不典型胎盤(pán)早剝的診斷及治療探討

吳鶴

胎盤(pán)早剝指的是產(chǎn)婦在妊娠20周后或分娩期，處于正常位置的胎盤(pán)在胎兒分娩出之前，部分或全部從孕婦子宮壁上剝落的現(xiàn)象[1]。胎盤(pán)早剝?cè)谂R床上常表現(xiàn)不典型，容易造成臨床漏診及誤診[2]。本研究選取46例不典型胎盤(pán)早剝患者的臨床資料，分析不典型胎盤(pán)早剝特點(diǎn)及預(yù)后，為臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年10月白城市中醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的不典型胎盤(pán)早剝患者46例，均經(jīng)臨床診斷及相關(guān)檢查確診。孕婦年齡22～38歲，平均（29.8±1.6）歲；孕周20～40周，初產(chǎn)32例，經(jīng)產(chǎn)14例。

1.2 臨床表現(xiàn) 46例患者中陰道流血但無(wú)腹痛者22例(占47.8%)，陰道流血伴有腹痛者11例(占23.9%)，血性羊水者 4例(占 8.7%)，胎心異常 7例(占 15.2%)，無(wú)癥狀者 2例（占4.3%）。

1.3 輔助檢查 46例不典型胎盤(pán)早剝患者中，采用B超檢查診斷確診35例，漏診11例，符合率為76.1%。血常規(guī)檢查中血纖維蛋白原進(jìn)行性下降21例(占45.7%)，血紅蛋白進(jìn)行性下降14例(占30.4%)，血小板進(jìn)行性下降11例(占23.9%)。

1.4 胎盤(pán)早剝?cè)\斷分類(lèi) 輕型的胎盤(pán)早剝其胎盤(pán)剝離面小于胎盤(pán)面積的1/3，患者主要表現(xiàn)為外出血，體征表現(xiàn)不明顯；重型胎盤(pán)早剝其胎盤(pán)剝離面大于胎盤(pán)面積的1/3，患者伴發(fā)有較大的胎盤(pán)后血腫癥狀，表現(xiàn)出內(nèi)出血或混合性出血癥狀，表現(xiàn)出較為典型的臨床癥狀以及體征，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)休克癥狀[3]。

2 結(jié)果

2.1 不典型胎盤(pán)早剝誘因 46例患者中患有妊娠高血壓綜合征的有20例(占43.5%)，子宮器質(zhì)性病變7例(占15.2%)，子宮手術(shù)史的6例(占13.0%)，羊水過(guò)多3例(占6.6%)，臍帶過(guò)短2例(占4.3%)，無(wú)明顯誘因的8例(占17.4%)。

2.2 臨床分型及分娩方式 46例患者中，輕度胎盤(pán)早剝44例(占95.7%)，重度胎盤(pán)早剝2例(占4.3%)。46例患者中經(jīng)陰道分娩20例(占43.5%)，剖宮產(chǎn)26例(占56.5%)。在行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，發(fā)生并發(fā)癥的有20例，其中產(chǎn)后出血12例，子宮胎盤(pán)卒中3例，播散性血管內(nèi)凝血（DIC）5例，給予對(duì)癥治療后均預(yù)后良好。

2.3 母嬰結(jié)局 新生兒中出現(xiàn)重度窒息的7例，輕度窒息的13例，死胎1例。圍產(chǎn)期共有4例胎兒死亡，死亡率為8.7%，其余42例新生兒均無(wú)明顯的并發(fā)癥。

3 討論

胎盤(pán)早剝?cè)趪?guó)內(nèi)發(fā)病率為0.64%左右，其臨床診斷具有較大的誤區(qū)，尤其是不典型胎盤(pán)早剝的臨床診斷誤診率及漏診率高達(dá)33.74%[4]。本研究表明，妊娠高血壓綜合征是誘發(fā)不典型胎盤(pán)早剝的主要發(fā)病誘因?；颊吲R床上主要表現(xiàn)出胎心異常、陰道流血及早產(chǎn)等癥狀，患者胎盤(pán)早剝后臨床剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血及胎窘率明顯升高。胎盤(pán)早剝患者臨床癥狀及體征與胎盤(pán)的附著部位及胎盤(pán)剝離面積的大小之間具有較為密切的關(guān)系，不典型胎盤(pán)早剝?cè)缙诓∏檩^輕，診斷時(shí)容易被誤診為先兆早產(chǎn)、前置胎盤(pán)以及臨產(chǎn)。

據(jù)相關(guān)研究表明[5]，造成不典型胎盤(pán)早剝?cè)\斷誤診的主要原因就是太過(guò)信賴(lài)B超檢查結(jié)果。B超檢查具有較明顯的局限性，對(duì)于重度胎盤(pán)早剝患者應(yīng)用B超檢查其診斷符合率較高，但檢查時(shí)胎位、胎盤(pán)位置、羊水、剝離面積以及醫(yī)護(hù)人員檢測(cè)技術(shù)等因素均能對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。因此，臨床單純依據(jù)B超檢查結(jié)果對(duì)不典型胎盤(pán)早剝進(jìn)行診斷誤診率較高，B超檢查結(jié)果呈陰性并不能排除不典型胎盤(pán)早剝存在的可能性。給予患者胎心監(jiān)護(hù)時(shí)，由于胎心監(jiān)護(hù)使用不恰當(dāng)，且其容易受到體位、妊娠周數(shù)、飲食以及藥物等影響而出現(xiàn)診斷誤差，因此不能將胎心監(jiān)測(cè)異常作為確診胎盤(pán)早剝的依據(jù)，臨床上應(yīng)給予多次動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。多數(shù)漏診患者是在產(chǎn)后對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行檢查時(shí)確診的。不典型胎盤(pán)早剝多為輕型，其臨床癥狀不據(jù)典型性。本研究中，46例不典型胎盤(pán)早剝患者中輕度胎盤(pán)早剝占95.7%，重度胎盤(pán)早剝僅占4.3%。臨床診斷中應(yīng)注意密切觀察伴有胎盤(pán)早剝誘發(fā)因素及高危因素患者的動(dòng)態(tài)變化，盡早診斷；對(duì)出現(xiàn)不規(guī)律腹痛或在臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)與產(chǎn)程不相符的頻繁宮縮患者應(yīng)給予足夠的重視；B超檢查顯示在胎盤(pán)及子宮壁部位出現(xiàn)不均勻回聲，胎盤(pán)增厚或液性暗區(qū)等現(xiàn)象，需結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行確診。

臨床治療不典型胎盤(pán)早剝時(shí)，應(yīng)根據(jù)胎盤(pán)早剝的程度及母兒的具體情況選擇合適的方式以終止妊娠。對(duì)于出血較少，宮口較大、監(jiān)測(cè)胎心變化不大、胎兒較小、血紅蛋白未出現(xiàn)進(jìn)行性下降等情況的患者可嘗試給予陰道分娩；對(duì)于出血較多、胎心異常、無(wú)法在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行陰道分娩的患者要及時(shí)給予剖宮產(chǎn)，在胎兒娩出后要及時(shí)給予縮宮素治療，并為產(chǎn)婦按摩子宮，使用熱鹽水浸潤(rùn)后的紗布進(jìn)行熱敷以促進(jìn)子宮收縮，而情況無(wú)好轉(zhuǎn)的患者要盡早給予子宮切除術(shù)治療，以搶救患者生命。

[1] 孔玉玲，鄭莉霞.不典型胎盤(pán)早剝的臨床診斷及治療效果觀察[J].北方藥學(xué)，2013，10(12)：119-120.

[2] 金美萍，張敏，曹敏敏.胎盤(pán)早剝38例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18(23)：54-55.

[3] 尚蘭婷.非典型胎盤(pán)早剝患者的臨床診治分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(24)：124-125.

[4] 仲文玉，李秀榮，張淼.胎心監(jiān)護(hù)在不典型胎盤(pán)早剝?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師雜志.2013，15(9)：94-95.

[5] 蘇杰.不典型胎盤(pán)早剝的診斷分析及母胎預(yù)后[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15(7)：841-842.