青光眼術(shù)后濾過(guò)泡形成不良的原因及處理體會(huì)

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（山西省太原市西山煤電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院眼科 山西 太原 030053）

青光眼術(shù)后濾過(guò)泡形成不良的原因及處理體會(huì)

張?bào)蘼?/p>

（山西省太原市西山煤電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院眼科 山西 太原 030053）

目的：對(duì)行濾過(guò)性手術(shù)的青光眼患者濾過(guò)泡形成情況進(jìn)行分析，討論濾過(guò)泡形成不良的原因，探討其處理方法及預(yù)防措施。方法：我院2006年3月－2010年3月收治的50例青光眼患者行標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)，術(shù)后觀察其濾過(guò)泡形成情況并分類(lèi)。結(jié)果：術(shù)后早期31.3%患眼出現(xiàn)濾過(guò)泡形成不良，術(shù)后6個(gè)月時(shí)60.9%患眼濾過(guò)泡形成良好，39.1%患眼濾過(guò)泡形成不良。結(jié)論：濾過(guò)泡形成不良與眼內(nèi)眼外等多因素相關(guān)，應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等多環(huán)節(jié)采取預(yù)防措施來(lái)避免。

青光眼；術(shù)后；濾過(guò)泡

青光眼是一組與眼壓升高有關(guān)的疾病，因此，在近代醫(yī)學(xué)史上，青光眼的治療史也就是對(duì)抗高眼壓的歷史。盡管我們已認(rèn)識(shí)到高眼壓并不是青光眼視神經(jīng)損害的唯一原因，但控制眼壓仍然是青光眼治療中的主要手段。濾過(guò)性手術(shù)是目前臨床上進(jìn)行青光眼治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法之一，其目的是通過(guò)人工切除部分小梁及鞏膜組織，將房水引流至結(jié)膜下間隙形成濾過(guò)泡，從而起到控制眼壓的作用。因此，如何能形成有效的濾過(guò)泡就成為了青光眼濾過(guò)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

現(xiàn)將我院2006年3月－2010年3月收治的行濾過(guò)性手術(shù)的青光眼患者濾過(guò)泡形成情況進(jìn)行分析，討論濾過(guò)泡形成不良的原因，探討其處理方法及預(yù)防措施。

資料與方法

一、一般資料：

選取我院2006年3月－2010年3月收治的行濾過(guò)性手術(shù)的青光眼患者共50例（64眼），

其中男性23例（28眼），女性27（36眼）例，年齡43－72歲。觀察術(shù)后半年濾過(guò)泡形成的情況。

二、手術(shù)方法：

所有患者均接受小梁切除術(shù)。手術(shù)方法為：常規(guī)消毒及麻醉后，做以穹窿為基底的結(jié)膜

瓣，輕巧地將鞏膜表面的筋膜組織分離干凈，制作3mm×4mm大小的鞏膜瓣，并向前分離至透明角膜內(nèi)1mm，切除部分小梁組織，切除部分周邊虹膜組織，10－0縫線間斷縫合鞏膜瓣，松緊適度，恢復(fù)前房，縫合結(jié)膜瓣，涂抗生素眼膏包扎術(shù)畢。

三、濾過(guò)泡分類(lèi)方法：

張舒心［1］等將青光眼濾過(guò)術(shù)后所形成的濾過(guò)泡分為以下四型：Ⅰ型濾過(guò)泡：薄壁無(wú)血管、

多形微囊狀，具有最好的濾過(guò)效應(yīng)；Ⅱ型濾過(guò)泡：扁平、彌散、蒼白的結(jié)膜，相對(duì)厚壁，可有良好的濾過(guò)作用，且安全不易破漏；Ⅲ型濾過(guò)泡：無(wú)濾過(guò)泡或微隆起充血的球結(jié)膜下纖維組織增生，瘢痕化，緊緊地粘連于其下的鞏膜組織；呈增厚，相對(duì)較多血管的外觀；屬失敗的濾過(guò)泡；Ⅳ型濾過(guò)泡：局限圓頂狀，囊腫樣增生，成為致密的球筋膜空腔，無(wú)濾過(guò)功能，稱(chēng)包裹性囊樣濾過(guò)泡；為一型的失敗濾過(guò)泡。

四、濾過(guò)泡觀察及處理方法：

術(shù)后一周內(nèi)、1個(gè)月及6個(gè)月分別觀察患者濾過(guò)泡形成情況，對(duì)形成不良的根據(jù)其原因

給予加壓包扎、按摩、針撥濾過(guò)泡等處理。

結(jié)果

術(shù)后一周內(nèi)觀察50例（64眼）中出現(xiàn)12眼（18.8%）前房形成良好但濾過(guò)泡相對(duì)較扁平，給予按摩治療；5眼（7.8%）發(fā)現(xiàn)溪流現(xiàn)象給予加壓包扎并密切觀察濾過(guò)泡形成情況，4例傷口漏緩解，1例給予傷口探查并重新縫合結(jié)膜瓣；3眼（4.7%）見(jiàn)術(shù)后結(jié)膜瓣下凝血塊影響濾過(guò)泡形成，抗炎止血治療后2眼血塊吸收濾過(guò)泡形成，1眼按摩后出現(xiàn)淺前房，給予加壓包扎后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)38眼濾過(guò)泡形成穩(wěn)定，12眼需配合按摩治療，14眼濾過(guò)泡形成不良。術(shù)后6個(gè)月時(shí)64眼中Ⅰ型濾過(guò)泡15眼，Ⅱ型濾過(guò)泡24眼，Ⅲ型濾過(guò)泡18眼，Ⅳ型濾過(guò)泡7眼。

討論

青光眼濾過(guò)手術(shù)是一種非常特殊的手術(shù)，與其他手術(shù)要求傷口完全愈合不同，濾過(guò)手術(shù)的成功依賴(lài)于手術(shù)傷口部位各種眼組織處于不同的愈合狀態(tài)，即結(jié)膜傷口組織完全愈合，結(jié)膜下、鞏膜及鞏膜表層組織不全愈合，與虹膜周切口的不愈合。其中形成有功能的濾過(guò)泡是手術(shù)成功的一個(gè)臨床標(biāo)志［1］。

濾過(guò)手術(shù)后應(yīng)該可以看到彌漫、無(wú)血管、水汪汪的功能性濾過(guò)泡，但是部分患者術(shù)后濾過(guò)泡扁平，在濾過(guò)區(qū)見(jiàn)不到隆起的濾過(guò)泡?？偨Y(jié)其原因可能有：1、眼內(nèi)因素：結(jié)膜傷口滲漏、淺前房或?yàn)V過(guò)外口被血凝塊及炎癥滲出物等堵塞。2、鞏膜因素：鞏膜瓣縫合過(guò)緊、小梁切除過(guò)小不夠充分。3、眼內(nèi)因素：眼內(nèi)容物（包括虹膜、睫狀體、晶狀體或玻璃體疝）脫出嵌入小梁切除口。對(duì)于結(jié)膜滲漏的患者給予加壓包扎及限制活動(dòng)，滲漏嚴(yán)重的可探查修補(bǔ)。對(duì)濾過(guò)外口考慮有凝血款或滲出膜時(shí)，可給予抗炎止血對(duì)癥治療的同時(shí)適當(dāng)按摩，但應(yīng)警惕因按摩導(dǎo)致房水突然涌出造成淺前房及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。對(duì)前房形成較好而濾過(guò)泡扁平者，給予按摩。

術(shù)后早期出現(xiàn)12眼前房形成良好但濾過(guò)泡相對(duì)較扁平的現(xiàn)象，考慮可能與術(shù)中鞏膜瓣縫線過(guò)緊有關(guān)，術(shù)后加強(qiáng)按摩，幫助濾過(guò)泡形成。術(shù)后6個(gè)月時(shí)未能形成功能濾過(guò)泡的患眼大多是存在術(shù)前反復(fù)多次急性發(fā)作、術(shù)前眼壓居高不降、炎癥反應(yīng)較重等情況的。

為了有利于濾過(guò)泡的形成，我們應(yīng)采取各種減少術(shù)后瘢痕形成的措施。首先，術(shù)前控制炎癥時(shí)非常重要的，對(duì)急性閉角型青光眼急性發(fā)作或繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼術(shù)前盡可能控制眼壓，腎上腺皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)。術(shù)前還應(yīng)停用縮瞳藥、前列腺素等加重炎癥反應(yīng)的藥物。其次，術(shù)中應(yīng)盡量減少組織損傷，避免不必要的對(duì)結(jié)膜和虹膜的操作。術(shù)中仔細(xì)止血，減少結(jié)膜瓣下出血。虹膜根部切除基底盡量寬大，以免組織嵌頓。再次，術(shù)后給予腎上腺皮質(zhì)激素及睫狀肌麻痹劑抗炎，及時(shí)采取按摩等手段 以免貽誤濾過(guò)泡形成的最佳時(shí)機(jī)。

以上患者術(shù)中均未使用抗代謝藥物，對(duì)于術(shù)前高眼壓反復(fù)多次發(fā)作、炎癥反應(yīng)較重或術(shù)中出血較多的患者可考慮聯(lián)合使用抗代謝藥物，也不失為一種減少瘢痕形成的方法，但也應(yīng)注意使用抗代謝藥物帶來(lái)的其他并發(fā)癥。

以上患者均采用傳統(tǒng)小梁切除書(shū)，縫線均不可拆除，為了減少因結(jié)膜瓣縫合過(guò)緊導(dǎo)致的濾過(guò)泡形成不良，可考慮采用可調(diào)節(jié)縫線縫合鞏膜瓣，這樣就在術(shù)后多了一種調(diào)節(jié)濾過(guò)的方法，為功能濾過(guò)泡的形成提供了更多的可能性。

［1］ 張舒心，唐炘，劉磊。青光眼治療學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：276

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1009－6019（2015）07－0124－01