腦卒中后癲癇發(fā)作的臨床特點、治療及預后分析

朱榮志，周英，趙勇，殷昊

·診治分析·

腦卒中后癲癇發(fā)作的臨床特點、治療及預后分析

朱榮志，周英，趙勇，殷昊

目的分析腦卒中后癲癇發(fā)作的臨床特點、治療及預后，為臨床提供參考。方法選取2009年1月—2013年6月銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者1 205例，回顧性分析其臨床資料，比較不同腦卒中類型、出血/梗死部位患者癲癇發(fā)作發(fā)生率，記錄癲癇發(fā)作類型、癲癇發(fā)作時間、治療及預后情況。結(jié)果門診或電話隨訪1年以上，共41例(3.4%)患者出現(xiàn)腦卒中后癲癇發(fā)作。腦出血患者癲癇發(fā)作發(fā)生率為5.1%(18/354)，高于腦梗死患者的2.7%(23/851)(χ2=4.316，P=0.038)。腦葉出血患者癲癇發(fā)作發(fā)生率為30.4%(7/23)，高于基底核區(qū)外側(cè)出血患者的6.7%(9/135)(χ2=8.678，P=0.003)，基底核區(qū)外側(cè)出血患者癲癇發(fā)作發(fā)生率高于基底核區(qū)內(nèi)側(cè)出血患者的1.3%(2/156)(χ2=5.333，P=0.021);大腦皮質(zhì)梗死患者癲癇發(fā)作發(fā)生率為13.2%(15/114)，高于內(nèi)囊/基底核區(qū)梗死患者的2.2%(8/368)(χ2=23.109，P=0.000)。41例腦卒中后癲癇發(fā)作患者中，單純部分發(fā)作3例(占7.3%)，復雜部分發(fā)作11例(占26.8%)，部分發(fā)作擴展為癲癇全面發(fā)作23例(占56.1%)，全面發(fā)作4例(占9.8%);早發(fā)型癲癇19例(占46.3%)，遲發(fā)型癲癇22例(占53.7%)。早發(fā)型癲癇患者病死率為21.1%，遲發(fā)型癲癇患者為4.6%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.594，P=0.107)。結(jié)論腦卒中后癲癇發(fā)作發(fā)生率較高，且與腦卒中類型及出血/梗死部位密切相關(guān)，發(fā)作類型以部分發(fā)作擴展為全面性發(fā)作為主，腦卒中后第2周和6～12個月為癲癇發(fā)作的兩個高峰;臨床上應根據(jù)癲癇發(fā)作類型及腦電圖情況進行對癥治療，是相對容易控制的，預后較好。

卒中;癲癇;疾病特征

朱榮志，周英，趙勇，等.腦卒中后癲癇發(fā)作的臨床特點、治療及預后分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，23(3):100－102.［www.syxnf.net］

Zhu RZ，Zhou Y，Zhao Y，et al.Analysis on clinical features，treatment and prognosis of epileptic seizures after stroke［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):100－102.

隨著我國人口老齡化進程加快，腦卒中發(fā)病率逐年增高，腦卒中后癲癇發(fā)作發(fā)生率隨之增高，近年來備受關(guān)注。提高對腦卒中后癲癇發(fā)作的認識、規(guī)范腦卒中后癲癇發(fā)作的診治對改善腦卒中后癲癇發(fā)作患者生存質(zhì)量意義重大。本研究通過對近年來銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1 205例腦卒中患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在總結(jié)腦卒中后癲癇發(fā)作的臨床特點、治療及預后，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月—2013年6月銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者1 205例，其中腦梗死851例，腦出血354例。門診或電話隨訪1年以上，共41例(3.4%)患者出現(xiàn)腦卒中后癲癇發(fā)作，其中男28例，女13例;年齡49～87歲，平均(68.7±7.5)歲;腦梗死23例(占56.1%)，腦出血18例(占43.9%);有微創(chuàng)鉆顱手術(shù)史者3例。

1.2 診斷標準腦卒中的診斷參照1995年全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，并經(jīng)顱腦CT/MRI檢查證實;癲癇發(fā)作類型判斷標準參照1981年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)分類法，需排除既往有癲癇發(fā)作史患者及其他原因引起的癲癇;將發(fā)作于腦卒中后2周內(nèi)的癲癇稱為早發(fā)型癲癇，發(fā)作于腦卒中后2周的癲癇稱為遲發(fā)型癲癇［1］。

1.3 方法回顧性分析1 205例腦卒中患者的臨床資料，比較不同腦卒中類型、出血/梗死部位患者癲癇發(fā)作發(fā)生率，記錄癲癇發(fā)作類型、癲癇發(fā)作時間、治療及預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以(x±s)表示;計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同腦卒中類型患者癲癇發(fā)作發(fā)生率比較腦出血患者癲癇發(fā)作發(fā)生率為5.1%(18/354)，腦梗死患者為2.7% (23/851)，腦出血患者癲癇發(fā)作發(fā)生率高于腦梗死患者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.316，P=0.038)。

2.2 不同出血/梗死部位患者癲癇發(fā)作發(fā)生率比較不同出血部位患者癲癇發(fā)作發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中腦葉出血患者癲癇發(fā)作發(fā)生率高于基底核區(qū)外側(cè)出血患者(χ2=8.678，P=0.003)，基底核區(qū)外側(cè)出血患者癲癇發(fā)作發(fā)生率高于基底核區(qū)內(nèi)側(cè)出血患者(χ2=5.333，P =0.021)。不同梗死部位患者癲癇發(fā)作發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中大腦皮質(zhì)梗死患者癲癇發(fā)作發(fā)生率高于內(nèi)囊/基底核區(qū)梗死患者(χ2=23.109，P=0.000，見表1)。

2.3 癲癇發(fā)作類型41例腦卒中后癲癇發(fā)作患者中，單純部分發(fā)作3例(占7.3%)，復雜部分發(fā)作11例(占26.8%)，部分發(fā)作擴展為全面發(fā)作23例(占56.1%)，全面發(fā)作4例(占9.8%)，見表2;表現(xiàn)為繼發(fā)性全面強直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)者5例，原發(fā)性全面強直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)者1例。

表1 不同出血/梗死部位腦卒中患者癲癇發(fā)作發(fā)生率比較Table 1 Comparison of incidence of epileptic attack in stroke patients with different hemorrhage locations or infarct locations

表2 41例腦卒中后癲癇發(fā)作患者癲癇發(fā)作類型(例)Table 2 Epileptic attack types of the 41 patients with epileptic attack after stroke

2.4 癲癇發(fā)作時間41例腦卒中后癲癇發(fā)作患者中，早發(fā)型癲癇19例(占46.3%)，遲發(fā)型癲癇22例(占53.7%)。早發(fā)型癲癇患者中，以癲癇為首發(fā)癥狀者2例，發(fā)生于腦卒中后第1周者7例，發(fā)生于腦卒中后第2周者10例;遲發(fā)型癲癇患者中，發(fā)生于腦卒中后6～12個月者17例，發(fā)生于腦卒中后12個月以上者4例。

2.5 治療及預后19例早發(fā)型癲癇患者中，3例在腦卒中急性期發(fā)作1次，給予靜脈滴注藥物治療以控制癥狀，未給予口服抗癲癇藥物，其中2例未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，1例6個月后再發(fā)癲癇發(fā)作而給予長期口服抗癲癇藥物治療;16例發(fā)作≥2次患者根據(jù)發(fā)作類型給予口服抗癲癇藥物治療，其中6例治療3～6個月未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，復查腦電圖無癇性放電，逐漸停藥后無復發(fā)。22例遲發(fā)型癲癇患者均給予口服抗癲癇藥物治療，其中3例患者因自行停藥或漏服而出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)并再次入院治療，21例患者給予單藥治療且控制效果良好，1例反復發(fā)作患者采用卡馬西平聯(lián)合丙戊酸鈉治療。

2.6 病死情況19例早發(fā)型癲癇中2周內(nèi)死亡4例，病死率為21.1%，其中3例死于腦疝形成，1例死于多臟器功能不全;22遲發(fā)型癲癇患者中1年內(nèi)死亡1例，病死率為4.6%，早發(fā)型癲癇患者病死率與遲發(fā)型癲癇患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.594，P=0.107)。

3 討論

腦卒中后癲癇發(fā)作是指腦卒中所致癲癇發(fā)作，診斷較易，通常根據(jù)患者臨床表現(xiàn)并結(jié)合腦電圖即可做出診斷，但須排除其他原因?qū)е碌陌d癇發(fā)作，如低糖血癥，高糖血癥、嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂等，癲癇發(fā)作嚴重患者還需與去皮質(zhì)強直、去腦強直相鑒別，而癲癇發(fā)作時間短暫患者需與心源性抽搐相鑒別。因此，臨床接診癇性發(fā)作患者后需第一時間查血糖、心電圖及血生化指標，以避免誤診而延誤救治。

目前，國內(nèi)外報道的腦卒中后癲癇發(fā)生率不盡相同，國內(nèi)報道為5%～15%［2］，而Kotila等［3］報道為17%，Kilpatrick等［4］報道為4.4%，本組患者腦卒中后癲癇發(fā)作發(fā)生率為3.4%，分析其原因主要與研究對象、腦卒中類型及觀察時間不同有關(guān)。So等［5］研究顯示，急性腦血管疾病患者1年內(nèi)癲癇發(fā)病率為3%，10年后上升為8%。在各類腦血管疾病患者中，以蛛網(wǎng)膜下腔出血后癲癇發(fā)作率為最高，其次為腦梗死、腦出血，但因近幾年本院均將蛛網(wǎng)膜下腔出血患者轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院進行治療，因此本研究未納入蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。

本研究結(jié)果顯示，腦出血患者癲癇發(fā)作發(fā)生率高于腦梗死患者，且腦葉出血患者癲癇發(fā)作發(fā)生率高于基底核區(qū)外側(cè)出血患者，基底核區(qū)外側(cè)出血患者癲癇發(fā)作發(fā)生率高于基底核區(qū)內(nèi)側(cè)出血患者，大腦皮質(zhì)梗死患者癲癇發(fā)作發(fā)生率高于內(nèi)囊/基底核區(qū)梗死患者，進一步證實腦卒中后癲癇發(fā)作與出血/梗死部位有關(guān)。曾有腦干、小腦病變后癲癇發(fā)作的報道［6］，但本組腦干、小腦病變患者無一例出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

So等［5］研究顯示，腦卒中后無明顯局灶性發(fā)作的全身強直陣攣發(fā)作發(fā)生率為5.8%，本組患者癲癇發(fā)作類型以部分發(fā)作擴展為全面發(fā)作為多見(占56.1%)，其次為復雜部分發(fā)作、全面發(fā)作、單純部分發(fā)作。全面發(fā)作是指臨床癥狀及腦電圖改變自一開始即為雙側(cè)對稱癲癇發(fā)作，全面發(fā)作檢出率較低的原因可能與臨床醫(yī)生很難觀察到患者一開始發(fā)作時的表現(xiàn)有關(guān)，提示臨床醫(yī)生接診此類患者時應仔細詢問病史，甚至需要在病房守候觀察，以確定癲癇發(fā)作類型及選擇抗癲癇藥物。

研究表明，腦卒中后癲癇發(fā)作時間呈雙峰狀，第1峰出現(xiàn)在腦卒中后2周內(nèi)，第2峰出現(xiàn)在腦卒中后6～12個月。本組41例腦卒中后癲癇發(fā)作患者中，早發(fā)型癲癇占46.3%，遲發(fā)型癲癇占53.7%，與Sung等［6］報道一致。腦卒中后早發(fā)型癲癇和遲發(fā)型癲癇的發(fā)病機制不同［7－8］:腦出血患者早發(fā)型癲癇的發(fā)病機制為腦出血直接破壞或刺激腦組織、血管痙攣及腦水腫而導致腦組織結(jié)構(gòu)和功能損害，繼而引起癇性放電;腦梗死患者早發(fā)型癲癇的發(fā)病機制為腦組織缺血缺氧導致Na+－K+－ATP泵功能衰竭、鈉離子不能泵出細胞外，造成神經(jīng)元膜穩(wěn)定性改變及過度去極化，繼而引起癇性放電。遲發(fā)型癲癇的發(fā)病機制包括瘢痕形成、GABA介導的抑制通路連續(xù)丟失及谷氨酸受體亞單位性質(zhì)變化或積聚、含鐵血黃素形成等。

Bladin等［9］對1 897例腦卒中患者進行研究發(fā)現(xiàn)，僅8.9%患者出現(xiàn)癇性發(fā)作，其中2.5%患者反復發(fā)作而最終發(fā)展為癲癇。本組19例早發(fā)型癲癇患者中，3例在腦卒中急性期發(fā)作1次，給予靜脈滴注藥物治療以控制癥狀，未給予口服抗癲癇藥物，其中2例未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，1例6個月后再發(fā)癲癇發(fā)作而給予長期口服抗癲癇藥物治療;16例發(fā)作≥2次患者根據(jù)發(fā)作類型給予口服抗癲癇藥物治療，其中6例治療3～6個月未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，復查腦電圖無癇性放電，逐漸停藥后無復發(fā)。因此，對于早發(fā)型癲癇發(fā)作患者應針對病因進行治療，腦卒中急性期發(fā)作患者能及時靜脈注射地西泮終止發(fā)作者一般不給予口服抗癲癇藥物，發(fā)作2次及以上患者可給予口服抗癲癇藥物治療，并根據(jù)癲癇控制情況及腦電圖改善情況逐漸停藥。

本研究結(jié)果顯示，19例早發(fā)型癲癇中2周內(nèi)死亡4例，病死率為21.1%，其中3例死于腦疝形成、1例死于多臟器功能不全，分析腦疝形成原因主要與腦梗死面積較大/腦出血量較大、癲癇發(fā)作加重腦水腫而導致顱內(nèi)壓增高有關(guān)，提示早發(fā)型癲癇發(fā)作患者病情較嚴重、預后較差。遲發(fā)型癲癇患者由于致癇病灶形成后不能消除而需要進行長期規(guī)范化抗癲癇治療，臨床醫(yī)生需根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇抗癲癇藥物:部分發(fā)作首選卡馬西平，全面發(fā)作首選丙戊酸鈉，但過敏體質(zhì)者慎用卡馬西平，肝功能損傷患者慎用丙戊酸鈉。老年患者抗癲癇藥物不良反應發(fā)生率較高，且常存在合并用藥現(xiàn)象，易影響抗癲癇藥物血藥濃度穩(wěn)定性，因此應定期監(jiān)測其抗癲癇藥物血藥濃度及肝腎功能、血常規(guī)。研究表明，新型抗癲癇藥物治療老年癲癇發(fā)作的療效優(yōu)于傳統(tǒng)抗癲癇藥物［10］，經(jīng)濟條件許可的老年患者可選擇新型抗癲癇藥物，如托吡酯、奧卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴噴丁等。Kotila等［3］報道稱，尼莫地平等鈣離子拮抗劑可在保持或提高抗癲癇效果的條件下減少癲癇發(fā)作患者抗癲癇藥物使用劑量，總體癲癇發(fā)作發(fā)生率下降率為89.6%。本組患者中僅1例需要聯(lián)合使用2種抗癲癇藥物，其余患者均采用單藥治療，提示腦卒中后癲癇發(fā)作是相對容易控制的。需要注意的是，老年癲癇發(fā)作患者服藥依從性較差，容易出現(xiàn)漏服、停服藥物現(xiàn)象，應加強對老年癲癇發(fā)作患者及其家屬的宣教;雖然皮質(zhì)病變腦卒中患者癲癇發(fā)作發(fā)生率較高，但目前仍不主張預防性使用抗癲癇藥物。

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Analysis on Clinical Features，Treatment and Prognosis of Epileptic Seizures after Stroke

ZHU Rong－zhi，ZHOU Ying，ZHAO Yong，et al.
Department of Neurology，Tongling Municipal Hosptial，Tongling 244000，China

Objective To analysis the clinical features，treatment and prognosis of epileptic seizures after stroke. M ethods From January 2009 to June 2013，a total of 1 205 patients with epileptic seizures after stroke were selected in the Department of Neurology，Tongling Municipal Hosptial，and their clinical data was retrospectively analyzed.The incidence of epileptic seizures was compared in patients with different stroke types，with different hemorrhage or infarction positions，and epileptic seizures types，epileptic seizures time，treatment and prognosis were recorded.Results During the one－year outpatient and telephone follow－up，41 patients(3.4%)occurred epileptic seizures.The incidence of epileptic seizures of patients with cerebral hemorrhage was 5.1%(18/354)，was higher than that of patients with cerebral infarction of 2.7%(23/ 851)(χ2=4.316，P=0.038).The incidence of epileptic seizures of patients with lobar hemorrhage was 30.4%(7/23)，was higher than that of patients with lateral basal nuclei hemorrhage of 6.7%(9/135)(χ2=8.678，P=0.003)，and the incidence of epileptic seizures of patients with lateral basal nuclei hemorrhage was higher than that of patients with inside basal nuclei hemorrhage of 1.3%(2/156)(χ2=5.333，P=0.021);the incidence of epileptic seizures of patients with cerebral cortex infarction was 13.2%(15/114)，was higher than that of patients with medullary triangle or basal nucleus infarction of 2.2%(8/368)(χ2=23.109，P=0.000).Of the 41 patients with epileptic seizures，3 cases was simple partial seizures (7.3%)，11 cases was complex partial seizures(26.8%)，23 cases was partial seizures expanded comprehensive epilepsy seizures(56.1%)，4 cases was comprehensive epilepsy seizures(9.8%);19 cases was early－onset seizures(46.3%)，22 cases was late－onset seizures(53.7%).The fatality rate of patients with early－onset seizures was 21.1%，that of patients with late－onset seizures was 4.6%，the difference was not significantly different(χ2=2.594，P=0.107).Conclusion The

Stroke;Epilepsy;Disease attributes

R 743 R 742.1

B

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.034

2014－09－16;

2015－03－02)

(本文編輯:毛亞敏)

244000安徽省銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

incidence of epileptic seizures after stroke is relatively high，and is correlated with stroke types and hemorrhage or infarction positions;partial seizures expanded comprehensive epilepsy seizures is the main type，and within two weeks after stroke，6 to 12 months after stoke are two peak time;clinicians should choose symptomatic treatment based on the epileptic seizures types and electroencephalogram，and it is relatively be controlled，the prognosis is better.