自發(fā)性腦干出血42例臨床治療及預(yù)后分析

李建廣 楊濤 肖益群

（鄭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南 鄭州 450006）

自發(fā)性腦干出血42例臨床治療及預(yù)后分析

李建廣 楊濤 肖益群

（鄭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南 鄭州 450006）

目的：探討自發(fā)性腦干出血的臨床特點(diǎn)、治療以及預(yù)后。方法：回顧42例腦干出血患者的臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：痊愈4例，好轉(zhuǎn)10例，植物生存3例，死亡25例。結(jié)論：腦干出血臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療困難，病死率高，預(yù)后差。

腦干出血；治療；預(yù)后。

腦干出血起病急，變化快，進(jìn)展迅速，是腦出血患者中病死率、致殘率最高，預(yù)后最差的一類疾病?；仡櫸以荷窠?jīng)外科自2008.9～2014.6期間收治的42例自發(fā)性腦干出血患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料本組42例患者中男性32例，女性10例；年齡在33～65歲之間，平均46.2歲。既往有高血壓病史者38例，發(fā)病前有運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)者35例。

1.2 癥狀與體征以"突發(fā)意識(shí)障礙"為代訴入院者35例，以"突發(fā)頭痛、頭暈"為訴入院者7例。發(fā)病到入院時(shí)間最短20分鐘，最長(zhǎng)2天。GCS評(píng)分3～5分者10例，6～8分者16例，9～14分者9例，15分者7例。血壓＞180／120mmHg者23例，中樞性高熱12例，呼吸不規(guī)則或呼吸微弱12例；瞳孔改變35例。

1.3 發(fā)病部位及出血量均經(jīng)CT或MR證實(shí)為腦干出血，且排除外傷性腦干出血：腦橋22例，中腦8例，延髓4例，中腦及腦橋5例，腦橋及延髓2例，全腦干1例。出血量＜5ml者14例，5～10ml者20例，＞10ml者8例。

1.4 治療 所有患者均收入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行?？票O(jiān)護(hù)，脫水降顱壓為本組病例主要治療措施。應(yīng)用甘露醇和呋塞米等，減輕腦水腫，并應(yīng)用止血、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、防治血管痙攣、保護(hù)胃黏膜、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療；另外，根據(jù)患者合并癥的不同給予積極對(duì)癥處理，如出現(xiàn)惡性高血壓，應(yīng)用硝普鈉或?yàn)趵貭柕韧ㄟ^(guò)靜脈通路控制性降壓使血壓維持在140－150／80－90mmHg之間；發(fā)生肺部感染根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及培養(yǎng)結(jié)果給予加用抗生素；昏迷者均在入院48小時(shí)內(nèi)給予氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢，呼吸障礙者加用呼吸機(jī)輔助呼吸；針對(duì)中樞性高熱給予冰毯亞低溫等物理降溫。

1.5 結(jié)果隨訪6個(gè)月，4例痊愈，10例好轉(zhuǎn)，植物生存3例，25例死亡。

2.討論

2.1 流行病學(xué)及病因自發(fā)性腦干出血約占自發(fā)性腦出血的10%左右［］，多見(jiàn)于中老年男性，其中出血部位在腦橋者占60%以上。自發(fā)性腦干出血最常見(jiàn)的病因是高血壓動(dòng)脈硬化，其次為腦血管畸形，腦動(dòng)脈瘤等［2］，活動(dòng)或情緒激動(dòng)是發(fā)病的主要誘因。

2.2 臨床表現(xiàn) 腦干內(nèi)存在大量的神經(jīng)核團(tuán)、上下行纖維束及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在維持人的意識(shí)狀態(tài)，調(diào)控運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及內(nèi)臟活動(dòng)等方面均起著重要的作用。因此，腦干出血表現(xiàn)出的臨床癥狀復(fù)雜多樣，如頭痛頭暈、意識(shí)障礙、呼吸困難、四肢癱瘓或交叉癱、中樞性高熱以及瞳孔改變等。大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，意識(shí)改變是最早出現(xiàn)而突出的臨床表現(xiàn)，本組42例中35例出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，占83.3%，另外，中樞性高熱12例（28.6%）、呼吸節(jié)律紊亂或呼吸停止12例（28.6%）也較常見(jiàn)。腦干出血出現(xiàn)的多種眼征，包括雙瞳孔縮小、散大或不等大以及雙眼凝視等。本組病例中，以雙瞳針尖樣瞳孔最常見(jiàn)（16例）其次是雙瞳孔不等大（11例），雙側(cè)瞳孔散大（8例）等

2.3 治療 腦干出血患者由于大多急診發(fā)病，進(jìn)展快，轉(zhuǎn)運(yùn)困難，醫(yī)院選擇性不強(qiáng)，各級(jí)醫(yī)院均可見(jiàn)到，目前臨床上腦干出血以降低顱內(nèi)壓、控制惡性高血壓、加強(qiáng)護(hù)理、防治并發(fā)癥、對(duì)癥及支持治療等保守治療為主［］，結(jié)合我科收治的病例，注重重癥監(jiān)護(hù)，保守治療結(jié)合應(yīng)用側(cè)腦室鉆孔引流與氣管切開(kāi)等神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)及操作相結(jié)合的個(gè)體化治療，可提高腦干出血患者的療效。我們的治療經(jīng)驗(yàn)是：①脫水要加強(qiáng)，以減輕腦水腫對(duì)腦干的繼發(fā)損傷，可以甘露醇、甘油果糖聯(lián)合呋塞米以及白蛋白應(yīng)用，注意各種脫水藥物定時(shí)交替應(yīng)用，可有效避免"反跳"現(xiàn)象的發(fā)生；②昏迷或呼吸功能差的患者及早行氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道通暢，保證機(jī)體供氧，且對(duì)防止肺部感染有明顯效果，而肺部感染是導(dǎo)致腦干出血患者死亡的直接原因，本組肺部感染有9例患者，死亡5例，早期行氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢、加強(qiáng)氣道管理，可減少肺部感染的發(fā)生。③中樞性惡性高熱，及早給予冰毯、冰帽、亞低溫等物理降溫為主，必要時(shí)輔以溫水或酒精擦浴、冰敷、冰鹽水灌腸等措施，若患者出現(xiàn)寒顫使用冬眠合劑，可有效降低腦耗氧量和腦代謝率，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而減輕神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損害，有助于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)；④積極處理并發(fā)癥，常規(guī)應(yīng)用奧美拉唑或蘭索拉唑等防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，以及維持水電解質(zhì)酸堿平衡；⑤并發(fā)急性腦積水或出血破入腦室者行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，本組形成急性腦積水者5例及腦出血破入腦室者8例均給予側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)。

2.4 預(yù)后 國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，腦干出血的預(yù)后與患者年齡、出血量、出血部位及早期是否出現(xiàn)昏迷、中樞性高熱、呼吸機(jī)能障礙等癥狀以及相關(guān)積極處理等因素密切相關(guān)［4］。根據(jù)本組病例的結(jié)果，GCS評(píng)分在8分以下者死亡21例，評(píng)分15分的7例患者無(wú)死亡病例，4例痊愈及10例好轉(zhuǎn)的患者入院時(shí)GCS評(píng)分明顯要高于死亡及植物生存組；出血量在10ml以上的8例患者全部死亡，腦干出血量大、早期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者病死率、致殘率較高。

本組病例死亡25例，死亡率59.5%，雖低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的84.6%，但治療效果仍不理想，腦干出血的治療仍是神經(jīng)科的難題，需要我們不斷的探索和努力。

［1］ 聶郁林，劉澤，余少雄等 .自發(fā)性腦干出血的臨床特點(diǎn)及預(yù)后［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（3）：62－63.

［2］ 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)［M］北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：531

［3］ 馬洪穎，劉春芹，趙麗麗NICU腦干出血患者醫(yī)院感染分析［J］中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2014，24（11）：2727－2731

［4］ 潘新發(fā)，趙希坤，詹仁雅等 .原發(fā)性腦干出血患者預(yù)后的影響因素分析［J］中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志2014，19（6）：325－327

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1009－6019（2015）07－0119－01