甲狀腺手術(shù)暴露與非暴露術(shù)式對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)作用比較

王 軍，李玉鋒，孫 松，路 旭

甲狀腺手術(shù)暴露與非暴露術(shù)式對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)作用比較

王 軍，李玉鋒，孫 松，路 旭

目的 探討甲狀腺手術(shù)暴露與非暴露術(shù)式對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)作用。方法 采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，根據(jù)是否暴露將我科行甲狀腺手術(shù)327例分為喉返神經(jīng)暴露組與非暴露組。主要終點(diǎn)事件為喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，隨訪至術(shù)后6個(gè)月。結(jié)果 完整隨訪307例。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率3.2%。按組分析，喉返神經(jīng)暴露組，喉返神經(jīng)損傷率3.0%，其中永久性損傷1例(0.61%)，暫時(shí)性損傷4例(2.42%)；喉返神經(jīng)非暴露組，喉返神經(jīng)損傷率3.5%，其中永久性損傷1例(0.70%)，暫時(shí)性損傷4例(2.82%)。兩組比較，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 常規(guī)暴露喉返神經(jīng)并不增加損傷機(jī)會(huì)，鑒于腺葉切除在甲狀腺手術(shù)中的作用越來(lái)越重要，應(yīng)考慮常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

甲狀腺切除術(shù);喉返神經(jīng);神經(jīng)損傷;隊(duì)列研究

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生理及心理負(fù)擔(dān)。喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率各家報(bào)道不一，其中暫時(shí)性損傷的發(fā)生率為0.56%～12.5%，永久性損傷的發(fā)生率為0～8.1%[1-4]。防止喉返神經(jīng)損傷一直是內(nèi)分泌外科醫(yī)師的熱點(diǎn)話題。自1938年Lahey提出常規(guī)顯露喉返神經(jīng)以防止損傷以來(lái)，多數(shù)傾向于支持上述觀點(diǎn)，但一直缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯康闹С帧?007年以來(lái)，筆者將在我科行甲狀腺手術(shù)的327例組成隊(duì)列，研究暴露與非暴露喉返神經(jīng)術(shù)式的保護(hù)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2007-01至2010-12間我院外科行甲狀腺手術(shù)的327例為研究對(duì)象。依據(jù)是否暴露喉返神經(jīng)分為暴露組與非暴露組。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 凡于規(guī)定期間接受手術(shù)者進(jìn)入隊(duì)列，依據(jù)喉返神經(jīng)暴露情況分為暴露組與非暴露組，主要終點(diǎn)事件為喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，隨訪至術(shù)后6個(gè)月。喉返神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳，則請(qǐng)耳鼻喉科行間接喉鏡檢查確診是否存在聲帶麻痹，如存在則判為喉返神經(jīng)損傷。在6個(gè)月內(nèi)聲帶麻痹恢復(fù)，則屬于暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷；如果6個(gè)月后聲帶麻痹仍然沒(méi)有恢復(fù)，或者術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)離斷者，則判定為喉返神經(jīng)永久性損傷。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行聲帶檢查。選擇全身麻醉或頸叢麻醉。取頸前低位衣領(lǐng)狀切口，顯露甲狀腺。暴露組手術(shù)：首先游離上極，分別結(jié)扎甲狀腺上血管。繼而分離外側(cè)，切斷結(jié)扎存在的甲狀腺中靜脈。再游離甲狀腺下極，結(jié)扎下靜脈分支。將甲狀旁腺自甲狀腺被膜仔細(xì)分離，保護(hù)血供。然后將腺體掀向中線方向，于甲狀腺下動(dòng)脈至Berry韌帶間尋找顯露喉返神經(jīng)，之后沿其走行解剖直至進(jìn)入喉部。在確認(rèn)喉返神經(jīng)無(wú)誤后，靠近腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，切除患側(cè)腺葉。如需全切，同法切除對(duì)側(cè)腺葉。非暴露組手術(shù)：甲狀腺上級(jí)、外側(cè)的處理同暴露組手術(shù)。采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下極，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈、靜脈分支，不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干。全腺葉切除時(shí)，手術(shù)操作應(yīng)緊貼包膜內(nèi)層的腺體組織進(jìn)行，切除腺體時(shí)注意保留腺體背面包膜的完整性。于甲狀腺床處置一硅膠引流管，經(jīng)傷口引出。對(duì)確認(rèn)喉返神經(jīng)損傷者，給予維生素B1、維生素B12及尼莫地平等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入組病例 327例中，暴露喉返神經(jīng)者177例，未暴露者150例。兩組各有165例及142例獲得6個(gè)月隨訪，分別占93.2%及94.7%。兩組患者基本資料、疾病種類及手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 喉返神經(jīng)損傷率 10例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)間接喉鏡檢查證實(shí)單側(cè)聲帶麻痹。喉返神經(jīng)暴露組喉返神經(jīng)損傷5例(3.0%)，其中永久性損傷1例(0.61%)，為喉返神經(jīng)先天性變異；暫時(shí)性損傷4例(2.42%)。非暴露組喉返神經(jīng)損傷5例(3.5%)，其中永久性損傷1例(0.70%)，為甲狀腺癌患者清掃氣管前淋巴結(jié)時(shí)，喉返神經(jīng)與淋巴結(jié)緊密粘連，分離時(shí)損傷；暫時(shí)性損傷4例(2.82%)。兩組暫時(shí)性損傷患者均考慮為術(shù)中過(guò)度牽拉，術(shù)后水腫、出血壓迫所致，局部炎性反應(yīng)消除后癥狀均自行消失。兩組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組甲狀腺手術(shù)患者一般資料比較

3 討 論

目前,甲狀腺手術(shù)時(shí)是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)仍存爭(zhēng)論。支持常規(guī)顯露者認(rèn)為，喉返神經(jīng)變異較多，保護(hù)喉返神經(jīng)解剖的方法不可靠，在直視下操作更安全、可靠。甲狀腺腺葉切除正為越來(lái)越多的內(nèi)分泌外科醫(yī)師所接受，因此暴露喉返神經(jīng)成為越來(lái)越普遍的選擇。Chiang等[2]報(bào)道，在甲狀腺全切術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，其暫時(shí)性與永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為5.1%與0.9%；Steurer等[1]報(bào)道，在甲狀腺良性疾患中，術(shù)中完整顯露喉返神經(jīng)的神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3.4%。王會(huì)元[5]報(bào)道，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷的發(fā)生率為2.5%，永久性損傷率為1.1%。本研究顯露組喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷的發(fā)生率為2.42%，永久性損傷率為0.61%，與上述報(bào)道的結(jié)果相近，且與非暴露組相比，暴露操作未增加喉返神經(jīng)的損傷機(jī)會(huì)。

筆者認(rèn)為，以下可能為影響喉返神經(jīng)損傷的因素：(1)甲狀腺原發(fā)疾病、二次手術(shù)將顯著增加喉返神經(jīng)的損傷可能。國(guó)外Steurer等[1]報(bào)道，甲狀腺良性疾病、甲狀腺癌、甲狀腺二次手術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為3.4%、7.2%、10.9%。Chiang[2]則報(bào)道，甲狀腺良性疾病、甲狀腺癌、Graves病、甲狀腺二次手術(shù)中神經(jīng)暫時(shí)性損傷的發(fā)生率分別為4.0%、2.0%、12%、10.8%，而永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別是0.2%、0.7%、1.1%、8.1%。Dralle等[3]報(bào)道，甲狀腺良性與惡性疾病復(fù)發(fā)再次手術(shù)可使喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)升高4.7倍與6.7倍。本研究中2例永久性損傷患者原發(fā)疾病均為甲狀腺癌。(2)術(shù)中出血時(shí)盲目止血，不慎將喉返神經(jīng)縫扎。甲狀腺的豐富血供及暴露喉返神經(jīng)過(guò)程中的操作容易導(dǎo)致出血，加之術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)出血部位盲目鉗夾、縫扎都可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。(3) 喉返神經(jīng)解剖學(xué)變異。Beneragama等[4]報(bào)道，喉返神經(jīng)在喉外發(fā)出分支者約占36%。趙俊等[6]也報(bào)道，87%的喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)區(qū)域發(fā)出分支并形成喉返神經(jīng)袢。此外，還有極為罕見(jiàn)的喉不返神經(jīng)。對(duì)這些喉返神經(jīng)分支與形態(tài)變異認(rèn)識(shí)不足也是導(dǎo)致喉返神經(jīng)主干或分支損傷的重要原因。(4)局部解剖毗鄰關(guān)系異常。頸部解剖毗鄰關(guān)系復(fù)雜，加上較大的甲狀腺結(jié)節(jié)容易擠壓在氣管食管溝，擠壓及既往手術(shù)的粘連常導(dǎo)致局部解剖毗鄰關(guān)系改變，影響對(duì)喉返神經(jīng)正常位置的判斷，增加損傷的可能性。(5)術(shù)者對(duì)解剖的熟悉程度、手術(shù)技巧。喉返神經(jīng)暴露時(shí)盡量讓手法嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行，因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)比較表淺，一時(shí)疏忽或者猶豫就很有可能造成損傷。

近年來(lái)，有作者主張?jiān)诩谞钕偈中g(shù)中采用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，如果術(shù)中難以解剖喉返神經(jīng)，或者懷疑為喉返神經(jīng)，可即刻進(jìn)行刺激測(cè)試以避免損傷神經(jīng)。但早期研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)并未使神經(jīng)損傷發(fā)生率降低，且其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，僅能作為喉返神經(jīng)顯露技術(shù)的輔助技術(shù)[7,8]。Chiang等[9]最近研究表明，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)能夠使喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率降至0.8%，且還可以闡明喉返神經(jīng)損傷的機(jī)制，這可能代表了未來(lái)的發(fā)展方向。

對(duì)喉返神經(jīng)損傷的處理應(yīng)考慮多學(xué)科綜合治療措施，除常規(guī)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物以外，神經(jīng)吻合、松解及耳鼻喉科的聲帶脂肪注射術(shù)、杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)等均有較好療效。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)暴露喉返神經(jīng)并不增加損傷機(jī)會(huì)，鑒于腺葉切除對(duì)甲狀腺手術(shù)的作用越來(lái)越重要，應(yīng)考慮喉返神經(jīng)常規(guī)顯露術(shù)式。

[1] Steurer M, Passler C, Denk D M,etal.Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroideetomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk[J].Lyngoscope, 2002,l12(1)：124-133.

[2] Chiang F Y, Wang L F, Huang Y F,etal.Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroideetomy witIl routine identification of the recurrent laryngeal nerve[J].Surgery,2005, 137(3):342-347.

[3] Dralle H, Sekulla C, Haerting J,etal.Risk facstors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nenre monitoring in thyroid surgery[J].Surgery,2004,136(6):1310-1322.

[4] Bergamaschi R, Becouam G, Ronceray J,etal.Morbidity of thymid surgery[J].Am J Stag, 1998,176(1):7l-75.

[5] 王會(huì)元,李 非,羅 斌.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的意義[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2011,38(5):314-318.

[6] 趙 俊，孫善全.甲狀腺手術(shù)區(qū)喉返神經(jīng)及其分支的應(yīng)用解剖研究[J].中華外科雜志,2001,39(4):317-319.

[7] Snyder S K, Iainnore T C, Hendricks J,etal. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy[J]. J Am Coll Surg,2008, 206(1):123-130.

[8] Chiang F Y, Lu I C, Kuo W R,etal. The mechanism of recurrent laryngeal naive injury during thyroid surgery-The application of intraoperative neuromonitoring[J].Surgery,2008,143(6):743- 749.

[9] Chiang F Y, Lee K W, Chen H C,etal.Standardization of intraoperative neuromonitoring of rec'urrent laryngeal nerve in thyroid operation[J]. World J Surg, 2010, 34(2): 223-229.

(2014-06-18收稿 2014-10-21修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Exposing recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy to reduce incidence of injury(a perspective cohort study)

WANG Jun, LI Yufeng, SUN Song, and LU Xu.

Department of General Surgery，Chinese Medicine Hospital of Changping, Beijing 102200,China

Objective To determine the protective effect of exposing the recurrent laryngeal nerve(RLN) during thyroidectomy. Metholds This is a perspective cohort study. The patients, admitted between January 2007 and December 2010, were divided into two groups according to whether exposed the RLN. The main end point was the incidence of RLN injury within 6 months. Results 327 patients were included in this study, with the follow-up more than 6 months in 307 patients. The incidence of RLN injury was 3.2%. The incidence of RLN injury in exposing and non-exposing groups was 3.0%(temporary 2.42%, permanent 0.61%) and 3.5%( temporary 2.82%, permanent 0.70%), respectively. There was no significant difference between these two groups. Conclusions RLN exposure leads no increase in the incidence of RLN injury. Exposure of the RLN should be routinely done in the era of lobectomy.

thyroidectomy；recurrent laryngeal nerve；nerve injury；cohort study

王 軍，大專學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:sunsong1127@sina.com

102200,北京市昌平區(qū)中醫(yī)院外科

R619；R581