腹壁切口疝26例手術治療分析

吳 軍 李峰鳴

(江蘇省響水縣中醫(yī)院 224600 響水縣小尖中心衛(wèi)生院 224611)

腹壁切口疝是腹部外科手術后的常見并發(fā)癥之一，源于縫合的腹壁肌肉筋膜組織的愈合不良或松弛。其發(fā)病率為2% ～11%［1］，感染切口的切口疝發(fā)病率可達23%。腹壁切口疝不能自愈，且隨著病程和年齡的增加有增大趨勢，如無手術禁忌癥均應手術治療。我院自2009年1月至2013年6月間收住腹壁切口疝病人26例，均予手術治療，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組26例腹壁切口疝中，男性10例，女性16例。年齡38～78歲，平均(57.4±12.4)歲。其中60歲以上20 例，占 76.92%。體重指數(shù)(BMI)28.1 ±1.6。合并有慢性咳嗽和慢阻肺(COPD)7例;合并有前列腺增生癥4例;合并有糖尿病4例。中線切口疝16例，占61.54%，側(cè)腹壁切口疝10例，占38.46%。疝環(huán)最大徑2.0～13.0cm，平均(7.2±3.8)cm;其中小切口疝(＜3cm)3例，中切口疝(3～5cm)5例，大切口疝(＞5cm)16例，巨大切口疝(＞10cm)2 例［2］。

1.2 治療方法(1)術前準備:常規(guī)術前檢查，包括肺功能、心臟彩超、胸片、腹部CT及彩超等;根據(jù)病史、體征及影像學檢查情況，評估腹腔粘連程度，嚴重者術前常規(guī)留置胃腸減壓管;對于年齡≥60歲、有吸煙史、肺功能不全、過度肥胖的病人，術前10～14d逐漸將疝內(nèi)容物還納，腹帶加壓包扎，鍛煉心肺功能;術前1d予清潔灌腸行腸道準備。術前30～45min預防性使用抗生素［3］。(2)手術方法:選擇全麻或硬膜外麻醉，確保術中肌肉組織松弛。對于3例小切口疝使用單純縫合修補法，要點是盡量剔除疝環(huán)周圍的疤痕組織，恢復原有的解剖層次，然后用單股不吸收線或可吸收的合成縫線逐層縫合腹壁組織。對于其余23例切口疝均采用了加用補片的開放性手術修補法，材料均采用國產(chǎn)復合聚丙烯補片。19例采用腹壁肌肉后(腹膜前間隙)放置法:以原手術切口并切除手術疤痕后進腹，游離皮下組織和筋膜至疝囊;松解游離疝囊周邊粘連，逐步解剖出疝環(huán);沿疝環(huán)周邊仔細分離腹膜前間隙，分離面要達到或超過疝環(huán)5cm，注意保護疝囊的和腹橫筋膜的完整性，確切止血，勿損傷內(nèi)臟;測量做成腹膜前間隙的面積(即:疝環(huán)的直徑+疝環(huán)外已游離的5cm的間隙)，并以此面積的大小裁剪補片;將補片平鋪在腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間，以不可吸收合成縫線間斷縫合補片的外緣固定于前面的筋膜肌層上，以同樣方法再縫一圈把補片固定于疝環(huán)上。4例采用腹壁肌肉前放置法:在疝最高處，切皮找到疝囊及疝環(huán)，仔細解剖出疝環(huán)，充分游離皮下組織達疝環(huán)邊緣，再向其外側(cè)游離5cm以上;打開疝囊，回納疝內(nèi)容物后縫合疝囊;在腹壁肌的腱膜層外置入補片，以不可吸收合成縫線間斷縫合補片邊緣，使補片平整的帖在腹壁肌的腱膜上，再將疝環(huán)邊緣的堅強組織與補片間斷縫合一圈;于皮下組織與補片之間放置引流裝置。

1.3 術后處理(1)嚴密監(jiān)測生命體征的變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。(2)繼續(xù)應用抗生素，持續(xù)時間根據(jù)病人的情況而定;對腹脹明顯的病人予持續(xù)胃腸減壓，并加強營養(yǎng)支持。(3)腹帶加壓包扎3個月以上或更長時間;禁止劇烈活動或重體力勞動［3］。

2 結(jié)果

3 討論

本組26例術后恢復順利，無嚴重并發(fā)癥。切口感染或脂肪液化2例，通過敞開切口引流、換藥痊愈，無需手術取出補片。血清腫2例，經(jīng)穿刺抽吸，同時進行腹帶加壓包扎等處理后痊愈。截至2013年2月，92.3%(24/26)的病人獲得隨訪，隨訪時間3個月～3年，未發(fā)現(xiàn)慢性疼痛及復發(fā)病例。

腹壁切口疝是腹部外科常見的術后并發(fā)癥，其病因復雜多樣，主要為病人和與原手術相關的因素。(1)自身因素，包括病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎性疾病等，如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙等;(2)使用不當?shù)那锌陉P閉技術和縫合材料;(3)術后出現(xiàn)的切口血腫、感染或脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等;(4)術后早期的持續(xù)性腹脹和突然間的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等［4］。

近年來，外科醫(yī)生對于“腹壁切口疝不能自愈”這一觀點已經(jīng)達成一致，因此，除有禁忌癥外，對腹壁切口疝病人均需采取積極手術治療。手術方法包括:單純縫合修補、使用補片的加強修補、常規(guī)修補術、腔鏡修補術、雜交修補術等。由于醫(yī)院的條件所限，我院僅開展前兩種方法;本組3例小切口疝采用單純縫合修補，19例采用腹壁肌肉后(腹膜前間隙)放置法，4例采用腹壁肌肉前放置法;腹膜腔內(nèi)放置術本院尚未開展。

本文回顧性分析26例腹壁切口疝的病例資料發(fā)現(xiàn)，術后無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，說明腹壁切口疝補片修補及單純縫合修補(小切口疝)相對于基層醫(yī)院來說是安全可行的。具體措施總結(jié)如下:(1)手術時機的選擇，對無感染的切口疝病人，建議在切口愈合后，經(jīng)過一段時間的臨床觀察(3個月以上)再行修補手術;對有切口感染的病人，則宜在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時間的臨床觀察(6個月以上)再行修補手術［5，6］。急診手術時，考慮術后感染的風險，應謹慎使用補片。(2)充分的術前準備，包括①積極處理腹壁切口疝病人伴有的全身性疾病，特別是心肺疾病的處理;②加強營養(yǎng)支持，改善病人一般情況，提高愈合能力;③適應性鍛煉;④預防性應用抗生素，可明顯降低手術切口疝感染發(fā)生率，特別是高齡、糖尿病、免疫功能低下及巨大切口疝病人。(3)術中操作注意事項，包括①電刀功率避免過大，減輕切口組織液化。②手術過程動作要輕柔，認真辨認和保護腹壁神經(jīng)，避免不恰當?shù)姆蛛x和縫合，以防神經(jīng)損傷和術后神經(jīng)痛，降低復發(fā)率。③為減少血清腫的發(fā)生，應盡可能多地切除疝囊或電灼疝囊壁使其與周圍組織粘連;可在疝缺損的中央行補片的經(jīng)皮全層縫合以縮小死腔;補片上放置負吸引流。④補片最好覆蓋超過疝缺損邊緣5cm，以防止由于補片皺縮導致疝復發(fā)［7］。⑤補片的縫合固定盡量使用單股不吸收或可吸收的合成縫線，不建議使用編織絲線，其原因是一旦細菌隱匿于編織線內(nèi)，人體的巨噬細胞很難將細菌去除［7］。⑥必要時切口采用減張縫合［8］。

現(xiàn)代疝外科強調(diào)“個性化”治療，手術治療應考慮病人全身狀況、腹壁缺損情況、手術的風險、醫(yī)院的條件以及經(jīng)濟負擔能力等。因此，腹壁切口疝的手術治療不僅需要熟練的手術技巧和豐富的臨床經(jīng)驗，還需要在圍手術期的對病人情況進行全面評估，這樣才能達到最佳的治療效果。

［1］李基業(yè)，馬頌章.腹部手術切口疝手術治療方案［J］.中華普通外科雜志，2004，19:125.

［2］唐健雄.腹外疝手術治療規(guī)范化實施與質(zhì)量控制標準［J］.中國實用外科雜志，2014，34:55 ～58.

［3］陳革，唐健雄.我國疝和腹壁外科治療指南及相關質(zhì)量控制標準解讀［J］.中國實用外科雜志，2014，34:409～412.

［4］中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.腹壁切口疝診療指南(2014版)［J］.中國實用外科雜志，2014，34:487 ～489.

［5］Dan H，Shell IV，Jorge D，et al.Open repair of ventral incisional hernias［J］.Surg Clin N Am，2008，88:61 ～83.

［6］Shankaran V，DanielJ，Weber BS，et ai.A review of available peosthetics for ventral hernia repair［J］.Ann Sueg，2011，253:16 ～26.

［7］楊福全.腹壁切口疝手術幾個要點問題［J］.中國實用外科雜志，2014，34:403 ～404.

［8］何金英.腹壁切口疝無張力修補12例.腹部外科，2010，23:316～317.