FFR(血流儲備分數(shù))的現(xiàn)狀及新進展

楊峻權(quán)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科云南昆明650000)

FFR(血流儲備分數(shù))的現(xiàn)狀及新進展

楊峻權(quán)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科云南昆明650000)

血流儲備分數(shù)(FFR)是一個易于在心內(nèi)科導(dǎo)管室獲得的指標(biāo)，用于指導(dǎo)PCI策略。使用FFR能有明確有臨床意義的冠脈狹窄，并在如臨界病變、連續(xù)病變、左主干病變及多支血管病變中指導(dǎo)介入干預(yù)策略。FFR的臨床普及，能夠避免非必要的介入干預(yù)，提高成本效益及患者預(yù)后。目前，除了傳統(tǒng)的FFR，更新型的非侵入性檢測技術(shù)--FFRCT的探索，能夠更好的讓患者獲益。本文將從FFR的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和FFR的新進展兩方面綜述該臨床檢測技術(shù)。

血流儲備分數(shù);FFR;FFRCT;iFR;尼可地爾;腺苷

背景

談到心肌缺血，我們一向是將它與未來心血管事件相聯(lián)系，而對缺血相關(guān)病變血管進行血運重建，是明確能夠改善患者預(yù)后的［1］。而在確定血運重建策略之前，首先需要找到確鑿的缺血的證據(jù)。目前，單純的冠脈造影術(shù)在明確引起缺血的罪犯病變方面，尤其是對于影像學(xué)上的中間病變，傳統(tǒng)冠脈造影存在局限性。而由于此種局限性引起的不確定性，可能誤導(dǎo)介入醫(yī)師去處理無臨床意義的狹窄病變，導(dǎo)致過度醫(yī)療，或者沒有對缺血相關(guān)血管進行及時處理，致使患者未得到有效救治［2］。因此，更多的侵入性輔助檢查手段被應(yīng)用到心臟介入手術(shù)室，這其中就包括FFR (Fractional flow reserve)。FFR是指存在心外膜冠狀動脈狹窄時，心肌能夠維持并達到的最大血流分數(shù)，F(xiàn)FR也代表了因冠狀動脈狹窄所導(dǎo)致的心肌最大血流量所受限制的范圍［3-5］。FFR已在大多數(shù)醫(yī)院開展并常規(guī)運用到心內(nèi)科導(dǎo)管室。而現(xiàn)在，更加簡化的操作，新型的藥物的使用，以及更加先進的非侵入性FFRCT的探索，為更加優(yōu)質(zhì)的介入診療技術(shù)打下堅實的基礎(chǔ)。

FFR應(yīng)用現(xiàn)狀

自從FFR的概念在90年代初期由Pijls和De Bruyne提出并發(fā)展至今［4-5］，一些研究已經(jīng)證明了在FFR指導(dǎo)下的血運重建策略能夠使復(fù)雜左主干病變、分叉病變患者獲益。目前，大部分臨床專家把行介入治療的決策拐點設(shè)定為FFR≤0.80，該決策拐點結(jié)論源自于FAME研究，而目前FFR0.75-0.80這一小區(qū)間仍未有明確結(jié)論。

包括DEFER、FAME、FAME II在內(nèi)的研究已經(jīng)證實，行FFR檢測后提示可以行延期介入治療的患者，延期PCI是安全的;而FFR提示有臨床意義的狹窄病變(FFR≤0.80)，給予藥物保守治療是危險的。DEFER研究進行了5年的跟蹤隨訪，在延期組中，5年綜合死亡率及發(fā)生急性心肌梗死率僅為3.3%［7］。在FAME研究中，研究者假設(shè)，對于多支血管病變患者，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的PCI優(yōu)于傳統(tǒng)冠脈造影指導(dǎo)下的PCI術(shù)(二者均使用藥物涂層支架)，在介入治療后1年的隨訪中，F(xiàn)FR組較傳統(tǒng)冠脈造影組相比∶總臨床事件發(fā)生率更低(13.2%vs.18.4%，P=0.02)，綜合死亡率或發(fā)生急性心肌梗死率更低(7.3%vs.11%，P=0.04)，單個病人所用支架數(shù)更少(1.9±1.3 vs.2.7±1.2，P＜0.001)［6］。在FAMEII研究中，隨機將慢性穩(wěn)定型心絞痛患者分為FFR指導(dǎo)下的介入治療組和單純藥物保守治療組，最終FFR指導(dǎo)下的介入治療組與單純藥物保守治療組相比，介入治療組未來需要急診介入治療的幾率明顯降低(1.6%vs.11.1%;風(fēng)險比，0.13;95% 置信區(qū)間［CI］0.06-0.30;P＜0.001)，再發(fā)心肌梗死率降低，心電圖新發(fā)心肌缺血率更低。

另一個有著重要臨床價值的概念--功能性SYNTAX評分(Functional SYNTAX Score)由Nam等人在FAME中提出，功能性SYNTAX評分僅能在缺血相關(guān)病變血管由FFR確定，該評分應(yīng)用于多支血管病變患者，能幫助識別偽高危人群，更好的識別出未來真正高危心血管事件人群［8］。

FRR新進展

盡管目前FFR已作為一個評估缺血相關(guān)病變的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但作為一項有創(chuàng)檢查，不但設(shè)備耗材昂貴，而且需要相關(guān)藥物誘導(dǎo)最大充血狀態(tài)。因此，為了更好的開展并普及FFR，新型的FFR技術(shù)及設(shè)備是必須不斷探索的。

經(jīng)股靜脈持續(xù)腺苷灌注被看作是誘導(dǎo)最大充盈狀態(tài)的"金標(biāo)法"［9］，但是該方法需要大劑量腺苷，不但導(dǎo)致費用增加，大劑量腺苷也會導(dǎo)致一些不良反應(yīng)的發(fā)生，如方式傳導(dǎo)阻滯，呼吸困難及胸部不適感。Seo等人分析了經(jīng)前臂靜脈路徑給予腺苷(目前在心導(dǎo)管室最常用路徑)的相關(guān)數(shù)據(jù)及資料，經(jīng)前臂靜脈靜脈路徑操作簡單易行，尤其在合并同時于橈動脈路徑操作時更具優(yōu)勢，經(jīng)前臂靜脈路徑并不劣于經(jīng)股靜脈路徑(FFR∶0.80±0.11 vs.0.80±0.10，P非劣效性=0.01)［10］。

為了簡化FFR操作流程，新的誘導(dǎo)充血藥物也相繼推出。類伽腺苷是選擇性A2A受體拮抗劑，靜脈注射30秒可達到最大充盈狀態(tài)，但也會引起胸部不適感，維持最大充盈狀態(tài)事件波動較大(10秒-10分鐘)［11］。尼可地爾是一個冠脈血管擴張劑，同時作用于心外膜血管及冠脈微循環(huán)血管系統(tǒng)，Jang等人進行了一項210人參與的研究，對比分別應(yīng)用尼可地爾和腺苷后誘導(dǎo)最大充盈狀態(tài)效果，結(jié)果顯示尼可地爾并不劣于腺苷(0.82±0.10 vs.0.82±0.10;P非劣效性＜0.001)［12］。

近年來，一切無需誘發(fā)最大充血狀態(tài)的新的生理指標(biāo)走進人們視線，這些新的檢測方法不但耗時更短，也更少地引起病人不適。瞬時無波比率(instantaneous wave-free ratio)，即iFR的出現(xiàn)，更加簡便快捷的提供準(zhǔn)確的評價指標(biāo)，而目前FFR介導(dǎo)的PCI與iFR介導(dǎo)的PCI之間的比較仍缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。

另外，新型的非侵入性的CT聯(lián)合FFR(FFRCT)技術(shù)，能夠提供一種非侵入性的，更加安全的檢測方法。這項新技術(shù)的相關(guān)科學(xué)原理，在早些的回顧性文章中有提及。FFRCT需要精確的幾何解剖學(xué)模型及生理標(biāo)準(zhǔn)值為后續(xù)的流體動力學(xué)(CFD)計算分析提供可靠數(shù)據(jù)。因此，冠脈CTA影像將受如嚴(yán)重鈣化、運動所致錯誤配準(zhǔn)等影像導(dǎo)致準(zhǔn)確性下降。基于上述原因，cCTA分辨率的提升，準(zhǔn)確的圖形采集都是基礎(chǔ)。

總結(jié)

FFR已經(jīng)成為評價功能性狹窄(有臨床意義的狹窄病變)的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)的FFR評估能減少不必要的介入干預(yù)，并能提高冠心病患者的遠期預(yù)后。新的誘導(dǎo)最大充血狀態(tài)指標(biāo)及新的無需誘發(fā)充血狀態(tài)檢測的生理指標(biāo)將會更有利于FFR類技術(shù)的臨床推廣。更加先進的非侵入性的功能性狹窄評價技術(shù)的問世，讓我們看到了在實行侵入性檢查之前，就能為多支病變患者提供準(zhǔn)確優(yōu)質(zhì)介入策略的可能性。曾經(jīng)，冠狀動脈造影術(shù)是診斷冠心病的"金標(biāo)準(zhǔn)"，而現(xiàn)在，更加精確的"金標(biāo)準(zhǔn)"不斷進入人們視野，同時也意味著，先進的診療技術(shù)，將使更多的患者獲益。

［1］De Bruyne B，Pijls NH，Kalesan B，et al.Fractional flow reserveguided PCI versus medical therapy in stable coronary disease［J］.N Engl J Med，2012，367(11)：991-1001.

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［5］De Bruyne B，Bartunek J.Simultaneous coronary pressure and flow velocity measurements in humans.Feasibility，reproducibility and hemodynamic dependence of coronary flow velocity reserve，hyperemic flow versus pressure slope index，and fractional flow reserve［J］.Circulation，1996，94(8)：1842-9.

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［10］Seo MK，Koo BK.Comparison of hyperemic efficacy between central and Peripheral venous adenosine infusion for fractional flow reserve measurement［J］.Circ Cardiovasc Interv，2012，5(3)：401-5.

［11］Nair PK，Marroquin OC.Clinical utility of regadenoson for assessing fractional flow reserve［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4(10)：1085 -92.

［12］Jang HJ，Koo BK.Safety and efficacy of a novel hyperaemic agent，Intracoronary nicorandil，for invasive physiological assessments in the cardiac catheterization laboratory［J］.Eur Heart J，2013，34(27)：2055-62.

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1009-6019(2015)10-0057-01