上消化道出血的護理體會

朱米娜

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310001)

上消化道出血是指屈氏韌帶(Treitz)以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的嚴重并發(fā)癥，尤其是上消化道大出血，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當可危及生命?，F(xiàn)將我科收治的15 例消化道出血的病人做如下總結。

1.臨床資料

自2013 年5 月止2014 年1 月，我科共收治消化道出血的病人15 例，其中男女比列為10:5，15 名患者均患有病毒性肝炎，并引起了不同程度的肝損傷，處于肝硬化失代償并有不同程度的嘔血、黑便，其中10 名患者經過止血補液，抗炎，護肝治療后好轉，其中2 名患者因反復出血不止治療效果不佳，家屬要求自動出院，3 名患者轉外科行手術治療。

2.臨床觀察

2.1 嚴密觀察生命體征 大出血時嚴密監(jiān)測病人的心率、血壓、呼吸和神志變化，遵醫(yī)囑予行心電監(jiān)護。大量出血后，多數(shù)患者在24 小時內出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5C，持續(xù)3 -5 天。

2.2 觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量 幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。出血量的估計:＞5 -10 ml 糞便隱血試驗陽性;出血量為50 -70 ml 表現(xiàn)為黑便;出血量為250 -300 ml表現(xiàn)為嘔血;出血量為400 -500 ml 可出現(xiàn)全身癥狀(頭昏、心悸、乏力等);出血量＞1000ml 可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭

2.3 觀察尿量 準確記錄出入量，疑有休克時留置導尿管，測每小時的尿量，應保持尿量＞30ml/h.

2.4 觀察有無休克的表現(xiàn) 出血量占全身總血量10 -15%，＜500 ml，一般無癥狀或僅有頭暈;占全身總血量20%，500 -1000 ml，出現(xiàn)頭暈口渴、煩躁不安、BP 下降、P 100 次/分;占全身總血量30%，出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、口渴尿少、神志恍惚、BP 下降、P120 次/分。

2.5 定期復查血常規(guī)，紅細胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，血尿素氮的情況，及時的給與輸血治療，糾正因出血引起的肝性腦病

2.6 觀察有無再出血跡象 心率又復增快、血壓下降;反復嘔血或黑便增多，稀薄便，甚至嘔鮮紅色血，解暗紅色糞便;雖經補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改;紅細胞計數(shù)、血紅蛋白持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)升高;補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高;門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，在出血后脾縮小，如脾臟腫大不見恢復者提示可能出血為止。

3.護理

3.1 及時補充血容量 迅速建立兩條或者兩條以上靜脈通道，及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。

3.2 加強基礎護理 口腔護理:每次嘔血后，及時做好口腔護理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒適感，也可以使用堿性漱口水漱口，減少細菌的生長;皮膚護理:保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時清潔用物，加強翻身，防止壓瘡的形成。飲食護理:嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食，止血后1 -2 天，可給少量溫涼流質，再無出血可漸改為半流質，病情穩(wěn)定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡;

3.3 心理護理 說明安靜休息有利于止血，關心、安慰病人。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或者家屬的提問，以減輕他們的疑慮，跟病人及家屬分享成功的案例，幫助病人戰(zhàn)勝疾病的信心［1］。

3.4 用藥指導 嚴格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應，如施他寧(生長抑素十四肽):可以顯著減少內臟血流，降低門靜脈壓力，降低側枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量.用法:NS48ML+ 施他寧3MG，從中抽取4ML(含施他寧250UG)用NS 化到10ML，4 -6 分鐘泵完，后根據(jù)醫(yī)囑泵注維持。注意事項:應單獨給藥，本品不宜與其他藥物配伍給藥;對肝臟病患者，其半衰期在1.2 至4.8 分鐘之間;當?shù)巫⑹┧麑幍乃俣雀哂诿糠昼?0 微克時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象;給藥開始時可引起暫時性血糖下降，對于胰島素依賴性糖尿病患者應每3 ～4 小時查血糖一次。如滴注垂體后葉素止血時速度不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等［2］，遵醫(yī)囑補鉀、輸血及其他血液制品，抑制胃酸分泌和保護胃粘膜藥物，局部給藥。

3.5 三腔二囊管壓迫止血的護理 插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須經常觀察患者面色、神志。插管后要妥善固定，每班記錄插管的深度，保持有效牽引，牽引角度為45 度，牽引的重力為0.5KG，距離地面10-15cm，胃氣囊注氣為200 -250ml，食管氣囊注氣為100 -150ml，密切觀察引流液的顏色和量;做好口腔清潔，鼻唇部可墊潰瘍貼，防止鼻粘膜破裂;遵囑放松牽引，放松15 -30 分鐘，放松牽引前口服石蠟油15ml，出血停止24 小時后先解除牽引再放松氣囊，觀察24 小時，如仍無出血可拔管;加強翻身，防止褥瘡。.鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施［3］。

3.6 出院健康指導 飲食禁煙酒，少喝咖啡、濃茶;避免進食粗糙、干硬帶骨渣的食物或魚刺、油炸及辛辣食物;飲食不宜過熱;合理休息和適當活動，避免勞累;避免引起腹壓增高的因素:劇烈咳嗽、噴嚏、便秘，用力排便、提取重物;保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病;注意自身防護用軟毛刷刷牙，避免牙齦出血，防治外傷。自我監(jiān)測，有無腹痛腹脹，有無黑便或嘔血，如有禁食并及時就診。定期復查肝功能，血常規(guī)等。

［1］ 尤黎明主編.內科護理學［M］.3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:54.

［2］ 上海醫(yī)科大學.實用內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1347.

［3］ 葉任高，陸再英.內科學［M］.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:482.