支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎有創(chuàng)機械通氣患者的療效及安全性觀察

黃 貴，曾強林，王曉明，劉曉俊，周 暉

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川成都610081）

支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎有創(chuàng)機械通氣患者的療效及安全性觀察

黃 貴，曾強林，王曉明，劉曉俊，周 暉

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川成都610081）

目的探討支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎有創(chuàng)機械通氣患者的療效及安全性。方法回顧性分析該院2012年7月至2014年12月確診為重癥肺炎且給予有創(chuàng)機械通氣80例患者的臨床資料，按治療方式分為支氣管肺泡灌洗治療組（A組）和非灌洗治療組（B組），每組40例。比較兩組患者年齡、性別、急性生理和慢性健康估測評分、有效率等，并以14 d為觀察點應(yīng)用Kaplan-Meier分析兩組患者獲得良好結(jié)局的中位時間。結(jié)果兩組患者年齡、性別、原發(fā)病組成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組總有效率為80.0%（32/40）高于B組[57.5%（23/40）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.140，P＜0.05）；14 d觀察期內(nèi)A組患者持續(xù)獲得良好結(jié)局中位時間（11.14 d）長于B組（8.86 d），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者中未觀察到影響治療結(jié)局的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論支氣管肺泡灌洗作為接受有創(chuàng)機械通氣的重癥肺炎患者輔助治療方案，臨床可操作性高，可提升有效率，且未出現(xiàn)影響治療結(jié)局的嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種可有效排痰及改善臨床癥狀的治療方法。

支氣管鏡； 支氣管肺泡灌洗； 危重??； 肺炎； 呼吸，人工

電子支氣管鏡（bronchoscopes）是呼吸科醫(yī)生對呼吸系統(tǒng)多種疾病進(jìn)行診治的最常用工具之一[1-2]。近年來，隨著支氣管鏡管道細(xì)化、清晰度及柔軟度的提升，在呼吸系統(tǒng)疾病診治方面得到了快速發(fā)展[3]。重癥肺炎是臨床上常見急重癥，病死率極高[4-5]?；颊咄∏槲Ｖ?，目前，尚無針對重癥肺炎的特異性治療方法，通常采用以抗感染為主，結(jié)合生命支持及對癥處理等聯(lián)合治療方案，相當(dāng)部分患者需接受有創(chuàng)機械通氣治療，給患者造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。而排痰困難、痰液引流不暢易阻塞氣道，造成肺不張、感染控制差等，進(jìn)而加重病情，影響療效，因此，盡可能及時清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢是治療重癥肺炎較為關(guān)鍵的輔助措施之一。經(jīng)支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗是治療多種呼吸道疾病的重要手段之一，與常規(guī)祛痰方式比較，支氣管肺泡灌洗是近年來發(fā)展較快的有效治療手段。近年來，有研究對支氣管鏡檢查及肺泡灌洗治療排痰困難及痰栓形成患者的療效及安全性進(jìn)行了觀察，本科也采用支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗對接受有創(chuàng)機械通氣的重癥肺炎患者進(jìn)行輔助治療，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析本院 2012年 7月至2014年12月確診為重癥肺炎并接受有創(chuàng)機械通氣患者80例，其中男46例，女34例。按治療方式分為支氣管肺泡灌洗組（A組）和非灌洗治療組（B組），每組40例。納入患者病情嚴(yán)重性評估采用急性生理和慢性健康估測評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）[3]。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[8]，（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需給予血管收縮劑治療。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率大于或等于30次/分；②氧合指數(shù)小于或等于250；③多肺葉浸潤；④意識/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥，血尿素氮大于或等于7 mmol/L；⑥白細(xì)胞減少，白細(xì)胞小于4.0×109L-1；⑦血小板減少，血小板計數(shù)小于100×109L-1；⑧低體溫，體溫低于36℃；⑨低血壓，需強力液體復(fù)蘇。符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)中任意1條或符合次要標(biāo)準(zhǔn)中任意3條者重癥肺炎診斷成立。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 A組 在常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)機械通氣、抗感染、祛痰等對癥治療基礎(chǔ)上，隔天進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，具體操作方法：做好術(shù)前準(zhǔn)備，在心電監(jiān)護(hù)下用利多卡因進(jìn)行氣道內(nèi)局部麻醉；采用富士EB-270T型電子支氣管鏡系統(tǒng)經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)插入，依次進(jìn)入各葉、段及亞段支氣管，吸出痰液，至病變肺段支氣管開口處，留取痰液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗；并給予生理鹽水灌洗，直至灌洗液澄清。

1.2.1.2 B組 所有患者僅接受常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)機械通氣、抗感染、祛痰等對癥治療。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：1周后咳嗽、咳痰、呼吸困難和肺部啰音消失，體溫、血常規(guī)檢查結(jié)果正常，生命體征平穩(wěn)，肺部炎癥吸收；顯效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫、血常規(guī)檢查結(jié)果正常，生命體征平穩(wěn)，肺部炎癥基本吸收。有效：癥狀、體征減輕，體溫、血常規(guī)檢查結(jié)果接近正常，肺部炎癥部分吸收。無效：癥狀、體征無明顯改善，甚至加重或患者死亡。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%?；颊咚劳龌虻?4天仍不能撤機為不良結(jié)局；患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，順利撤機為良好結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；兩組患者臨床療效比較采用Kruskal-Wallis檢驗；兩組患者第14天結(jié)局比較采用Kaplan-Meier分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組患者性別比例、年齡、病程、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 A組總有效率為80.0%，B組為57.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.140，P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者獲得良好結(jié)局時間比較 A組患者持續(xù)獲得良好結(jié)局中位時間為11.14 d[95%可信區(qū)間（95%CI）：9.666～12.617]，B組患者獲得良好結(jié)局中位時間為8.86 d（95%CI：7.246～10.474）。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者獲得良好結(jié)局比例比較

2.4 A組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組患者中出現(xiàn)發(fā)熱1例，胸悶2例。經(jīng)對癥處理后癥狀均緩解。未出現(xiàn)因灌洗治療而影響治療結(jié)局的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

重癥肺炎患者感染重，全身炎性反應(yīng)明顯，支氣管及肺內(nèi)大量炎性滲出，分泌物潴留于支氣管內(nèi)，從而引起痰液多、黏稠，排出困難，臨床治療難度較大[9]。相當(dāng)部分患者接受有創(chuàng)機械通氣治療，旨在早期、及時降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提高搶救成功率，而氣道管理則是有創(chuàng)支持治療的重要組成部分，也是影響療效的關(guān)鍵因素之一[10]。采用鼻飼祛痰藥、霧化及靜脈祛痰藥等治療方法療效往往不佳。常規(guī)吸痰對肺段及以下細(xì)支氣管的深部痰液排出效果不理想，因此，對患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀緩解往往難以達(dá)到理想效果，而經(jīng)支氣管鏡行肺泡灌洗能到達(dá)肺段及以下細(xì)支氣管；同時，可在直視下吸痰，吸痰較為徹底，對黏稠痰及痰栓進(jìn)行灌洗后抽吸效果更好，改善氣管內(nèi)局部內(nèi)環(huán)境，有利于因痰栓阻塞引起的肺不張順利復(fù)張；同時，經(jīng)灌洗能較為徹底地清除細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)分泌物，改善通氣和換氣功能。國內(nèi)外學(xué)者針對支氣管鏡輔助治療下呼吸道炎癥進(jìn)行了較多研究[5，11]。黎代強等[12]采用支氣管鏡治療重癥監(jiān)護(hù)病房重癥肺炎患者，將重癥肺炎治療臨床有效率從66.7%提升至86.7%，取得了良好效果；潘以雄等[13]采用支氣管鏡肺泡灌洗治療也取得了良好臨床療效。本研究結(jié)果顯示，A組療效明顯優(yōu)于B組，A組患者在14 d觀察期內(nèi)好轉(zhuǎn)、脫離有創(chuàng)呼吸機中位時間為11.14 d，而14 d內(nèi)B組患者好轉(zhuǎn)、脫離有創(chuàng)呼吸機中位時間為8.86 d，說明經(jīng)肺泡灌洗治療后患者持續(xù)獲得良好結(jié)局時間長于非灌洗治療組。與相關(guān)研究結(jié)果一致。通過對治療安全性的觀察顯示，經(jīng)支氣管鏡行肺泡灌洗可操作性強，安全性高，后期觀察中僅極少數(shù)患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱及胸悶等輕微癥狀，經(jīng)對癥處理均有效緩解，與相關(guān)研究結(jié)果較為一致[14]。

綜上所述，支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗輔助治療重癥肺炎可操作性強，療效明顯，并發(fā)癥少，是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究為回顧性病例分析，納入患者數(shù)量偏少，若能在后期擴大樣本量或進(jìn)行前瞻性研究，將有助于進(jìn)一步明確支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗對重癥肺炎的治療作用。

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Curative effect and safety observation of using bronchus alveolar wash to treat severe pneumonia invasive mechanicalventilationpatients

HuangGui，ZengQianglin，WangXiaoming，LiuXiaojun，ZhouHui
（Departmentof Respiratory Medicine，Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuan，Sichuan 610081，China）

ObjectiveTo explore the curative effect and safety of using bronchus alveolar wash to treat severe pneumonia invasive mechanical ventilation patients.MethodsRetrospectively analyzed the clinical data of 80 patients，diagnosed as severe pneumonia and given mechanical ventilation，admitted in this hospital from July，2012 to December，2014.Divided them into bronchus alveolar wash therapy group（A group，n=40）and non alveolar wash therapy group（B group，n=40）.Compared 2 groups′age，gender，acute physiology and chronic health assessment score，effective rate，and so on.Set 14 d as observation point to analyze patients′median time to gain fine results using Kaplan-Meier.ResultsCompared 2 groups′age，gender，and protopathy components，differences showing no statistical significance（P＞0.05）.A group′s curative effect[total effective rate is 80.0%（32/40）]was better than B group′s[total effective rate is 57.5%（23/40）]，differences showing statistical significance（χ2=4.140，P＜0.05）.A group′s time of gaining fine results during 14 d observation period（median time is 11.14 days）was higher than B group′s（median time is 8.86 days），differences showing statistical significance（P＜0.05）.There was no severe complications influencing curative result in A group.ConclusionsAs a adjuvant therapy for severe pneumonia invasive mechanical ventilation patients，bronchus alveolar wash has a high clinical operability，and can increase the effective rate.There is no severe complications influencing the curative result.It effectively excretes sputum and improves clinical symptoms.

Bronchoscopes； Bronchoalveolar lavage； Critical Illness； Pneumonia； Respiration，artificial

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.003

：A

：1009-5519（2015）11-1606-03

2015-03-30）

四川省衛(wèi)生與計劃生育委員會基金資助項目（140001）。

黃貴（1983-），男，四川成都人，在讀碩士研究生，主要從事重癥肺炎的診斷及治療工作；E-mail：huanggui916@163.com。