重度頸動脈狹窄腔內(nèi)支架植入術(shù)后認(rèn)知功能臨床研究

李 菁， 韓冰莎， 賀迎坤， 李釗碩， 李天曉

隨著社會文明程度提高，臨床醫(yī)師和患者不再 滿足于對腦卒中所致中樞神經(jīng)功能缺損癥狀和體征的關(guān)注和治療，頸動脈狹窄所致認(rèn)知功能障礙也越來越強(qiáng)烈地受到關(guān)注和重視。多組研究報(bào)道，認(rèn)知功能障礙與頸動脈狹窄有關(guān)聯(lián)性，其潛在機(jī)制包括腦組織長期慢性低灌注、腦白質(zhì)疏松、靜息態(tài)栓塞、廣泛腦缺血乏氧致使中樞神經(jīng)細(xì)胞功能衰退等［1-4］。 本研究旨在探討頸動脈支架植入術(shù)（CAS）干預(yù)治療重度頸動脈狹窄老年患者認(rèn)知功能障礙的有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2008年3月至2012年3月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院收治的48例頸動脈狹窄患者，其中男31例，女17例；年齡62～76歲，平均69歲；受教育年限為平均（8.96±4.41）年。既往有腦卒中病史26例，高血壓病史25例，糖尿病病史21例，吸煙史27例，飲酒史24例，高血脂史28例，冠心病史26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)DSA證實(shí)頸動脈狹窄程度≥70%；③近2個月內(nèi)病變側(cè)頸動脈供血區(qū)有短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦梗死發(fā)生；④符合CAS術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它病因所致癡呆（如阿爾茨海默病等）；②存在意識障礙或意識內(nèi)容混亂者；③有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血或顱內(nèi)腫瘤史；④有神經(jīng)精神類疾病史；⑤有一氧化碳中毒史；⑥正常顱壓腦積水患者；⑦特異性及遺傳性腦白質(zhì)疾病患者；⑧有多發(fā)性硬化等白質(zhì)變性病史；⑨存在視聽力障礙患者；⑩入院后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥21分者。

入選患者入院時(shí)詳細(xì)記錄年齡、性別、受教育年限、高血壓病史、高血脂病史，糖尿病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、一氧化碳中毒病史、遺傳史、神經(jīng)精神類疾病史等；化驗(yàn)檢查包括血常規(guī)、血糖、三酰甘油、膽固醇、血清低密度脂蛋白膽固醇、凝血功能、同型半胱氨酸等；根據(jù)NIHSS評分進(jìn)行評估并記錄。

患者入院后常規(guī)行CT和MRI檢查，明確診斷為缺血性腦梗死。術(shù)前常規(guī)由專業(yè)神經(jīng)介入科醫(yī)師作主動脈弓結(jié)合全腦血管正側(cè)位造影。頸動脈狹窄檢測參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（NASCET）測量標(biāo)準(zhǔn)，由2位神經(jīng)介入科醫(yī)師對影像學(xué)資料進(jìn)行閱片診斷。入選患者均在CAS術(shù)前3 d口服腸溶阿司匹林（300 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治療。

1.2 CAS手術(shù)方法

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，取股動脈穿刺入路，置入6 F/8 F動脈鞘，通過置于頸外動脈遠(yuǎn)端的普通交換導(dǎo)絲將6 F/8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總動脈遠(yuǎn)端，在路徑圖引導(dǎo)下將交換導(dǎo)絲通過狹窄段血管進(jìn)入頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端，并置于頸內(nèi)動脈顱底段，固定導(dǎo)絲；在路徑圖引導(dǎo)下將支架輸送器推進(jìn)至血管最狹窄段處，根據(jù)輸送器上支架兩端標(biāo)志調(diào)整輸送器，保證支架釋放位置適當(dāng)；必要時(shí)采用球囊導(dǎo)管對狹窄段血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，輕度預(yù)擴(kuò)張狹窄段血管，利于支架輸送器順滑通過狹窄段，造影證實(shí)支架位置穩(wěn)妥后釋放支架，造影證實(shí)血管腔通暢。術(shù)中持續(xù)肝素化，術(shù)前6 h尼莫地平（3 ml/h）泵入，術(shù)中和術(shù)后穩(wěn)定控制血壓在 110～120/70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2 d，腸溶阿司匹林（75 mg/d）終身服用，氯吡格雷（75 mg/d）服用3個月。

1.3 認(rèn)知功能評估

CAS術(shù)前，術(shù)后3、6個月對入選患者分別進(jìn)行神經(jīng)心理認(rèn)知測評，患者均意識完整、神志清晰，可配合評估。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）［5］指導(dǎo)語標(biāo)準(zhǔn)給予測評。 MoCA評分范圍0～30分，其中注意力6分，定向力6分，視空間執(zhí)行能力5分，延遲回憶5分，命名3分，言語功能3分，抽象能力2分。目前普遍定義60歲以上患者認(rèn)知功能受損界值為MoCA評分≤26分［6］，若受教育年限＜12年，則受損界值為MoCA評分≤25分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，獨(dú)立樣本比較用t檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組CAS術(shù)操作成功率為100%。術(shù)前48例頸動脈狹窄患者61處病變平均狹窄率為81%（70%～95%），術(shù)后平均殘余狹窄率為5%（3%～9%）。圍手術(shù)期內(nèi)無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后3、6個月MoCA評分與術(shù)前相比明顯增高（表 1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 CAS術(shù)前、術(shù)后MoCA評分比較 （x±s）

3 討論

隨著社會物質(zhì)及科技高度發(fā)展，人口老齡化和腦血管病高發(fā)生率使認(rèn)知功能障礙患病率直線上升。多項(xiàng)研究提示頸動脈狹窄導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，甚至發(fā)生于腦梗死發(fā)病前［2］。為此，尋求安全有效的治療手段，延緩或阻止進(jìn)展為癡呆狀態(tài)成為臨床醫(yī)師研究熱點(diǎn)。

頸動脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的可能機(jī)制［2-5］：①重度狹窄的頸動脈管腔變細(xì)，腦血流量減少，大腦前循環(huán)呈廣泛性長期低灌注狀態(tài)，海馬組織對缺血缺氧最敏感，致使神經(jīng)元代謝障礙，促使海馬膽堿能神經(jīng)元凋亡，患者逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。②腦白質(zhì)疏松癥［4-5］。腦白質(zhì)由皮質(zhì)與下行神經(jīng)元連接纖維組成，將皮層、皮層下灰質(zhì)連接起來，構(gòu)成完整的神經(jīng)功能體系。長期低灌注使大腦呈廣泛慢性缺血缺氧狀態(tài)，腦組織發(fā)生糖無氧酵解而產(chǎn)生乳酸鹽，神經(jīng)細(xì)胞和軸突代謝下降。腦白質(zhì)疏松致使皮層、皮層下灰質(zhì)功能不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，引起全腦認(rèn)知功能損害。③有研究顯示頸動脈狹窄≥70%時(shí)，遠(yuǎn)端血管壓力受影響，大腦前、中、后動脈交匯區(qū)血供相對稀疏，一旦上游頸動脈血流量明顯減少可引起額葉多發(fā)靜息態(tài)栓塞，從而損壞額葉與腦葉間及下行纖維的精細(xì)連接，導(dǎo)致額葉功能受損，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙［2］。本組重度頸動脈狹窄老年患者CAS術(shù)前MoCA評價(jià)均提示存在不同程度認(rèn)知功能障礙，與相關(guān)報(bào)道結(jié)論相符。

CAS術(shù)是一種經(jīng)過臨床驗(yàn)證的有效治療重度頸動脈狹窄的手段，其適應(yīng)證相對寬泛，微創(chuàng)、快捷為其優(yōu)勢。目前國內(nèi)外已有CAS術(shù)治療重度頸動脈狹窄老年患者認(rèn)知功能障礙的研究［7-8］，但對認(rèn)知功能改善標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)間段尚有差異。CAS術(shù)治療重度頸動脈狹窄老年患者認(rèn)知功能障礙的機(jī)制可能在于：頸動脈是前循環(huán)上游脈管系統(tǒng)，支架植入后狹窄解除，原缺血區(qū)腦動脈血流量增大，腦組織獲得維持基本所需的正常血流量，最大程度改善了腦組織缺血缺氧狀態(tài)。但在CAS手術(shù)操作中及圍手術(shù)期間，仍需有效合理穩(wěn)定控制血壓，預(yù)防過度灌注發(fā)生，這是由于長期低灌注致腦血管自動調(diào)節(jié)功能相對紊亂，腦動脈呈持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)，以適應(yīng)與維持腦組織血供的緣故。支架植入后原缺血區(qū)腦動脈血流量急促增大，極易造成過度灌注發(fā)生。本組CAS手術(shù)操作成功率為 100%，48例患者術(shù)后 3、6個月MoCA評分均較術(shù)前明顯增高。本研究提示，CAS術(shù)干預(yù)治療可有效改善重度頸動脈狹窄老年患者認(rèn)知功能，對延緩和阻止認(rèn)知功能障發(fā)展為癡呆狀態(tài)具有重要臨床及社會意義。

本研究樣本量偏小，患者人群分布相對局限，有待進(jìn)一步開展大樣本臨床試驗(yàn)研究。

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