào)節(jié)路線功能損害通過(guò)疾病表現(xiàn)出來(lái)。在穩(wěn)定期的樣本中，對(duì)未使用鋰鹽的雙相障礙患者行彌散張量（DTI）檢查，發(fā)現(xiàn)這些患者有廣泛的白質(zhì)異常，這些大腦區(qū)域參與行為、認(rèn)知及情緒的調(diào)節(jié)［23］。目前關(guān)于通過(guò)參與情感、獎(jiǎng)賞或者情感調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)環(huán)路任何程度的異常，來(lái)區(qū)分雙相障礙抑郁和單相抑郁的研究還有待發(fā)展［22］。

4 結(jié)語(yǔ)

DSM－5的試驗(yàn)結(jié)果表明DSM－5的診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于提高雙相I型障礙診斷的準(zhǔn)確性，原因之一就是降低了混合發(fā)作的要求。但是雙相障礙，尤其是雙相II型障礙在臨床實(shí)踐中仍難以準(zhǔn)確診斷；其中大部分原因歸結(jié)于兩種障礙中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，導(dǎo)致具有抑郁癥狀的患者診斷為單相抑郁。另外還因?yàn)橐钟舭Y狀的發(fā)病率比躁狂或輕躁狂癥狀高，且還存在一部分亞閾值躁狂癥狀的患者被診斷為單相抑郁。盡管臨床已做出對(duì)應(yīng)的診斷策略，雙相障礙的準(zhǔn)確診斷率仍有待提高。目前仍缺乏診斷雙相障礙的明確客觀的病理生理學(xué)生物標(biāo)記物。對(duì)于雙相的研究仍有待于加強(qiáng)，對(duì)患者更好地進(jìn)行分類(lèi)，同時(shí)可以加強(qiáng)神經(jīng)科學(xué)（神經(jīng)影像學(xué)、腦神經(jīng)回路等）、遺傳學(xué)、基因?qū)W等研究，這樣可以使我們超越僅通過(guò)現(xiàn)象學(xué)的診斷和描繪疾病機(jī)制的現(xiàn)狀，使雙相障礙的診治更有依據(jù)。

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