巨大肝海綿狀血管瘤經(jīng)導管動脈硬化栓塞治療的有效性和安全性分析

張 欣， 熊 斌， 姚 琦， 鄭傳勝

肝海綿狀血管瘤（CHL）是源自肝臟血竇胚胎發(fā)育障礙所致的先天性肝臟血管（門靜脈）畸形［1］，大多較小且不引起明顯臨床癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，但部分CHL可不斷增大或引起右上腹脹痛不適、黃疸、血小板減少等［2］。較大CHL可自發(fā)性破裂出血，雖極為少見，但病死率卻很高（60%～75%）［3］。過去認為外科手術(shù)切除是治療CHL較為有效的方法，但對巨大CHL風險較大，患者創(chuàng)傷嚴重［4-5］。介入醫(yī)學的發(fā)展及廣泛應(yīng)用為CHL治療提供了新思路。我科近年收治了一些巨大CHL患者，采用經(jīng)導管動脈硬化栓塞術(shù)（TASE）治療后取得了滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集我科2011年4月至2014年11月采用TASE治療的巨大CHL（瘤體最大直徑>10 cm）患者22例，其中男7例，女15例，中位年齡46歲（29～65歲）；9例體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，13例均有不同程度上腹部不適、腹脹、腹痛等癥狀。全部患者均由增強CT、增強MRI及肝動脈DSA確診，單發(fā)12例，多發(fā)10例，有4例瘤體最大直徑>20 cm。所有患者甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均正常，Child-Pugh肝功能分級均為A級。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 ①CT檢查：平掃表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)境界清楚的圓形或類圓形低密度腫塊；對比增強動脈期可見瘤體邊緣散在斑狀、結(jié)節(jié)狀明顯強化灶，門脈期散在強化灶相互融合，同時向瘤體中央擴展，靜脈期整個瘤體均勻強化，且強化程度高于或等于周圍正常肝實質(zhì)，即表現(xiàn)為所謂“早出晚歸”特征。②MRI檢查：T1WI瘤體表現(xiàn)為圓形或邊緣分葉的類圓形均勻低信號腫塊，T2WI瘤體表現(xiàn)為均勻高信號，隨著回波時間延長，信號強度增高，在肝實質(zhì)低信號背景襯托下，瘤體表現(xiàn)為邊緣銳利的明顯高信號灶，成為所謂“燈泡”征；對比增強后行T1WI動態(tài)掃描，瘤體亦從邊緣強化，逐漸向中央擴展，最后充盈整個瘤體，形成高信號腫塊。③DSA檢查：供血動脈增粗，巨大瘤體壓迫周圍血管弧形移位，呈抱球征；早期動脈相瘤體邊緣出現(xiàn)斑點、棉花團狀顯影，即“樹上掛果”征，靜脈期瘤體顯影逐漸向中央擴散，表現(xiàn)為密度均勻、輪廓清楚的瘤體染色，且對比劑排空延遲，瘤體染色持續(xù)到肝實質(zhì)后期不退，表現(xiàn)為所謂“早出晚歸”征象。

1.2.2 治療方法 手術(shù)在局部麻醉下進行，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，引入5 F Yashiro導管至腹腔干動脈及腸系膜上動脈行DSA造影，明確血管瘤位置、數(shù)目及供血動脈，超選擇至瘤體供血動脈（超選擇有困難時使用2.7 F Terumo微導管）；將10 ml碘油與8 mg平陽霉素用5 ml注射器反復抽吸制成平陽霉素碘油混合乳劑（PLE），根據(jù)血管瘤大小注入適量PLE，以碘油沉積與之前DSA造影實質(zhì)期瘤體染色區(qū)域相符為滿意，再序貫補充適量350～560μm明膠海綿顆粒完成TASE治療；復查造影見栓塞滿意后拔管，加壓包扎。

1.2.3 觀察指標 TASE術(shù)后所有患者隨訪3～6個月，復查CT或B超檢查，了解患者腹部癥狀是否好轉(zhuǎn)、瘤體變化及是否出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，患者病灶大小數(shù)據(jù)用t檢驗和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

DSA造影顯示22例CHL均為肝動脈供血，稍增粗，實質(zhì)期對比劑排空延遲，呈典型“樹上掛果”征；其中2例可見少許與肝動脈支伴行的小門靜脈支早顯，余未見明顯靜脈及門脈早顯；注入PLE后碘油沉積，補充適量明膠海綿顆粒后復查造影未見明顯“血池”顯影。22例患者共接受30次TASE術(shù)（14例分別1次，8例分別2次）。（圖1）

圖1 巨大CHL患者TASE術(shù)治療前后影像學對比

TASE術(shù)成功率100%。術(shù)后所有患者隨訪3～6個月，13例術(shù)前有癥狀患者有不同程度好轉(zhuǎn)或消失，余患者未見明顯不適；CT、B超檢查示血管瘤均縮小，由術(shù)前平均瘤體最大直徑（14.4±4.7）cm縮小為術(shù)后平均最大直徑（9.5±4.1）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（圖 2）。

圖2 22例患者TASE術(shù)前后血管瘤大小對比（P＜0.05）

TASE術(shù)后有少數(shù)患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛癥狀，給予對癥處理后3 d內(nèi)消失。術(shù)后5 d復查肝腎功能及血常規(guī)均正常，無白細胞、紅細胞和血小板下降等骨髓抑制表現(xiàn)。術(shù)后3～6個月隨訪復查時未出現(xiàn)肝膿腫、膽管狹窄、膽管壞死等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

CHL通常為肝臟良性病變，女性可能多發(fā)，迄今無任何研究顯示有惡性或惡變傾向。組織病理學檢查證實CHL僅由多數(shù)大小不等擴張的腔壁襯以單層內(nèi)皮細胞的異常血竇構(gòu)成，既未見內(nèi)皮細胞異、管瘤增大是血竇內(nèi)壓力升高造成瘤體擴張的緣故，而非血管瘤本身生長［6］。有學者發(fā)現(xiàn)CHL周邊正常肝組織中原本正常的肝竇淤血擴張，并與CHL異常血竇相互溝通，逐漸增大，這也許與CHL增大存在聯(lián)系［1］。

CHL由肝動脈供血為主，肝動脈被結(jié)扎或栓塞致CHL異常血竇內(nèi)壓力變化時，門靜脈血液可逆流而成為其供血動脈。根據(jù)血流動力學變化，CHL可分為血竇豐富型（或富血型）、血竇較豐富型和血竇稀少型（或乏血型）［1］。

平陽霉素是由平陽鏈霉素產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，能抑制細胞DNA合成和切斷DNA鏈，影響細胞代謝功能，促進細胞變性壞死，屬于細胞周期非特異性藥物，對機體免疫功能和造血功能無明顯影響［7］；同時，對血管內(nèi)皮細胞有非特異性抑制和破壞作用，即所謂“祛血管作用”［8］。 肖晉昌等［9］報道采用CT或超聲引導下經(jīng)皮穿刺注入鹽酸平陽霉素方法治療CHL，取得了一定療效；認為平陽霉素可有效破壞CHL異常血竇內(nèi)內(nèi)皮細胞，從而使CHL縮小。

最初有報道用彈簧圈、聚乙烯醇（PVA）顆粒等栓塞CHL供血血管，效果并不理想［10-13］。我們分析原因在于栓塞材料雖阻斷了CHL血供，但并未進入血竇內(nèi)，供血動脈被阻塞后與CHL異常血竇相聯(lián)通的門靜脈因壓力變化發(fā)生逆流，從而成為新的供血動脈，使栓塞效果大打折扣。CHL由異常血竇構(gòu)成，其內(nèi)血流緩慢使得對比劑易于沉積而排出延遲，因此在造影時呈現(xiàn)“早出晚歸”表現(xiàn)。利用血管瘤這一血流動力學特性，液態(tài)栓塞劑PLE可進入瘤體內(nèi)栓塞血竇及末梢血管，再補充適量明膠海綿顆粒阻斷遠端血流，使得碘油在異常血竇內(nèi)充分沉積。PLE可緩慢釋放出平陽霉素，使之在血管瘤內(nèi)充分發(fā)揮作用，破壞異常血竇內(nèi)皮細胞而不會引起其它血管和組織損傷，極大地降低了不良反應(yīng)。明膠海綿顆粒是可吸收栓塞材料，不會影響部分巨大血管瘤必要時接受第2次手術(shù)治療。這種阻斷瘤體血供并破壞瘤體血管內(nèi)皮細胞的方法可取得栓塞更徹底而不易復發(fā)的效果。蔣旭遠等［14］報道采用PLE栓塞治療CHL，術(shù)后5～10年有效率為96.4%。這說明TASE術(shù)治療CHL是安全有效的。

肝血管瘤是一種良性病變，因此一定要注意把握治療程度，尤其是在治療巨大CHL時，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?？座i等［15］報道采用PLE治療肝血管瘤，瘤體栓塞后可見瘤體旁充盈碘的油的小草狀門靜脈周圍支。我們認為巨大CHL治療主要目的是控制并縮小CHL，緩解患者臨床癥狀。如果PLE進入門靜脈分支，平陽霉素就會同樣破壞門靜脈血管內(nèi)皮，甚至造成肝纖維化，尤其是對巨大CHL患者，減少對正常肝組織的損傷可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。因此，沒有必要注射過多PLE致使門靜脈小分支顯影。

本組22例患者中有8例分別行2次TASE術(shù)治療，均因第1次治療時部分瘤體供血動脈無法超選擇插管，使得瘤體栓塞并不完全，而非選擇性栓塞會損傷較多正常肝組織，故6個月后行2次栓塞治療。我們建議，對部分巨大CHL不必追求1次栓塞完全，可分次栓塞，這樣可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

部分CHL伴有動靜脈瘺或動脈門靜脈瘺，在注射PLE前，應(yīng)根據(jù)瘺的程度選擇相應(yīng)大小明膠海綿顆粒封閉瘺口，這樣可避免PLE經(jīng)瘺口進入肺或門靜脈內(nèi)，造成肺纖維化或肝纖維化等嚴重并發(fā)癥［16］。但明膠海綿堵瘺后可能造成血管瘤栓塞不徹底，若殘存瘤體較大則可再次栓塞。另外，對部分血供不豐富的血管瘤，可采取直接穿刺、平陽霉素瘤體內(nèi)注射方法治療，但往往需多次反復進行。近來也有學者采用射頻消融方式治療CHL，但療效和安全性仍需要更多臨床研究加以檢驗和證實。

TASE術(shù)治療CHL后最常見癥狀是肝區(qū)疼痛，多由栓塞后組織缺血壞死及血栓形成引起的炎性反應(yīng)或化療藥物直接刺激所致，給予對癥治療可緩解。有文獻報道，CHL術(shù)后最常見嚴重并發(fā)癥為膽囊炎（甚至膽囊壞死）及肝內(nèi)膽管壞死［17-18］。膽囊炎（甚至膽囊壞死）是誤栓膽囊引起，因此在超選擇插管時應(yīng)仔細辨認膽囊動脈，避開后再注射PLE及明膠海綿顆粒，并注意術(shù)中不反流；若膽囊動脈顯示不清，應(yīng)盡量超選擇至瘤體供血動脈，一定不能在主干行硬化栓塞治療。肝內(nèi)膽管損傷或壞死也多由未行超選擇超管或PLE注入過多引起。因此，治療時超選擇插管、把握治療程度猶為重要。

總之，TASE術(shù)是一種安全有效地治療巨大CHL的方法，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快，值得推廣應(yīng)用于臨床治療，但須注意盡量超選擇性插管并把握栓塞程度。

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